试论变应性角结膜炎的诊治
变应性角结膜炎是眼部常见的过敏性疾病。
全世界约20%的人患有不同程度的变应性角结膜炎，每个患者的症状和体征有所不同，其主要临床表现有眼痒、结膜充血和流泪等。
常年性变应性结膜炎和季节性变应性结膜炎的治疗主要是抑制肥大细胞及其脱颗粒，抑制组胺作用及肥大细胞释放其他的介质。
特应性角结膜炎和春季角结膜炎的治疗除使用抗组胺药、肥大细胞稳定剂外，对于症状较重的患者还需使用糖皮质激素及免疫抑制剂等。
标签：变应性角结膜炎；诊断；药物治疗
变应性角结膜炎是一类免疫性疾病，是结膜接触到抗原性物质而发生免疫增强，引起一系列组织与功能改变的变态反应性疾病。
常年性和季节性变应性结膜炎属于Ⅰ型超敏反应，而巨乳头性结膜炎属Ⅳ型超敏反应。
春季角结膜炎和特应性结膜炎则既有Ⅳ型超敏反应也有Ⅰ型超敏反应。
1 临床表现
变应性角结膜炎的典型临床症状主要是是眼痒，可伴有眼部烧灼感、眼红、流泪等。
接触变应原的时间决定了临床症状持续的时间，根据持续时间不同，临床可表现为常年性或是季节性的特点，因此某些患者可能在特定的季节出现加重或缓解。
在进行眼部检查时可发现结膜水肿、充血、角膜点状病变、乳头增生和眼睑水肿等。
2 诊断
诊断的明确包括详细地病史，尤其变应原的接触史。
此外需重点了解的还有患者的家族史，有无过敏性疾病病史。
典型的变应性角结膜炎根据病史、典型症状一般就能诊断。
对于不能确诊的病患，需进一步辅助检查明确。
包括结膜刮片、皮肤试验、结膜活检、泪液检测、和变应原刺激眼部试验。
3 药物治疗
3.1抗组胺药抗组胺药竞争性结合结膜、眼睑细胞上的组胺受体，阻断组胺的活化，从而拮抗组胺导致的扩血管、增加血管通透性和刺激感官神经的作用，缓解组胺引起的眼部过敏症状。
其代表药物有左卡巴斯汀、依美斯汀。
左卡巴斯汀是一种高选择性H1受体阻断剂，不但能抑制组胺的活化，还能抑制结膜上皮分泌IL-6、lL-8。
该药局部使用起效快，作用时间较长，无明显中枢神经不良反应。
依美斯汀为相对选择性H1受体阻滞剂，能强力抑制磷脂酰肌醇的水解，抑制嗜酸性粒细胞的趋化作用，还能抑制上皮细胞分泌lL-8、IL-6，从而防止炎症反应的进一步加重。
3.2肥大细胞稳定剂肥大细胞稳定剂通过抑制细胞膜钙离子内流，稳定肥大
细胞膜，从而抑制肥大细胞脱颗粒释放过敏介质以治疗变应性角结膜炎。
同时肥大细胞稳定剂还能抑制炎症反应细胞，如中性粒细胞、巨噬细胞、嗜酸性、单核细胞的活化。
相对抗组胺药，该类药物虽然起效缓慢，但在治疗严重变应性角结膜炎是可得到更好的临床效果。
该类药物包括色甘酸钠、吡嘧司特、奈多罗米等。
色甘酸钠作为第一代肥大细胞稳定剂，是使用最广、最早的此类药物之一，该药对所有类型的变应性角结膜炎均有效果。
色甘酸钠作通过抑制肥大细胞脱颗粒，从而抑制组胺释放来治疗眼部过敏症状，同时它还能抑制前列腺素、LT等的释放。
洛度沙胺第一代肥大细胞稳定剂中教新的药物，它能抑制变应性角结膜炎的早期反应。
吡嘧司特亦为第一代肥大细胞稳定剂，该药能抑制抗原诱导的肥大细胞释放炎症介质，可以有效地缓解变应性角结膜炎的临床症状。
奈多罗米是第二代肥大细胞膜稳定剂，此药可抑制肥大细胞以及多种炎症反应细胞的活化，同时还可以降低感觉神经的敏感度，其起效较色甘酸钠快而强。
3.3血管收缩剂血管收缩剂的主要成分为α受体阻断剂，主要用于缓解结膜的充血症状。
因其药理活性并不针对变应性角结膜炎发病机制，且作用时间短，停药后会引起结膜再充血，一般不推荐单一使用。
3.4双效作用药物此类药物具有拮抗组胺受体，稳定肥大细胞的双效作用。
此类药物可以治疗并预防季节性变应性结膜炎/常年性变应性结膜炎、春季角结膜炎、特应性角结膜炎、巨乳头性结膜炎，且在治疗严重类型变应性角结膜炎时效果更好。
双效作用药物的效果优于单用肥大细胞稳定剂或抗组胺药。
代表药物有奥洛他定、酮替芬、依匹斯汀、氮革斯汀等。
奥洛他定具有强效抗组胺和稳定肥大细胞膜双效作用，该药能选择性拮抗H1受体，同时能抑制人多核细胞和嗜酸性粒细胞释放脂类炎性介质。
酮替芬能稳定嗜碱性粒细胞、肥大细胞，抑制炎症介质和组胺的释放，因而可以抑制渗出及组织的水肿。
依匹斯汀可以抑制中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞释放炎症介质，它能迅速缓解季节性变应性结膜炎所致的眼部充血、球结膜水肿，以及眼睑水肿等症状。
氮革斯汀除了能阻断H，受体外，还能抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞的钙离子内流，从而抑制细胞的活化以及细胞内过敏介质的释放。
3.5非甾体抗炎药非甾体抗炎药是环氧化酶抑制剂，能够抑制前列腺素的产生，同时还可以抑制嗜酸性粒细胞的趋化，因而可以发挥止痛、抗炎的作用。
该药能够缓解过敏性结膜炎早期反应中的流泪、结膜充血、眼痒等症状，在治疗晚期严重患者时，也能达到一定的效果。
但因本类药长期应用对角膜上皮有毒性，可致浅表角膜炎，故持续使用不应超过2w。
3.6糖皮质激素该类药具有强大的抗过敏、抗炎以及免疫抑制的作用。
同时，它还可以抑制某些促进炎症介质产生的酶，从而进一步增强抗过敏、抗炎的作用。
该类药有强大的治疗作用外，同时也会导致很多的不良反应。
如果长期使用该类药物滴眼可能会增加真菌性和疱疹性角膜炎的发生，导致伤口愈合延迟，甚至发生角膜软化、穿孔等严重不良反应。
局部使用时还可以出现眼压增高和晶状体囊下混浊。
因此，应尽量避免对轻或中度的变应性角结膜炎患者使用糖皮质激素；但在治疗春季角结膜炎/特应性角结膜炎时，则必须使用糖皮质激素，应选择不良反应较小的药物。
3.7免疫抑制剂代表药物如环孢素，环孢素通过影响Th细胞分化，减少IL-2的生成发挥免疫抑制作用。
春季角结膜炎/特应性角结膜炎患者局部使用，1%～2%环袍素治疗能较好地改善症状、体征，且无明显的不良反应。
参考文献：
[1]葛坚.眼科学[M].北京：人民卫生出版杜，2005.
[2]王巨存，冯亦颖.过敏性结膜炎药物治疗研究进展[J].天津药学，2009（5）.。
