门诊慢性病申请表
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晋中市职工基本医疗保险门诊慢性病申请表
鉴定须知:
1、鉴定病种:脑血管意外后遗症、慢性白血病、各种恶性肿瘤、器官移植术后的抗排斥药物治疗、尿毒症肾透析、心肌梗塞、高血压Ш期合并有心脑肾损害、糖尿病并发症、类风湿关节炎、中(重)度病毒性肝炎、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性肾功能不全、慢性肺源性心脏病、活动性结核、血友病、重度精神分裂症、强直性脊柱炎、帕金森病、风心病、甲状腺功能亢进症、甲状腺机能减退症、干燥综合征。
2、首次鉴定需提供公立二甲及以上医院相关病史资料,经晋中市第一人民医院、晋中市中医院、榆次区人民医院、榆次区中医院、晋中市精神病院、晋中市传染病医院,异地安置人员由选地医院签署意见。
3、每年2月、5月、8月、11月15日到30日向医保中心报送资料,次月上旬进行鉴定。
4、鉴定所提交的医学资料不予以退还,原件自行保管。
说明:1、此表一式二份,由旧城 3、申请人须提供慢性病病 5、同时患有两种慢性病, 6、此表不得涂改,若有涂支付相应费用。
发生重大错误将依法承担相应责任,并可能纳入诚信系统,给今后 出行、生活等方面造成个人重大损失。
¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ 2、高血压、糖尿病患者可在定点的卫生院进行申请门诊慢性病。
4、慢性病患者申请慢病需如实申请,如有弄虚作假追究相应法律责任,医保部门不予细 则 说 明(一)明确保障对象。
在黄骅市内参加居民医保并需要采取药物治疗的“两病”患者(不含已通过居民医保“两病”门诊慢性病、特殊病评审人员)。
已通过居民医保“两病”门诊慢性病、特殊病评审人员按照巳有制度安排享受待遇。
(二)明确诊断标准。
1、 高血压的诊断。
依据《国家基层高血压防治管理指南》,首诊发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHl,4周内复查2次,非同日3次测量均达到上述诊断界值,即可确诊。
非同日3次测量要求每次重复测量血压3次,每次间隔1-2分钟,取后2次中收缩压较低的测量结果。
若首诊收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mHg,无明显症状者,排除其他可能的诱因,并安静休息后复测仍达此标准,即可确诊。
既往有高血压史,目前仍在使用降压药物,血压虽低于140/90mmHg,仍应诊断为高血压。
2、 糖尿病的诊断。
绵阳市基本医疗保险门诊慢性病申报表
1、本表一式二份,审核后一份由医保经办机构留存,一份由参保人留存。
2、病情证明及及相关检查等资料应以二甲及以上医院有效,城乡居民患者每年4—6月自行向参保机构申报。
3、原发性甲状腺功能亢进症、减退症,结核病、肾病综合征每2年须重新申报认定,其余病种申报后长期有效。
4、患者个人账户基金为零时,进入慢性病统筹账户按70%报销,每年一种慢性病最高补偿:职工700元,城乡居民500元,两种慢性病:职工1000元,城乡居民800元。
5、慢性病病种:1、原发性甲状腺功能亢进症,2、结核病,3、1型和2型糖尿病,4,脑血管意外后遗症,5、高血压Ⅱ期以上(合并有心、脑、肾损害),
6、冠状动脉粥样硬化性心脏病,
7、慢性肺源性心脏病,
8、帕金森病,
9、银屑病,10、系统性红斑狼疮,11、原发性甲状腺功能减退症,12、重性精神病,13、慢性白血病(非放化疗),14、各种恶性肿瘤(非放化疗),15、慢性肾功能衰竭(非透析治疗),16、心脏换瓣术后,17、心脏安置永久性起博器术后,18、风湿性心脏瓣膜病,19、肝硬化失代偿期(酒精性肝硬化不纳入)。
2018年城乡居民新增加:20、类风湿关节炎,21、肾病综合症,22、癫痫, 23、强直性脊柱炎,24、系统性硬化病(硬皮病),25、自身免疫性肝炎,26、肝豆状核变性,27、阿兹海默病。
苏州市门诊慢特病病种待遇申请表
说明:1、本表一式二份,参保人员、医保经办机构各一份。
(医院端直接登记上传的,由医院存档备查)
2、本表由指定诊断认定医院专科副主任及以上医师填写,参保人员或家属持患者本人社会保障卡、门诊病历、疾病诊断依据材料(出院记录或病理检查报告等),至医院医保主管部门审核签章,并由医保主管部门通过信息系统登记上传,医保经办机构审核。
3、参保人员办妥门诊特定项目登记确认手续后,持本人社会保障卡在定点医疗机构直接结付,享受相应门诊特定项目医疗待遇。
4、慢性肾功能衰竭透析患者办妥上述手续后,因特殊原因需变更透析类型或医院的,应办理约定医院变更手续。
苏州市门慢特病种名称及编码。