胆管细胞癌CT强化特点及其病理基础

胆管细胞型肝癌C T增强扫描征象的诊断价值及其病理基础探析李海文1肖红嶸1. 山东省东平县人民医院C T室，山东泰安271500;2. 山东省东平县人民医院超声科，山东泰安271500【摘要】目的：探讨分析胆管细胞型肝癌CT增强扫描征象的诊断价值及其病理基础。

方法：回顾性分析我院收治的经病理证实 的胆管细胞型肝癌32例患者的病历资料，患者均行CT动态增强扫描，包括动脉期、门脉期和延迟期，观察患者的CT检查结果。

结果：所有患者的病灶平扫时显示有不规则肿块，其中19例患者无法分清边界,4例患者可以分清边界。

3例患者具有多发病灶型。

7 例患者病灶内或者病灶周围可见扩张的胆管,肝尾叶病灶压迫胆管，使得肝内胆管明显扩张患者2例。

CT增强扫描:动脉期明显增 强14例，无增强8例；门静脉期15例可以看到网状增强,5例患者病灶边缘可见结节样增强;延迟扫描显示3例患者的病灶呈向心性 增强,4例患者病灶显示无明显变化。

结论:CT增强扫描对胆管细胞型肝癌具有重要诊断价值，配合病理基础检查可以确诊疾病，值 得临床推广应用。

【关键词】胆管细胞型肝癌;CT增强扫描;诊断;价值;病理基础胆管细胞型肝癌又称肝内胆管细胞性肝癌，是发生在肝 内胆管上皮细胞的一种原发性癌症，其在原发性癌症中的发 病率较低，由于其与肝癌临床症状基本一致,实验室检查也 无特异性，因此,影像学检查对于疾病诊断意义重大[1]。

在 本项研究中，随机选取我院收治的已确诊为胆管型细胞癌的 32例患者作为研究对象，对其C T表现进行分析，结合病理 基础探讨对胆管型细胞癌确诊的价值。

现报道如下。

1资料与方法1.1 一般资料随机选取2014年10月至2016年10月我院收治的已确 诊为胆管型细胞癌的32例患者作为研究对象，男19例，女 13例，平均年龄(60. 2±5. 8)岁，其中2例具有乙肝史。

患者 的临床症状有:上腹部不适19例,腹部触及包块8例，黄疸7 例,伴消瘦25例。

肝内胆管细胞癌的螺旋CT动态增强表现与肝内肿瘤的鉴别要点分析摘要：目的：观察肝内胆管细胞癌 CT动态增强扫描的影像学特点，探讨增强 CT 扫描对肝内胆管细胞癌的诊断价值及鉴别要点。

方法：回顾性分析我院2014年1月至2015年1月经手术病理证实的60例肝内胆管细胞癌的CT资料。

结果：60例患者中，60例均为单发病灶，肝叶萎缩25例，局部肝包膜回缩11例，伴肝内胆管扩张12例，肝内胆管结石5例，肝门区、腹主动脉旁淋巴结肿大3例，门静脉癌栓4例。

增强扫描可见动脉期肿瘤外周部分呈轻度、较薄、不完全的环状增强或不强化，静脉期进一步强化，延迟扫描病灶随着时间的延长呈向心性逐渐增强，呈“延迟强化”，病灶内部呈片状、网格状或线状强化。

结论：肝内胆管细胞癌的动态增强特征性表现为渐进性、向心性强化，病灶内部的片状、网格状或线状强化，能与大多数肝内其他肿瘤相鉴别。

关键词：肝内胆管细胞癌；螺旋 CT动态增强；肝内肿瘤鉴别肝内胆管细胞癌是原发性肝癌的一种组织学类型，其恶性程度高，临床表现及实验室检查缺乏特异性，治疗效果与预后欠佳，早期正确诊断在临床上非常重要，目前影像检查及相关肿瘤标志物的检测是临床上诊断该病的主要检测手段。

现将我院近年经CT检查且经手术组织病理学检查证实的60例肝内胆管细胞癌的CT表现进行分析，以提高对该病的认识及相关鉴别方法。

1 资料与方法1.1一般资料搜集2014年1月至2015年1月本院经手术、穿刺后病理证实的周围型肝内胆管细胞癌患者资料共60例，其中男36例，女24例，年龄34～ 66岁，平均53.7岁，病程20天～ 10年，平均11个月。

临床表现：右上腹胀痛45例，黄疸12例（伴皮肤瘙痒6例），乏力、食欲不振11例，畏寒发热5例，消瘦、体重下降10例，右侧腰痛2例，体检发现2例。

1.2方法本组60例均作全肝CT平扫加动态增强扫描，扫描参数：螺距1.5，120kV，260mAs，重建层厚10mm、层距10mm，扫描范围从膈顶到十二指肠水平部，增强扫描采用手推法，经肘前静脉团注非离子型造影剂优维显60ml，速率约为6ml/s行CT动态增强扫描：即动脉期（注射造影剂后15s开始扫描）、门静脉期（注射造影剂后60s开始扫描）、延迟期（注射造影剂5min～ 7min后扫描）。

影像学胆管细胞癌诊断标准影像学检查在胆管细胞癌（Cholangiocarcinoma，简称CCA）的诊断中起着关键作用。

以下是一些常用的影像学检查方法及其诊断标准。

1.超声检查（Ultrasonography）：超声检查是胆管癌的首选初筛方法。

超声检查可以显示肝内胆管扩张、狭窄或占位性病变。

当发现肝内胆管扩张、胆管壁增厚或占位性病变时，应考虑胆管癌的可能性。

2.计算机断层扫描（Computed Tomography，简称C T）：CT检查可以清晰地显示胆管系统的结构，有助于发现胆管癌的征象。

CT表现主要包括肝内胆管扩张、胆管壁增厚或占位性病变，肿瘤周围胆管扩张，肝叶萎缩、门静脉分支闭塞等。

当发现这些征象时，应考虑胆管癌的可能性。

3.磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，简称MRI）：MRI检查对软组织的分辨率较高，有助于显示胆管癌的详细结构。

MRI表现主要包括肝内胆管扩张、胆管壁增厚或占位性病变，肿瘤周围胆管扩张，肝叶萎缩、门静脉分支闭塞等。

当发现这些征象时，应考虑胆管癌的可能性。

4.胆管造影（Cholangiography）：胆管造影可以直接显示胆管系统的内部情况，对胆管癌的诊断具有较高的准确性。

胆管造影表现主要包括胆管狭窄、阻塞或充盈缺损等。

当发现这些征象时，应考虑胆管癌的可能性。

综合以上影像学检查方法，胆管细胞癌的诊断标准主要包括：肝内胆管扩张、胆管壁增厚或占位性病变，肿瘤周围胆管扩张，肝叶萎缩、门静脉分支闭塞等。

然而，胆管癌的确诊仍需结合临床病史、实验室检查（如CA199、CEA、A FP等肿瘤标志物）以及病理检查（如肝穿刺活检）等多方面信息综合判断。

∗基金项目:新疆维吾尔自治区喀什地区科技局科研项目(编号:KS2018050)作者单位:844000新疆维吾尔自治区喀什市喀什中医医院影像科(师玉);中山大学附属喀什医院影像中心(孟令辉);喀什地区第一人民医院影像中心(王禄马)第一作者:师玉,女,38岁,大学本科,主治医师㊂E-mail: sy6543210516@通讯作者:王禄马,E-mail:27508646@ ㊃肝癌㊃肝内胆管细胞癌增强CT扫描特征及其诊断价值分析∗师玉,孟令辉,王禄马㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀分析肝内胆管细胞癌(ICC)的CT增强扫描特征,探讨其诊断价值㊂方法㊀2020年3月~2023年3月我院诊治的376例经超声检查发现的肝脏占位性病变患者,均行CT平扫和多期增强扫描检查,所有患者接受穿刺活检或手术组织病理学检查诊断㊂采用kappa系数检验CT扫描的诊断价值㊂结果㊀在376例肝占位性病变患者中,经病理学检查诊断为良性病变149例和恶性病变227例,后者包括ICC者18例和肝细胞癌(HCC)者209例;CT增强扫描检出良性病变151例,恶性病变225例;CT扫描诊断ICC患者21例,均为单发病灶,肝左叶病灶占61.9%,病灶直径为(6.7ʃ1.8)cm,肿块型病灶占57.1%㊂肿块型动脉期主要为病灶边缘薄层轻度强化,静脉期均显示病灶边缘薄层轻度强化,延迟期均显示病灶强化加强;腔内生长型动脉期主要为肝门附近局部软组织病灶轻度强化,静脉期均显示病灶进一步强化,延迟期均显示病灶缓慢持续强化;浸润型动脉期主要为肝内胆管壁轻度强化,静脉期均显示病灶进一步强化,延迟期均显示病灶缓慢持续强化;在CT增强扫描检出的225例恶性病变患者中,经病理学检查诊断为非ICC者208例,ICC者17例;多期CT增强扫描检出非ICC者204例,ICC者21例,其诊断ICC与病理组织学检查一致性检验的Kappa值为0.766,其准确率㊁敏感度㊁特异度㊁阳性预测值和阴性预测值分别为94.1%㊁97.6%㊁97.3%㊁76.2%和99.5%㊂结论㊀多期CT增强扫描诊断ICC的准确度较高,其扫描特征对指导临床手术方案的选择具有重要的意义㊂㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀肝内胆管细胞癌;CT平扫和增强;特征;诊断㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2024.03.032㊀㊀CT enhancement scan imaging feature of cholangiocellular carcinoma:An analysis of18cases㊀Shi Yu,Meng Linghui, Wang Luma.Department of Radiology,Traditional Chinese Medicine Hospital,Kashgar844000,Xinjiang Uygur Autonomous Region,China㊀㊀ʌAbstractɔ㊀Objective㊀The aim of this study was to analyze the CT enhancement scan imaging feature of cholangiocellular carcinoma(CCC)in a series of patients with intrahepatic space-occupying lesions(ihSOL).Methods㊀A total of consecutive376 patients with ihSOL revealed by ultrasonography were encountered in our hospital between March2020and March2023,and all underwent CT plain scan and multi-phase enhancement scan.The diagnosis was made based on pathology from tissues obtained by laparoscopic radical operation or fine needle aspiration biopsy.The diagnostic performance of multi-phase CT enhancement scan was analyzed by Kappa coefficient test.Results㊀Out of the376patients with ihSOL,the pathological examination showed that there were149cases with benign lesions and227cases with malignant lesions,including CCC in18cases and hepatocellular carcinoma(HCC)in209cases;the multi-phase CT enhancement scan diagnosed benign lesions in151cases and malignant lesions in225cases,including ICC in21cases,all single lesion,61.9%of them located in left lobe,57.1%of them shaped in mass,with the diameters of(6.7ʃ1.8)cm;the edges of mass tumors mildly intensified at arterial phase and portal phase,while vigorously intensified at delayed phase;the intra-lumen tumors adjacent to porta hepatis mildly intensified at arterial phase, gradually further intensified at portal and delayed phases;intrahepatic infiltrating tumors at bile duct walls mildly intensified, gradually persistently intensified at portal and delayed phases;out of the225patients with malignant lesions[intrahepatic cholangiocellular carcinoma(ICC)in21and HCC in204cases]demonstrated by CT scan,the pathological examination diagnosedICC in17cases and HCC in208cases(Kappa=0.766),withthe diagnostic accuracy,sensitivity,specificity,positivepredictive value and negative predictive value of94.1%,97.6%,97.3%,76.2%and99.5%.Conclusion㊀The feature of ICCby multi-phase CT enhancement scan is characteristic,whichmight help the clinicians make a plan for management.㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Cholangiocellular carcinoma;CT plainand enhancement scan;Feature;Diagnosis㊀㊀胆管细胞癌(cholangiocellular carcinoma,CCC)是消化系统恶性肿瘤,其发病有明显的地域性㊂西方国家CCC发病率较低,在肝胆寄生虫感染多发的亚洲地区其发病率则明显增高㊂该病多发于50~70岁的成人[1,2]㊂CCC分为肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocellular carcinoma,ICC)和肝外胆管细胞癌(extrahepatic cholangiocellular carcinoma, ECC),均以腺癌最为常见[3]㊂由于CCC患者症状不典型㊁病变部位深等原因,通常发现时病情已较晚,往往出现较广泛的淋巴结转移或远处转移,已错过最佳的手术治疗时机,常无法行根治性肿瘤切除术治疗,总体预后不良[4]㊂CCC患者生存期与患者自身情况和肿瘤发现的早晚有关㊂未经治疗的CCC 患者在有明显的典型症状后,一般生存时间不会超过半年[5]㊂因此,早期诊断,合理㊁彻底的手术治疗对于改善CCC患者预后有重要的价值㊂随着现代影像学设备和技术的不断发展,越来越多的方法被应用于临床诊断㊂CT是目前临床上应用非常广泛的一种影像学检查方法,可应用于全身多个脏器病变的诊断,可以检查腹部脏器,如肝脏㊁脾脏㊁胆囊和胰腺等相关部位的病变,也可以检查肺部,了解是否有肺部炎症㊁结核㊁肿瘤㊁脓肿㊁支气管扩张㊁胸腔积液和胸膜肥厚等[6-8]㊂临床常对肝脏进行多期CT 增强扫描,以鉴别诊断多种肝脏肿瘤,可以显示肿瘤直径㊁强化㊁浸润程度等,其诊断价值较大[9,10]㊂本研究分析了CCC患者多期CT增强扫描的特征变化,旨在进一步提高其诊断价值,现报道如下㊂1㊀资料与方法1.1一般资料㊀2020年3月~2023年3月我院诊治的经超声检查发现的肝内占位性病变患者376例,男267例,女109例;年龄为45~70岁,平均年龄为(58.6ʃ8.3)岁㊂临床表现为上腹痛214例,黄疸22例,另伴有发热㊁消瘦㊁乏力㊁食欲不振和皮肤瘙痒等症状㊂所有患者均经手术或穿刺病理学检查诊断㊂排除标准:既往存在其他恶性肿瘤史;存在精神性疾病㊂1.2CT检查㊀使用德国西门子公司生产的双源CT 扫描机㊂在检查前,确认患者近一个星期内未服用过钡剂㊂在行腹部CT检查前30min,嘱患者饮水500~1000mL,充盈胃部㊂首先,常规行CT平扫,行横断面连续扫描,以管电压120kV,管电流250mA,视野(field of view,FOV):20~25cm,扫描层厚/层间隔为5mm,薄层为0.625mm㊂随后,行三期CT 增强扫描,经肘静脉注射非离子型含碘对比剂碘海醇注射液(扬子江药业集团有限公司,国药准字H10970358,300mgI/mL)80~100mL,速率为3mL/s㊂在注射后25~30s㊁60~70s和180~300s分别进行动脉期㊁门静脉期和实质期扫描㊂最长延迟8min㊂分析图像㊂1.3统计学方法㊀应用SPSS25.0软件对数据进行统计学分析,计数资料以%表示,采用x2检验;以Kappa系数评价多期增强扫描诊断与组织病理学检查结果的一致性㊂P<0.05表示差异有统计学意义㊂2㊀结果2.1病理学诊断情况㊀在376例肝占位性病变患者中,经病理学检查,诊断为良性病变149例,其中26例肝硬化再生结节,11例肝腺瘤,19例肝脓肿,67例肝血管瘤,26例肝局灶性结节性增生;恶性病变227例,其中18例ICC,209例肝细胞癌(HCC)㊂2.2CT平扫特征表现㊀CT扫描诊断ICC患者21例,均为单发病灶,病灶直径为(6.7ʃ1.8)cm(范围为3.1~10.9cm);CT平扫主要特征为分叶状低密度肿块,密度不均匀,边缘模糊或不清楚,周边有时可见肝内胆管不规则扩张,呈软藤样改变,部分出现肝局部包膜萎缩(表1)㊂表1㊀ICC病灶CT平扫表现特征(%)例数例数病灶部位肝内胆管结石5(23.8)㊀㊀肝左叶13(61.9)肝左叶萎缩4(19.0)㊀㊀肝右叶8(38.1)局部肝包膜回缩2(9.5)病灶类型㊀㊀肿块型12(57.1)㊀㊀腔内生长型6(28.6)㊀㊀浸润型3(14.3)2.3ICC病灶多期CT增强扫描特征表现㊀不同病灶类型多期CT增强扫描特征表现不同(表2㊁图1)㊂2.4CT增强扫描诊断与病理学检查诊断结果的一致性情况㊀CT增强扫描检出良性病变151例,恶性病变225例;CT增强扫描诊断肝癌与金标准一致性检验的Kappa值为0.834,其准确率㊁敏感度㊁特异度㊁阳性预测值和阴性预测值分别为92.0%㊁93.0%㊁90.6%㊁93.8%和89.4%(表3);在CT增强扫描检出的225例恶性病变患者中,经病理学检查诊断为非ICC肝癌208例,ICC17例;CT增强扫描检出为非ICC肝癌204例,ICC21例;CT增强扫描诊断ICC与金标准一致性检验的Kappa值为0.828,其准确率㊁敏感度㊁特异度㊁阳性预测值和阴性预测值分别为94.1%㊁97.6%㊁97.3%㊁76.2%和99.5%(表4)㊂表2㊀ICC病灶多期CT增强扫描特征表现病灶类型例数动脉期静脉期延迟期肿块型1266.7%为病灶边缘薄层轻度强化,33.3%为病灶中心呈网状强化均显示病灶边缘薄层轻度强化,33.3%病灶进一步强化均显示病灶明显强化腔内生长型6肝门附近局部软组织病灶轻度强化均显示病灶进一步强化均显示病灶缓慢持续强化浸润型3肝内胆管壁轻度强化均显示病灶进一步强化均显示病灶缓慢持续强化图1㊀ICC患者腹部CT表现A:平扫示肝脏体积缩小,边缘不规则,肝实质密度不均匀,肝左叶斑片状稍低密度影,肝周围可见积液征;B:动脉期示肝左叶团块状软组织影,边界不清,形态不规则;C:静脉期显示低密度影表3㊀CT扫描与病理学检查诊断情况CT扫描病理学检查恶性良性合计恶性21114225良性16135151合计227149376表4㊀CT增强扫描与病理学检查诊断ICC情况CT扫描病理学检查ICC非ICC合计ICC16521非ICC1203204合计172082253㊀讨论ICC是二级胆管和分支上皮出现的腺癌,在肝脏原发恶性肿瘤中占比仅次于HCC[9-11]㊂男性和女性发病率无显著性差异,中老年人发病率高[12]㊂本研究376例经超声检查发现的肝脏占位性病变患者,经病理学诊断ICC患者18例㊂ICC的发病原因尚未明确,目前认为主要危险因素涉及先天性胆总管囊肿㊁寄生虫感染和胆石症等,也可能与基因突变或遗传因素有关[13]㊂随着病情的发展,可逐渐出现腹部不适㊁恶心呕吐和夜间盗汗等全身性反应[14,15]㊂目前,对于ICC的诊断,可根据病史㊁症状㊁体格检查㊁实验室检查和影像学检查及病理学检查结果等进行综合判断,其中影像学检查加肿瘤活检病理学检查对诊断是否患有胆管细胞癌有至关重要的意义㊂相关研究[16,17]发现,CT增强扫描鉴别诊断ICC 与肝细胞癌有较好的效能㊂本研究分析了ICC的多期CT增强扫描特征及其诊断价值㊂本研究CT增强扫描检出225例恶性病变患者(HCC204例和ICC21例),经病理学检查诊断为非肝细胞癌208例和ICC17例㊂CT增强扫描诊断ICC与金标准一致性检验的Kappa值为0.828,其准确率㊁敏感度㊁特异度㊁阳性预测值和阴性预测值分别为94.1%㊁97.6%㊁97.3%㊁76.2%和99.5%,提示多期CT增强扫描诊断ICC有较高的准确性,有利于临床结合影像学特征制定手术方案㊂ICC患者CT平扫表现为分叶状㊁不规则低密度肿物,无包膜,肿块内或周围可见扩张胆管形成的条索状更低密度影,邻近肝包膜凹陷,肝叶萎缩[18]㊂病灶主要为肿块型㊁腔内生长型和浸润型,其中肿块型较常见[19]㊂本研究CT平扫检测ICC患者均为单发病灶,病灶直径为(6.7ʃ1.8)cm,多数为肝左叶病灶和肿块型病灶㊂本研究CT平扫主要特征为分叶状低密度肿块,密度不均匀,边缘模糊或不清楚,周边有时可见肝内胆管不规则扩张,呈软藤样改变,部分出现肝局部包膜萎缩改变,增强后呈渐进性强化,强化范围扩大㊂研究[20]表明,胆管细胞癌最主要的危险因素是胆管结石㊂本组CT平扫显示肝左叶萎缩患者占比为19.0%,可能是由于肿瘤浸润生长,内部大量纤维组织形成,导致肝叶萎缩㊂本组不同病灶类型多期CT增强扫描特征表现也不尽相同㊂肿块型肿瘤在动脉期主要为病灶边缘薄层轻度强化,静脉期均显示病灶边缘薄层轻度强化,延迟期均显示病灶强化加强㊂由此可见,肿块型病灶多期CT增强扫描具有特征性的从病灶的边缘开始结节样强化,逐渐向病灶中心扩展,呈现 慢进慢出 的特征性改变㊂腔内生长型肿瘤在动脉期主要为肝门附近局部软组织病灶轻度强化,静脉期均显示病灶进一步强化,延迟期均显示病灶缓慢持续强化㊂浸润型肿瘤动脉期主要为肝内胆管壁轻度强化,静脉期均显示病灶进一步强化,延迟期均显示病灶缓慢持续强化㊂上述结果与既往研究[21,22]报道相似㊂综上所述,多期CT增强扫描诊断ICC的准确度较高,主要扫描特征为肿块型病灶多期CT增强扫描具有特征性的从病灶的边缘开始结节样强化,逐渐向病灶中心扩展,呈现 慢进慢出 的特征性改变;腔内生长型动脉期主要为肝门附近局部软组织病灶轻度强化,静脉期均显示病灶进一步强化,延迟期均显示病灶缓慢持续强化;浸润型动脉期主要为肝内胆管壁轻度强化,静脉期均显示病灶进一步强化,延迟期均显示病灶缓慢持续强化㊂多期CT增强扫描诊断ICC有较高的价值,其扫描特征对临床指导手术方案的制定具有重要的意义㊂本研究也存在一定的局限性,回顾性研究可能存在选择偏倚㊂由于回顾性资料的限制,未考虑临床和病理学特征对诊断效能的影响㊂有些病例的诊断系穿刺获得的少量组织检查,可能对诊断有一定的影响㊂ʌ参考文献ɔ[1]Banales JM,Marin JJG,Lamarca A,et al.Cholangiocarcinoma2020:the next horizon in mechanisms and management.Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2020,17(9):557-588.[2]Beaufrère A,Calderaro J,Paradis bined hepatocellular-cholan-giocarcinoma:An update.J Hepatol,2021,74(5):1212-1224. 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之答禄夫天创作
[腹盆部] ZT0300:【原创】胆管细胞癌CT强化特点及其病理基础胆管细胞癌ct强化特点及其病理基础病理基础：大多数周围型肝内胆管细胞癌纤维组织丰富，血管稀少，为少血供肿瘤。

胆管细胞癌ct强化特点是：向心性逐渐强化，而且强化时间延长。

1、动脉期病灶轻度强化，强化形式多样，呈边沿晕圈状、条索状或网格状强化。

2、门静脉期病灶有进一步的强化，除了上述的强化形式外，还可见到片状和结节状强化，由于肝实质强化十分明显，病灶仍然呈低密度。

3、平衡期以及延迟扫描时随着时间的延长病灶逐步的向心性强化，并随着肝实质强化程度的减低，病灶密度开始高于正常肝实质。

这种病灶强化的渐进性和向心性特点是肝内胆管细胞癌非常重要的
征象，具有诊断性意义，这种特征性表示的病理基础是肿瘤内含有丰富的纤维组织，造影剂随着时间的推移逐渐渗入肿瘤中心，并在肿瘤的纤维组织内滞留时间较长所致。

实例图解平扫
动脉期病灶轻度强化
门静脉期病灶有进一步的强化，由于肝实质强化十分明显，病灶仍然呈低密度。

平衡期病灶开始明显强化延迟扫描时随着时间的延
长病灶逐步的向心性强化，并随着肝实质强化程度的减低，病灶密度高于正常肝实质。