门诊慢性病申请表

晋中市职工基本医疗保险门诊慢性病申请表
鉴定须知：
1、鉴定病种：脑血管意外后遗症、慢性白血病、各种恶性肿瘤、器官移植术后的抗排斥药物治疗、尿毒症肾透析、心肌梗塞、高血压Ш期合并有心脑肾损害、糖尿病并发症、类风湿关节炎、中（重）度病毒性肝炎、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性肾功能不全、慢性肺源性心脏病、活动性结核、血友病、重度精神分裂症、强直性脊柱炎、帕金森病、风心病、甲状腺功能亢进症、甲状腺机能减退症、干燥综合征。

2、首次鉴定需提供公立二甲及以上医院相关病史资料，经晋中市第一人民医院、晋中市中医院、榆次区人民医院、榆次区中医院、晋中市精神病院、晋中市传染病医院，异地安置人员由选地医院签署意见。

3、每年2月、5月、8月、11月15日到30日向医保中心报送资料，次月上旬进行鉴定。

4、鉴定所提交的医学资料不予以退还，原件自行保管。

说明：1、此表一式二份，由旧城 3、申请人须提供慢性病病 5、同时患有两种慢性病， 6、此表不得涂改，若有涂支付相应费用。

发生重大错误将依法承担相应责任，并可能纳入诚信系统，给今后 出行、生活等方面造成个人重大损失。

¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ 2、高血压、糖尿病患者可在定点的卫生院进行申请门诊慢性病。

4、慢性病患者申请慢病需如实申请，如有弄虚作假追究相应法律责任，医保部门不予细 则 说 明(一)明确保障对象。

在黄骅市内参加居民医保并需要采取药物治疗的“两病”患者(不含已通过居民医保“两病”门诊慢性病、特殊病评审人员)。

已通过居民医保“两病”门诊慢性病、特殊病评审人员按照巳有制度安排享受待遇。

(二)明确诊断标准。

1、 高血压的诊断。

依据《国家基层高血压防治管理指南》,首诊发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHl,4周内复查2次,非同日3次测量均达到上述诊断界值,即可确诊。

非同日3次测量要求每次重复测量血压3次,每次间隔1-2分钟,取后2次中收缩压较低的测量结果。

若首诊收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mHg,无明显症状者,排除其他可能的诱因,并安静休息后复测仍达此标准,即可确诊。

既往有高血压史,目前仍在使用降压药物,血压虽低于140/90mmHg,仍应诊断为高血压。

2、 糖尿病的诊断。

绵阳市基本医疗保险门诊慢性病申报表
1、本表一式二份，审核后一份由医保经办机构留存，一份由参保人留存。

2、病情证明及及相关检查等资料应以二甲及以上医院有效，城乡居民患者每年4—6月自行向参保机构申报。

3、原发性甲状腺功能亢进症、减退症，结核病、肾病综合征每2年须重新申报认定，其余病种申报后长期有效。

4、患者个人账户基金为零时，进入慢性病统筹账户按70%报销，每年一种慢性病最高补偿：职工700元，城乡居民500元，两种慢性病：职工1000元，城乡居民800元。

5、慢性病病种：1、原发性甲状腺功能亢进症,2、结核病,3、1型和2型糖尿病，4,脑血管意外后遗症,5、高血压Ⅱ期以上(合并有心、脑、肾损害),
6、冠状动脉粥样硬化性心脏病,
7、慢性肺源性心脏病,
8、帕金森病,
9、银屑病,10、系统性红斑狼疮,11、原发性甲状腺功能减退症,12、重性精神病,13、慢性白血病（非放化疗）,14、各种恶性肿瘤（非放化疗）,15、慢性肾功能衰竭（非透析治疗）,16、心脏换瓣术后,17、心脏安置永久性起博器术后,18、风湿性心脏瓣膜病，19、肝硬化失代偿期（酒精性肝硬化不纳入）。

2018年城乡居民新增加：20、类风湿关节炎，21、肾病综合症，22、癫痫， 23、强直性脊柱炎，24、系统性硬化病（硬皮病），25、自身免疫性肝炎，26、肝豆状核变性，27、阿兹海默病。

苏州市门诊慢特病病种待遇申请表
说明：1、本表一式二份，参保人员、医保经办机构各一份。

（医院端直接登记上传的,由医院存档备查）
2、本表由指定诊断认定医院专科副主任及以上医师填写，参保人员或家属持患者本人社会保障卡、门诊病历、疾病诊断依据材料（出院记录或病理检查报告等），至医院医保主管部门审核签章，并由医保主管部门通过信息系统登记上传，医保经办机构审核。

3、参保人员办妥门诊特定项目登记确认手续后，持本人社会保障卡在定点医疗机构直接结付，享受相应门诊特定项目医疗待遇。

4、慢性肾功能衰竭透析患者办妥上述手续后，因特殊原因需变更透析类型或医院的，应办理约定医院变更手续。

苏州市门慢特病种名称及编码。