W16-2～W16-6牵引管道报0606验申请表

表A16：
报审/验申请表
报审/验申请表
表号：A16 编号：550-EE-GX-
合同名称 中海油气（泰州）石化一体化项目污水处理场
（550单元）工程设计、采购、施工总承包合同 合同编号
YQ-TY-GC-2013-0102
致 岳阳长岭炼化方元建设监理咨询有限公司 ：
我单位已完成了 中海油气（泰州）石化一体化项目污水处理场（550单元）废气处理电缆头制作、接线和线路绝缘测试工作，现报上该工程报审/验申请表，请予以审查和验收。

附：1、电缆头制作、接线和线路绝缘测试分项工程检验批质量验收记录
承包单位（章）： 项目经理： 日 期：
监理机构审核意见：
专业监理工程师：
日 期：
业主审核意见：
业主代表： 日 期：
中海油气（泰州）石化一体化项目
SH/T 3903-A.4 报验申请表工程名称：中海油气（泰州）石化一体化项目污水处理场（550单元）
编号：550-EE-GX-
致岳阳长岭炼化方元建设监理咨询有限公司（监理单位）
我单位已完成了中海油气（泰州）石化一体化项目污水处理场（550单元）废气处理电缆头制作、接线和线路绝缘测试报验申请工作，经自检合格,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附：1、电缆头制作、接线和线路绝缘测试分项工程检验批质量验收记录
承包单位（章）项目经理日期
审查意见：
项目监理机构总/专业监理工程师日期。

雨水管道15经二路Y1-1#-Y4#沟槽土方开挖经二路Y1-1#-Y4#沟槽管道基础经二路Y1-1#-Y4#沟槽管道铺设经二路Y1-1#-Y4#沟槽管道接口连接经二路Y1-1#-Y4#沟槽土方回填经二路Y4#-Y7#沟槽土方开挖经二路Y4#-Y7#沟槽管道基础经二路Y4#-Y7#沟槽管道铺设经二路Y4#-Y7#沟槽管道接口连接经二路Y4#-Y7#沟槽土方回填经二路Y7#-Y10#沟槽土方开挖经二路Y7#-Y10#沟槽管道基础经二路Y7#-Y10#沟槽管道铺设经二路Y7#-Y10#沟槽管道接口连接经二路Y7#-Y10#沟槽土方回填技术负责人：年月日监理工程师:年月日验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论雨水管道15经二路Y10#-Y13#沟槽土方开挖经二路Y10#-Y13#沟槽管道基础经二路Y10#-Y13#沟槽管道铺设经二路Y10#-Y13#沟槽管道接口连接经二路Y10#-Y13#沟槽土方回填经二路Y13#-Y15#沟槽土方开挖经二路Y13#-Y15#沟槽管道基础经二路Y13#-Y15#沟槽管道铺设经二路Y13#-Y15#沟槽管道接口连接经二路Y13#-Y15#沟槽土方回填经二路Y15#-Y18#沟槽土方开挖经二路Y15#-Y18#沟槽管道基础经二路Y15#-Y18#沟槽管道铺设经二路Y15#-Y18#沟槽管道接口连接经二路Y15#-Y18#沟槽土方回填技术负责人：年月日监理工程师:年月日验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论雨水管道15经二路Y18#-Y21#沟槽土方开挖经二路Y18#-Y21#沟槽管道基础经二路Y18#-Y21#沟槽管道铺设经二路Y18#-Y21#沟槽管道接口连接经二路Y18#-Y21#沟槽土方回填经二路Y21#-Y23#沟槽土方开挖经二路Y21#-Y23#沟槽管道基础经二路Y21#-Y23#沟槽管道铺设经二路Y21#-Y23#沟槽管道接口连接经二路Y21#-Y23#沟槽土方回填经二路Y23#-Y26#沟槽土方开挖经二路Y23#-Y26#沟槽管道基础经二路Y23#-Y26#沟槽管道铺设经二路Y23#-Y26#沟槽管道接口连接经二路Y23#-Y26#沟槽土方回填技术负责人：年月日监理工程师:年月日验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论雨水管道15经二路Y26#-Y29#沟槽土方开挖经二路Y26#-Y29#沟槽管道基础经二路Y26#-Y29#沟槽管道铺设经二路Y26#-Y29#沟槽管道接口连接经二路Y26#-Y29#沟槽土方回填经二路Y4-1#~Y4-2#、Y7-1#~Y 7-2#、Y18-1#~Y18-2#沟槽土方开挖经二路Y4-1#~Y4-2#、Y7-1#~Y 7-2#、Y18-1#~Y18-2#沟槽管道基础经二路Y4-1#~Y4-2#、Y7-1#~Y 7-2#、Y18-1#~Y18-2#沟槽管道铺设经二路Y4-1#~Y4-2#、Y7-1#~Y 7-2#、Y18-1#~Y18-2#沟槽管道接口连接经二路Y4-1#~Y4-2#、Y7-1#~Y 7-2#、Y18-1#~Y18-2##沟槽土方回填经二路Y10-1#~Y10-2#、Y15-1#~Y15-2#沟槽土方开挖经二路Y10-1#~Y10-2#、Y15-1#~Y15-2#沟槽管道基础经二路Y10-1#~Y10-2#、Y15-1#~Y15-2#沟槽管道铺设经二路Y10-1#~Y10-2#、Y15-1#~Y15-2#沟槽管道接口连接经二路Y10-1#~Y10-2#、Y15-1#~Y15-2#沟槽土方回填技术负责人：年月日监理工程师:年月日验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论雨水管道5经二路Y23-1#~Y23-2#、Y26-1#~Y技术负责人：年月日监理工程师:年月日26-2#沟槽土方开挖经二路Y23-1#~Y23-2#、Y26-1#~Y26-2#沟槽管道基础经二路Y23-1#~Y23-2#、Y26-1#~Y26-2#沟槽管道铺设经二路Y23-1#~Y23-2#、Y26-1#~Y26-2#沟槽管道接口连接经二路Y23-1#~Y23-2#、Y26-1#~Y26-2#沟槽土方回填验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论雨水检查井13经二路Y1-1#~Y4#雨水检查井经二路Y4#~Y7#雨水检查井经二路Y7#~Y10#雨水检查井经二路Y10#~Y13#雨水检查井经二路Y13#~Y15#雨水检查井经二路Y15#~Y18#雨水检查井经二路Y18#~Y21#雨水检查井经二路Y21#~Y23#雨水检查井经二路Y23#~Y26#雨水检查井经二路Y26#~Y29#雨水检查井经二路Y4-1#~Y4-2#、Y7-1#~Y7-2#、Y18-1#~Y18-2#雨水检查井经二路Y10-1#~Y10-2#、Y15-1#~Y15-2#雨水检查井经二路Y23-1#~Y23-2#、Y26-1#~Y26-2#雨水检查井技术负责人：年月日监理工程师:年月日验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论污水检查井9经二路W1#~W6#雨水检查井经二路W6#~W11#雨水检查井经二路W11#~W12#雨水检查井经二路W12#~W16#雨水检查井经二路W16#~W20#雨水检查井经二路W20#~W24#雨水检查井经二路W24#~W28#雨水检查井经二路W3-1#~W3-2#、W6-1#~W6-2#、W9-1#~W9-2#雨水检查井经二路W15-1#~W15-2#、W18-1#~W18-2#、W25-1#~W25-2#雨水检查井技术负责人：年月日监理工程师:年月日验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论污水管道16经二路W1#-W6#沟槽土方开挖经二路W1#-W6#沟槽管道基础经二路W1#-W6#沟槽管道铺设经二路W1#-W6#沟槽土方回填经二路W6#-W11#沟槽土方开挖经二路W6#-W11#沟槽管道基础经二路W6#-W11#沟槽管道铺设经二路W6#-W11#沟槽土方回填经二路W11#-W12#沟槽土方开挖经二路W11#-W12#沟槽管道基础经二路W11#-W12#沟槽管道铺设经二路W11#-W12#沟槽土方回填经二路W12#-W16#沟槽土方开挖经二路W12#-W16#沟槽管道基础经二路W12#-W16#沟槽管道铺设经二路W12#-W16#沟槽土方回填技术负责人：年月日监理工程师:年月日验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论污水管道16经二路W16#-W20#沟槽土方开挖经二路W16#-W20#沟槽管道基础经二路W16#-W20#沟槽管道铺设经二路W16#-W20#沟槽土方回填经二路W20#-W24#沟槽土方开挖经二路W20#-W24#沟槽管道基础经二路W20#-W24#沟槽管道铺设经二路W20#-W24#沟槽土方回填经二路W24#-W28#沟槽土方开挖经二路W24#-W28#沟槽管道基础经二路W24#-W28#沟槽管道铺设经二路W24#-W28#沟槽土方回填经二路W3-1#-W3-2#、W6-1#-6-2#、W9-1#-W9-2#沟槽土方开挖经二路W3-1#-W3-2#、W6-1#-6-2#、W9-1#-W9-2#沟槽管道基础经二路W3-1#-W3-2#、W6-1#-6-2#、W9-1#-W9-2#沟槽管道铺设经二路W3-1#-W3-2#、W6-1#-6-2#、W9-1#-W9-2#沟槽土方回填技术负责人：年月日监理工程师:年月日验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论污水管道4经二路W15-1#-W15-2#、W18-1#-18-2#、、W25-1#-W25-2#沟槽土方开挖经二路W15-1#-W15-2#、W18-1#-18-2#、、W25-1#-W25-2#沟槽管道基础经二路W15-1#-W15-2#、W18-1#-18-2#、、W25-1#-W25-2#沟槽管道铺设经二路W15-1#-W15-2#、W18-1#-18-2#、、W25-1#-W25-2#沟槽土方回填技术负责人：年月日监理工程师:年月日验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论雨水口及连接支管12经二路K0+000-K0+160段雨水口及连接技术负责人：年月日监理工程师:年月日支管沟槽土方开挖经二路K0+000-K0+160段雨水口及连接支管沟槽管道基础经二路K0+000-K0+160段雨水口及连接支管沟槽管道铺设经二路K0+000-K0+160段雨水口及连接支管沟槽土方回填经二路K0+160-K0+380段雨水口及连接支管沟槽土方开挖经二路K0+160-K0+380段雨水口及连接支管沟槽管道基础经二路K0+160-K0+380段雨水口及连接支管沟槽管道铺设经二路K0+160-K0+380段雨水口及连接支管沟槽土方回填经二路K0+380-K0+600段雨水口及连接支管沟槽土方开挖经二路K0+380-K0+600段雨水口及连接支管沟槽管道基础经二路K0+380-K0+600段雨水口及连接支管沟槽管道铺设经二路K0+380-K0+600段雨水口及连接支管沟槽土方回填验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论雨水口及连接支管8经二路K0+600-K0+800段雨水口及连接技术负责人：年月日监理工程师:年月日支管沟槽土方开挖经二路K0+600-K0+800段雨水口及连接支管沟槽管道基础经二路K0+600-K0+800段雨水口及连接支管沟槽管道铺设经二路K0+600-K0+800段雨水口及连接支管沟槽土方回填经二路K0+800-K0+922.582段雨水口及连接支管沟槽土方开挖经二路K0+800-K0+922.582段雨水口及连接支管沟槽管道基础经二路K0+800-K0+922.582段雨水口及连接支管沟槽管道铺设经二路K0+800-K0+922.582段雨水口及连接支管沟槽土方回填验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论雨水管道GB 50268-2022验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论分项工程名称验收批数施工单位检查评定沟槽土方开挖 13管道基础 13管道铺设 13管道接口连接 13沟槽土方回填 13质量控制资料安全和功能检验(检测)报告观感质量验收施工单位项目经理：年月日监理单位总监理工程师：年月日建设单位项目负责人(专业技术负责人)：年月日雨水管道GB 50268-2022验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论分项工程名称验收批数施工单位检查评定雨水检查井 13质量控制资料安全和功能检验(检测)报告观感质量验收施工单位项目经理：年月日监理单位总监理工程师：年月日建设单位项目负责人(专业技术负责人)：年月日污水管道GB 50268-2022验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论分项工程名称验收批数施工单位检查评定污水检查井 9质量控制资料安全和功能检验(检测)报告观感质量验收施工单位项目经理：年月日监理单位总监理工程师：年月日建设单位项目负责人(专业技术负责人)：年月日污水管道GB 50268-2022验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论分项工程名称验收批数施工单位检查评定沟槽土方开挖 9管道基础 9管道铺设 9沟槽土方回填 9质量控制资料安全和功能检验(检测)报告观感质量验收施工单位项目经理：年月日监理单位总监理工程师：年月日建设单位项目负责人(专业技术负责人)：年月日雨水管道GB 50268-2022验收批名称、部位施工单位检查评定结果监理(建设)单位验收结论分项工程名称验收批数施工单位检查评定雨水口及连接支管 20质量控制资料安全和功能检验(检测)报告观感质量验收施工单位项目经理：年月日监理单位总监理工程师：年月日建设单位项目负责人(专业技术负责人)：年月日分部工程GB 50268-2022验收结论分部，分部质量控制资料核查共项，经审查符合要求经核查符合规范规定项，项安全和主要使用功能核查及抽查结果共核查共抽查返工项，符合要求项，符合要求项，处理符合要求项，项，项观感质量检验共抽查项，符合要求项，不符合要求项综合验收结论建设单位设计单位勘察单位施工单位监理单位(公章)项目负责人：年月日(公章)项目负责人：年月日(公章)项目负责人：年月日(公章)项目负责人：年月日(公章)总监理工程师：年月日共分部，经查符合标准及设计要求验收记录项目材质质量保证资料施工检测结构安全和使用功能性检测施工测量施工技术管理验收记录竣工图资料名称1) 管节、管件、管道设备及管配件等； 2) 钢材、焊材、水泥、砂石、橡胶止水圈、混凝土、砖、混凝土外加剂、钢制构件、混凝土预制构件； 3)其他资料1)管道接口质量检测； 2)混凝土强度、砂浆强度； 3)回填土压实度； 4)柔性管道环向变形检测； 5)其他检测；1)管道闭水试验； 2)管道位置及高程； 3)其他检测1)控制桩(副桩)、永久(暂时)水准点测量复核； 2)施工放样复核； 3)竣工测量1)施工组织设计(施工方案)、专项施工方案及批复； 2)施工技术交底； 3)设计变更、工程联系单； 4)材料、设备进场验收； 5)工程会议记要； 6)其他内容1)检验批、分项、分部(子分部)、单位(子单位)工程质量验收记录； 2)隐蔽验收记录； 3)其他记录道路排水工程竣工图核查意见年月日年月日份数管道工程观感质量综合评价检查项目雨污水管道、检查井、附属构筑物位置雨污水管道内通水、检查井底、附属构筑物检查井井盖及井圈、收水井井盖及井圈回填土抽查质量情况验收评价年月日年月日安全和功能检查项目资料核查意见功能抽查结果管道严密性试验记录年月日年月日。

水平定向钻进深度记录表
工程名称：兴化市陶庄镇污水管网工程井位区段：W6-2～W16-7 设计管径(mm)：DN450总长(m)：300 工程地点：中心路施工机组：XZ320
技术负责人：施工负责人：记录员：
设计管径(mm)：DN450 总长(m)：300 工程地点：中心路施工机组：XZ320
技术负责人：施工负责人：记录员：
设计管径(mm)：DN450 总长(m)：300 工程地点：中心路施工机组：XZ320
技术负责人：施工负责人：记录员：
设计管径(mm)：DN450 总长(m) 300 管道验收长度(m)：286.8 钻杆根数：100
技术负责人：施工负责人：记录员：
设计管径(mm)：DN450 总长(m) 300 管道验收长度(m)：286.8 钻杆根数：100
技术负责人：施工负责人：记录员：
设计管径(mm)：DN450 总长(m) 300 管道验收长度(m)：286.8 钻杆根数：100
技术负责人：施工负责人：记录员：。

(盖章) 年月日
报检资料说明
锅炉
A
B
C
D
E
F
进口
合约
进口商品检验单 安全质量许可证书 产品质量合格证 材料质量证明书 无损探伤报告
监检
合同 *特种设修备告安知装书改造维许可文件
锅炉设计、制 *施工技术资
造质量资料
料
定检
锅炉使用登锅炉设计、制造质修理、改造及变更 *本次检修计 上次全面检
记资料
量资料
的图纸和资料
划
验报告
压力容器
A
B
C
D
E
F
进口
监检
合同
*特种设备安装改造维压力容器设计、制施工计划、施
修告知书
造技术资料
工方案
定检
压力容器使 产品质量证明书 制造、安装监督检 上次年度检 维修改造的
用登记证
验证书
验及全面检 文件
压力管道
A
B
C
验报D 告
E
F
监检
定检
电梯
A
B
C
D
E
F
监检
定检
起重机械
A
B
C
第二次换版修订
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
修订后内容
产品铭牌
G
H
I
J
强度计算书 安全附件计算书 许可产品备案表
H
I
J
H
IJHIJHI
J
H
I
J
H
基础检验资料
I
自检报告
J
运行检查维护记录

3、“有无变更设计”指安装、改造、修理、使用中是否对设备原设计进行更改；是否用了零配件代用品。该栏目请用文字详尽填写。
4、定期检验可以按单位报检，其余的按单台设备报检。
5、设备出厂编号：定检的可填设备注册号，其余的填合格证上的设备制造编号。
QTJ/JLJS03-2011-3/0
贵州省特种设备检验检测院报检申请表
申报检单位填写并盖公章
设备使用单位
(盖章)
施工单位
（盖章）
报检设备名称
（台数）
联系电话
及人员
设备出厂编号
使用地点
联系电话ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ人员
报检日期
起重机械、厂（场）内专用机动车辆使用场合
□房屋建筑工地；□市政工程工地；□其他场合
报检设备
型号参数
报检类别
□新装□移装□改造□修理□定检□样机
有无变更设计是否使用了代用品，请详细说明
报检受理意见
报检受理人年月日
《检验申报单位应提供资料汇总表》已收到。
签收人：
报松紧回执（报检受理情况如下）：报检表编号NO
报检日期年月日（报检章）
注：1、该表公表示申报检验工作过程，现场检验仍须按检规审查有关资料。
2、对于电梯、起重机械监督检验，报检单位须与检验室联系确定具体检验时间。

Байду номын сангаас
（受检单位盖公章）申报日期：
年月日
以上内容由申报单位填写（“检验费”栏除外），以下内容由检验单位填写
、检验费： 、技术服务费： 、交通费：
合计：
元 ，缴费时间： 元 ，缴费时间： 元 ，缴费时间： 元
年月日 年月日 年月日
受理意见
受理人：
(盖受理专用章) 年月日
备注
说明：、对有“□”选项的，选择了该项的在“□”内打“√”，否则不作记号。 、申报单位提交的报检资料，详见附件。 、定期检验的受理有效期限为三个月（从受理日期算起），超期需重新报检。 、报检受理窗口地点：阳江市江城区新江北路号质监大楼一楼大厅。咨询电话：。
2/4
附件 序号
资料名称
委托检验申报需提交资料清单
受理号：
数量（份） 原件 复印件
备注
3/4
申报单位应提交齐全的报检资料，并对其真实性负责。
申报单位经办人签名：
（受检单位盖公章）日期：
年月日
4/4
表号：23-04-2
特种设备检验申报受理单
受理号：
使用 名 称 单位 设备地址
联系人 传真
电话 邮编
设备注册单位
法人
电话
施工维保单位
联系人
电话
申报单位 申报设备类别 申报检验类别
序 设备名称
号
联系人
电话
□锅炉 □电梯
□压力容器 □起重机械
□监督检验 □定期检验
□压力管道
□常压罐车
□场(厂)内机动车辆 □其他：
□委托检验 □首检 □其他：
型号规格
注册代码
出厂编号
造价（设备 价安装价） （万元）

甬统表C01-32牵引管道报验申请表工程名称：慈溪市域污水治理一期工程子项目乡镇污水收集管线与泵站工程（CX/C7）编号：致：浙江处州建设管理有限公司(监理机构我单位已完成了横河镇G段G27～G22段污水管道DN400牵引施工的工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：1、隐蔽工程检查验收记录2、工序质量评定表3、牵引管工程施工记录表4、水平定向钻进深度表5、PE管道焊接施工检查记录表项目技术负责人(项目经理：年月日监理机构意见：专业(总监理工程师：年月日本表由施工单位填写，监理单位保存。

质检表4隐蔽工程检查验收记录日期：年月日编号：工程名称慈溪市域污水治理一期工程子项目乡镇污水收集管线与泵站工程（CX/C7）施工单位中铁十八局集团有限公司隐检项目牵引管道隐检范围横河镇G段G27～G22段污水管道DN400牵引施工隐检内容及检查情况外观检查项目：检查情况1．拉管机械、导向仪器及导向探头、对讲机等设施完好符合要求2．地面已符合要求放好导向轴线及一根钻杆长度间距的控制点3．外观质量尺寸，环刚度符合设计与规范要求.4. 管节热熔接口牢固，无渗水，管内无泥土垃圾符合要求符合要求实测检查项目：1．管内底高程(±80mm +75、+60、-65、+80、+65、+40、+82、-60、+83、-652．中线平面位移(100mm100、94、87、74、90、70、64、89、108、100验 收 意 见处 理 意 见 复查人： 年 月日建设单位监理单位施工项目技术负责人质检员牵引管工程施工记录表工程名称：慈溪市域污水治理一期工程子项目乡镇污水收集管线与泵站工程（CX/C7）井位区段：G27～G22设计管径(mm：DN400 总长(m 195 管道长度(m： 195 钻杆根数： 66年月日编号：时间拖进长度拖进参数情况描述起止历时(分本次进尺累计长度拉力回扩扭力转速泵泥浆量时分时分（m）（m）(MPa (MPa （r/min (L6 307 00 30 6 6 6 1150 55 1800 正常7 00 7 30 30 6 12 5.8 1160 55 1750 正常7 30 8 00 30 6 18 5.7 1185 55 1775 正常8 00 8 30 30 6 24 6 1180 55 1850 正常8 30 9 00 30 6 30 5.5 1155 55 1800 正常9 00 9 30 30 6 36 5.8 1150 55 1880 正常9 30 10 00 30 6 42 5.6 1160 55 1800 正常10 00 10 30 30 6 48 5.6 1185 55 1750 正常10 30 11 00 30 6 54 5.8 1150 55 1775 正常11 00 11 30 30 6 60 5.7 1160 55 1850 正常11 30 12 00 30 6 66 6 1185 55 1750 正常12 00 12 30 30 6 72 5.5 1180 55 1775 正常12 30 13 00 30 6 78 5.8 1155 55 1850 正常13 00 13 30 30 6 84 5.6 1160 55 1800 正常13 30 14 00 30 6 90 5.8 1185 55 1880 正常14 00 14 30 30 6 96 5.7 1180 55 1800 正常14 30 15 00 30 6 102 6 1155 55 1750 正常15 00 15 30 30 6 108 5.5 1160 55 1775 正常15 30 16 00 30 6 114 5.8 1185 55 1850 正常16 00 16 30 30 6 120 5.6 1180 55 1800 正常16 30 17 00 30 6 126 5.7 1155 55 1750 正常技术负责人：施工负责人：记录员：牵引管工程施工记录表工程名称：慈溪市域污水治理一期工程子项目乡镇污水收集管线与泵站工程（CX/C7）井位区段：G27～G22设计管径(mm：DN400 总长(m 195 管道长度(m： 195 钻杆根数： 66年月日编号：时间拖进长度拖进参数情况描述起止历时(分本次进尺累计长度拉力回扩扭力转速泵泥浆量时分时分（m）（m）(MPa (MPa （r/min (L17 00 17 30 30 6 132 5.6 1160 55 1750 正常17 30 18 00 30 6 138 5.8 1185 55 1775 正常18 00 18 30 30 6 144 5.7 1180 55 1850 正常18 30 19 00 30 6 150 6 1155 55 1800 正常19 00 19 30 30 6 156 5.5 1185 55 1800 正常19 30 20 00 30 6 162 5.5 1180 55 1775 正常20 00 20 30 30 6 168 5.8 1150 55 1775 正常20 30 21 00 30 6 174 5.7 1160 55 1850 正常21 00 21 30 30 6 180 6 1185 55 1750 正常21 30 22 00 30 6 186 5.5 1180 55 1775 正常22 00 22 30 30 6 192 5.8 1155 55 1850 正常22 30 22 40 30 6 195 5.6 1160 55 1800 正常技术负责人：施工负责人：记录员：水平定向钻进深度表工程名称：慈溪市域污水治理一期工程子项目乡镇污水收集管线与泵站工程（CX/C7）井位区段：G27~G22 设计管径(mm：DN400总长(m： 195 工程地点：横河镇新城大道施工机组：XZ320年月日编号：序号钻进角度（度）钻进深度（米）钻杆根数备注0-1 -14 1.0 1 0-2 -12 1.3 2 0-3 -10 1.7 3 0-4 -8 2.0 4 0-5 -6 2.4 5 0-6 -4 2.7 6 1-7 -2 3.0 7 1-8 0 3.5358 1-9 0 3.5359 1-10 0 3.53510 1-11 0 3.53511 1-12 0 3.53512 1-13 0 3.53513 1-14 0 3.53514 1-15 0 3.535151-16 0 3.53516 1-17 0 3.53517 1-18 0 3.53518 1-19 0 3.53519 1-20 0 3.53520 1-21 0 3.53521 1-22 0 3.53522 1-23 0 3.53523 1-24 0 3.53524 1-25 0 3.53525 1-26 0 3.53526 1-27 0 3.53527 1-28 0 3.53528 1-29 0 3.53529 1-30 0 3.535301-31 0 3.535311-32 0 3.535321-33 0 3.535331-34 0 3.535341-35 0 3.535351-36 0 3.535361-37 0 3.535371-38 0 3.53538技术负责人：施工负责人：记录员：水平定向钻进深度表工程名称：慈溪市域污水治理一期工程子项目乡镇污水收集管线与泵站工程（CX/C7）井位区段：G27~G22 设计管径(mm：DN400 总长(m： 195 工程地点：横河镇新城大道施工机组：XZ320年月日编号：序号钻进角度（度）钻进深度（米）钻杆根数备注1-39 0 3.535391-40 0 3.53540 1-41 0 3.53541 1-42 0 3.53542 1-43 0 3.53543 1-44 0 3.53544 1-45 0 3.53545 1-46 0 3.53546 1-47 0 3.53547 1-48 0 3.53548 1-49 0 3.53549 1-50 0 3.53550 1-51 0 3.53551 1-52 0 3.53552 1-53 0 3.53553 1-54 0 3.535541-55 0 3.53555 1-56 0 3.53556 1-57 0 3.53557 1-58 0 3.53558 1-59 0 3.53559 1-60 0 3.53560 0-61 +3 3.00 61 0-62 +5 2.5 62 0-63 +7 2.0 63 0-64 +9 1.5 64 0-65 +11 1.0 65 0-66 +13 0.5 66。

工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年10月2日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年10月2日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年10月2日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年10月2日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年8月7日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年8月7日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年8月7日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年8月7日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年8月7日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年8月7日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年7月28日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年7月28日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年7月28日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年7月28日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年7月28日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年8月13日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年8月12日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年8月12日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年8月12日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年8月12日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年8月12日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年8月12日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年8月12日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年8月12日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年8月25日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年8月25日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年8月25日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年8月25日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年8月25日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年10月8日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年10月8日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年10月8日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年10月8日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年10月8日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年10月8日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年10月8日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年10月8日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年10月10日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年10月10日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年10月10日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年10月10日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年10月10日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年10月10日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年10月13日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年10月13日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年10月13日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年10月13日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年10月13日工程测量复测记录表污水管道铺设工程名工序名称:复测：单位:mm 负责人:测量:监理工程师：日期：2018年10月13日工程测量复测记录表污水管道铺设。

K1+140右
≥97
合格
5
2014-10-11
纬六路K0+228～428
南半幅
K0+250右
≥97
合格
6
2014-10-11
纬六路K0+228～428
南半幅
K0+300右
≥97
合格
7
2014-10-11
纬六路K0+228～428
南半幅
K0+400右
≥97
合格
8
9
10
Xxx工程
混凝土试块抗压强度试验台帐
经六路K1+036～1+178
K1+083南
≥93
合格
3
2014-8-5～2014-8-6
经六路K1+036～1+178
K1+105北
≥93
合格
4
2014-8-5～2014-8-6
经六路K1+036～1+178
K1+122北
≥93
合格
5
2014-8-5～2014-8-6
经六路K1+036～1+178
230
合格
K1+130南2
2
2014-9-9、2014-10-11
纬六路K0+～0+152、K0+228～0+428
每车道20m测一点
122
230
合格
K330、K350、K390左2
3
4
5
6
7
8
9
10
Xxx工程
路基标准击实试验台帐

特种设备定期（首次）检验申请编号：平凉市特种设备检验中心：按照《特种设备安全法》和《特种设备安全监察条例》相关规定要求，现向贵中心申请定期（首次）检验，具体情况见下表。

特种设备定期（首次）检验申请回执报检设备一览表（附页）检验现场必备条件保证书一、锅炉检验现场必备条件：①申请检验单位应当准备好有关技术资料，包括锅炉制造和安装的技术资料、锅炉登记资料、锅炉运行记录、水质化验记录、修理和改造记录、事故记录及历次检验资料等；②申请被检锅炉应提前停炉，放净锅炉内的水，打开锅炉上的人孔、头孔、手孔、检查孔和灰门等一切门孔装置，使锅炉内部得到充分冷却，并通风换气；③采取可靠措施隔断受检锅炉与热力系统相连的蒸汽、给水、排污等管道及烟、风道并切断电源，对于燃油、燃气的锅炉还须可靠地隔断油、气来源并进行通风置换；④清理锅炉内的垢渣、炉渣、烟灰等污物；⑤拆除妨碍检查的汽水挡板、分离装置及给水、排污装置等锅筒内件，并准备好用于照明的安全电源；⑥对于需要登高检验作业（离地面或固定平面2ｍ以上）的部位，应搭脚手架并设置安全护栏。

⑦检验时，使用单位安全管理人员、操作人员和维护等相关人员应到场协助检验工作，负责安全监护，并且采取便捷、高效、可靠的联络方式。

注：锅炉外部检验时需具备①⑥⑦所列条件；锅炉内部检验时需具备①②③④⑤⑥⑦所列条件。

二、压力容器/压力管道检验现场必备条件：①影响检验的附属部件或者其他物体，按照检验要求进行清理或者拆除；②为检验而搭设的脚手架、轻便梯等设施安全牢固（对离地面2m以上的脚手架设置安全护栏）；③需要进行检验的表面，特别是腐蚀部位和可能产生裂纹缺陷的部位，彻底清理干净，露出金属本体，进行无损检测的表面达到NB/T47013《承压设备无损检测》的要求；④需要进入压力容器/压力管道检验时，将内部介质排放、清理干净，用盲板隔断所有液体、气体或者蒸汽的来源，同时设置明显的隔离标志，禁止用关闭阀门代替盲板隔断；⑤需要检验盛装易燃、易爆、助燃、毒性或者窒息性介质的压力容器/压力管道时，必须进行置换、中和、消毒、清洗、取样分析，分析结果达到有关规范、标准规定，取样分析的间隔时间应当符合使用单位的有关规定，盛装易燃、易爆、助燃介质的，严禁用空气进行置换；⑥高温或者低温条件下运行的压力容器/压力管道，按照操作规程的要求缓慢的降温或者升温，使之达到可以进行检验工作的程度，防止造成伤害；⑦切断与压力容器/压力管道有关的电源，设置明显的安全警示标志；⑧需要现场进行射线检测时，隔离出透照区，设置警示标志；⑨检验时，使用单位安全管理人员、操作人员和维护等相关人员应到场协助检验工作，及时提供有关资料，负责安全监护，并且采取便捷、高效、可靠的联络方式。

消防设备检查申请表尊敬的相关负责人：为了确保场所内消防设备的正常运行，保障人员生命财产安全，特制定此消防设备检查申请表，以便对消防设备进行定期检查和维护。

一、基本信息申请部门：＿____申请人：＿____申请日期：＿____二、检查范围本次消防设备检查涵盖以下区域和设备：1、建筑物内部的消防栓系统，包括消防栓箱、消防水带、水枪等。

2、自动喷水灭火系统，包括喷头、管道、报警阀等。

3、火灾自动报警系统，包含探测器、报警器、控制设备等。

4、防烟排烟系统，如风机、风道、阀门等。

5、疏散指示标志和应急照明设备。

6、灭火器，包括各类手提式和推车式灭火器。

三、检查内容1、消防栓系统检查消防栓箱是否完好无损，箱门开启是否灵活。

消防水带是否干燥、无破损，接口是否牢固。

水枪是否完整，开关是否灵活。

检查消防栓阀门是否能正常开启和关闭，有无漏水现象。

2、自动喷水灭火系统喷头是否被遮挡、损坏或堵塞。

管道是否有锈蚀、漏水等情况。

报警阀的工作状态是否正常，压力开关、水力警铃等组件是否能正常动作。

3、火灾自动报警系统探测器外观是否完好，功能是否正常，有无误报或不报的情况。

报警器声音是否清晰、响亮，指示灯是否正常显示。

控制设备的各项功能是否正常，如自检、复位、消音等。

4、防烟排烟系统风机运行是否平稳，有无异常声响。

风道是否畅通，有无破损、漏风现象。

阀门的开启和关闭是否灵活，动作是否准确。

5、疏散指示标志和应急照明设备疏散指示标志是否清晰可见，安装位置是否符合要求。

应急照明设备是否能正常点亮，照明时间是否符合规定。

6、灭火器灭火器的压力是否在正常范围内。

瓶体是否有锈蚀、变形等情况。

灭火剂是否在有效期内。

四、检查要求1、检查人员应具备相关的消防知识和技能，熟悉消防设备的性能和操作方法。

2、检查过程中应严格按照检查内容和标准进行，认真填写检查记录。

3、对于发现的问题和故障，应及时进行处理和维修，并做好记录。

4、检查完成后，应形成详细的检查报告，向相关部门和负责人汇报。

质检员
测量员
（签名）
（签名）
（签名）
（签名）
（签名）
项目监理
工程师意见
（签名）
年 月 日
建设项目
代表意见
（签名）
年 月 日
高程测量复核记录
施记表4
第1页共1页
工程名称
陕西省西咸新区秦汉新城秦苑二路市政工程
施工单位
汉中市龙江建筑责任有限公司
复核部位
W16-W13沟槽
复核日期
年月日
原施测人
测量复核人
点号
实测高程(m)
设计高程(m)
高程偏差(mm)
限差
(mm)
备 注
W16
375.338
W16北10米
-5
±20
W16北20米
-7
±20
W16北30米
-6
±20
W15
W2北10米
+5
±20
W2北20米
+6
±20
W2北30米
+9
±20
W14
W2北10米
W2北20米
W2北30米
略
图
复核
结论
监理
工程师
（签名）
年月日
4、高 程 测 量 复 核 记 录
5、地基与基槽验收记录
承包单位(章)汉中市龙江建筑责任有限公司
项 目 经 理
资 质 证 号
日 期年 月 日
审查意见：
项 目 监 理 机 构陕西省永明项目管理有限公司
总／专业监理工程师
岗 位 证 号
日 期年 月 日
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。陕西省建设厅监制

甬统表C01-32牵引管道报验申请表工程名称：慈溪市域污水治理一期工程子项目乡镇污水收集管线与泵站工程（CX/C7）编号：致：浙江处州建设管理有限公司(监理机构我单位已完成了横河镇G段G27～G22段污水管道DN400牵引施工的工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：1、隐蔽工程检查验收记录2、工序质量评定表3、牵引管工程施工记录表4、水平定向钻进深度表5、PE管道焊接施工检查记录表项目技术负责人(项目经理：年月日监理机构意见：专业(总监理工程师：年月日本表由施工单位填写，监理单位保存。

质检表4隐蔽工程检查验收记录日期：年月日编号：工程名称慈溪市域污水治理一期工程子项目乡镇污水收集管线与泵站工程（CX/C7）施工单位中铁十八局集团有限公司隐检项目牵引管道隐检范围横河镇G段G27～G22段污水管道DN400牵引施工隐检内容及检查情况外观检查项目：检查情况1．拉管机械、导符合要求向仪器及导向探头、对讲机等设施完好2．地面已放好导向轴线及一根钻杆长度间距的控制点符合要求3．外观质量尺寸，环刚度符合设计与规范要求.4. 管节热熔接口牢固，无渗水，管内无泥土垃圾符合要求符合要求实测检查项目：1．管内底高程(±80mm +75、+60、-65、+80、+65、+40、+82、-60、+83、-652．中线平面位移(100mm100、94、87、74、90、70、64、89、 108、100验 收 意 见处 理 意 见 复查人： 年 月 日建设单位监理单位施工项目技术负责人质检员牵引管工程施工记录表工程名称：慈溪市域污水治理一期工程子项目乡镇污水收集管线与泵站工程（CX/C7）井位区段：G27～G22 设计管径(mm：DN400 总长(m 195 管道长度(m： 195 钻杆根数： 66年月日编号：时间拖进长度拖进参数情况描述起止历时(分本次进尺累计长度拉力回扩扭力转速泵泥浆量时分时分（m）（m）(MPa (MPa （r/min (L6 307 00 30 6 6 6 1150 55 1800 正常7 00 7 30 30 6 12 5.8 1160 55 1750 正常7 30 8 00 30 6 18 5.7 1185 55 1775 正常8 00 8 30 30 6 24 6 1180 55 1850 正常8 30 9 00 30 6 30 5.5 1155 55 1800 正常9 00 9 30 30 6 36 5.8 1150 55 1880 正常9 30 10 00 30 6 42 5.6 1160 55 1800 正常10 00 10 30 30 6 48 5.6 1185 55 1750 正常10 30 11 00 30 6 54 5.8 1150 55 1775 正常11 00 11 30 30 6 60 5.7 1160 55 1850 正常11 30 12 00 30 6 66 6 1185 55 1750 正常12 00 12 30 30 6 72 5.5 1180 55 1775 正常13 00 13 30 30 6 84 5.6 1160 55 1800 正常13 30 14 00 30 6 90 5.8 1185 55 1880 正常14 00 14 30 30 6 96 5.7 1180 55 1800 正常14 30 15 00 30 6 102 6 1155 55 1750 正常15 00 15 30 30 6 108 5.5 1160 55 1775 正常15 30 16 00 30 6 114 5.8 1185 55 1850 正常16 00 16 30 30 6 120 5.6 1180 55 1800 正常16 30 17 00 30 6 126 5.7 1155 55 1750 正常技术负责人：施工负责人：记录员：牵引管工程施工记录表工程名称：慈溪市域污水治理一期工程子项目乡镇污水收集管线与泵站工程（CX/C7）井位区段：G27～G22 设计管径(mm：DN400 总长(m 195 管道长度(m： 195 钻杆根数： 66年月日编号：时间拖进长度拖进参数情况描述起止历时(分本次进尺累计长度拉力回扩扭力转速泵泥浆量时分时分（m）（m）(MPa (MPa （r/min (L17 00 17 30 30 6 132 5.6 1160 55 1750 正常17 30 18 00 30 6 138 5.8 1185 55 1775 正常18 30 19 00 30 6 150 6 1155 55 1800 正常19 00 19 30 30 6 156 5.5 1185 55 1800 正常19 30 20 00 30 6 162 5.5 1180 55 1775 正常20 00 20 30 30 6 168 5.8 1150 55 1775 正常20 30 21 00 30 6 174 5.7 1160 55 1850 正常21 00 21 30 30 6 180 6 1185 55 1750 正常21 30 22 00 30 6 186 5.5 1180 55 1775 正常22 00 22 30 30 6 192 5.8 1155 55 1850 正常22 30 22 40 30 6 195 5.6 1160 55 1800 正常技术负责人：施工负责人：记录员：水平定向钻进深度表工程名称：慈溪市域污水治理一期工程子项目乡镇污水收集管线与泵站工程（CX/C7）井位区段：G27~G22 设计管径(mm：DN400总长(m： 195 工程地点：横河镇新城大道施工机组： XZ320年月日编号：序号钻进角度（度）钻进深度（米）钻杆根数备注0-1 -14 1.0 1 0-2 -12 1.3 2 0-3 -10 1.7 3 0-4 -8 2.0 4 0-5 -6 2.4 5 0-6 -4 2.7 6 1-7 -2 3.0 7 1-8 0 3.5358 1-9 0 3.5359 1-10 0 3.53510 1-11 0 3.53511 1-12 0 3.53512 1-13 0 3.53513 1-14 0 3.53514 1-15 0 3.53515 1-16 0 3.53516 1-17 0 3.535171-18 0 3.53518 1-19 0 3.53519 1-20 0 3.53520 1-21 0 3.53521 1-22 0 3.53522 1-23 0 3.53523 1-24 0 3.53524 1-25 0 3.53525 1-26 0 3.53526 1-27 0 3.53527 1-28 0 3.53528 1-29 0 3.53529 1-30 0 3.53530 1-31 0 3.53531 1-32 0 3.53532 1-33 0 3.53533 1-34 0 3.535341-35 0 3.535351-36 0 3.535361-37 0 3.535371-38 0 3.53538技术负责人：施工负责人：记录员：水平定向钻进深度表工程名称：慈溪市域污水治理一期工程子项目乡镇污水收集管线与泵站工程（CX/C7）井位区段：G27~G22 设计管径(mm：DN400 总长(m： 195 工程地点：横河镇新城大道施工机组：XZ320年月日编号：序号钻进角度（度）钻进深度（米）钻杆根数备注1-39 0 3.535391-40 0 3.535401-41 0 3.535411-42 0 3.535421-43 0 3.535431-44 0 3.535441-45 0 3.535451-46 0 3.535461-47 0 3.53547 1-48 0 3.53548 1-49 0 3.53549 1-50 0 3.53550 1-51 0 3.53551 1-52 0 3.53552 1-53 0 3.53553 1-54 0 3.53554 1-55 0 3.53555 1-56 0 3.53556 1-57 0 3.53557 1-58 0 3.53558 1-59 0 3.53559 1-60 0 3.53560 0-61 +3 3.00 61 0-62 +5 2.5 62 0-63 +7 2.0 630-64 +9 1.5 640-65 +11 1.0 650-66 +13 0.5 66 技术负责人：施工负责人：记录员：。

附表一文件编号：GLBG20091505 2011-南京市锅炉压力容器检验研究院锅炉检验申请单锅炉使用单位：组织机构代码：行政区划：邮政编码：锅炉管理部门：负责人：电话：单位地址：联系人：电话：注：1.申请锅炉报检单位需提供其组织机构代码复印件，没有代码证需提供身证复印件。

2.锅炉报检业务联系电话：87120150锅炉报检验地址，在诚信大道东路、彩红桥西1828号南京质量技术局检测中心大厅。

3.锅炉停炉前应立即取样送锅炉水质监测中心，871201504.停炉后将安全阀拆下送安全阀检验中心，安全阀检验中心地址：科建路318号。

联系电话：84508435。

5.锅炉年检用户请按“背面的要求”做好准备工作。

6.锅炉检验申请单一式贰份，双方各执壹份。

申请单位（公章）：申请人：日期：检验单位：南京市锅炉压力容器检验研究院接待人员：-、受检单位注意事项1、特种设备使用单位，在锅炉安全检验合格有校期届满前1个月向我院提出定期检验要求。

因准备工作为做好，而不能按期检验，将收取检验费的50%误工费。

2、在检验时应提供锅炉制造和安装的技术资料，锅炉登记资料、锅炉运行记录、水质化验记录、修理和改造记录、事故记录、历次锅炉定期检验报告，锅炉水质监测报告和安全阀校验报告。

3、主动介绍锅炉运行、水质管理检修、保养、事故等情况，并派员在现场做好监护等工作。

4锅炉检验后，十个工作日后来我院取锅炉检验报告书；根据锅炉检验报告中的检验意见，认真整改，凭锅炉内外部检验报告回执，锅炉水质监测合格报告，审合符合要求后发锅炉使用合格证。

二、受检单位应做好的准备工作1、提前停炉、放尽锅炉内的水，打开锅炉上的人孔，手孔、检查孔和烟灰门等一切门孔装置，使锅炉内部得到充分冷却（低于35℃）并通风换气。

2、采取可靠措施隔断受检锅炉与热力系统相连的蒸汽、给水、排污等管道，烟、风道，并切断电源；对于燃油、燃气锅炉还须可靠地隔断油、气来源并进行通风置换。

3、检验用的电源应是安全电源，一般电压不超过12V，在比较干燥的烟道内有妥善的安全措施，可采用不高于36V电压。

检验检测机构地址：第10页/共11
注：①“检验检测能力”应依据国家、行业、地方、国际、区域标准。

依据其他标准或方法的，应在“说明”中注明；
②以产品标准申请检验检测能力的，对于不具备检验检测能力的参数，应在“限制范围”中注明；只能检验检测“产品标准”的非主要参数的，不得以产品标准申请；
③多场所的检验检测机构，应按照不同场所分别填写本表；
④本表对“家用电器”等的填写仅为“示例”。

检验检测机构可不受本“示例”限制，依据自身行业特点填写。

示例：“家用电器”，以汉字数字（一、二、三…)为序，设立通栏填写检验检测大类；以阿拉伯数字（1、2、3…）为序，填写类别(产品/参数/项目) ；以次级阿拉伯数字（1.1、1.2、1.3…）为序，填写产品/参数/项目的名称；
⑤对于具备食品检验能力的综合性检验检测机构，本表食品能力和非食品能力分开填写；
⑥可使用xls文件格式制作。

附表1
检验检测能力申请表
检验检测机构地址：第11页/共11页。

压力管道（工业管道）监督检验、定期检验申请表联系电话：、2140247个人资料整理，仅供个人学习使用检验申请所需资料及检验准备工作一安装、大修、改造监督检验须知（一）、用户报检时需提供的资料1、项目报建审批及备案手续资料：2、设计文件和施工图；3、施工单位及无损检测单位资质证、相关人员资格证书复印件（加盖公章）；4、施工告知书；5、监理单位、防腐单位资质证书复印件（加盖公章）。

（二）、安装、修理、改造过程审查所需资料1、施工方案（经使用单位批准）；2、焊接工艺评定、焊接作业指导书；3、安装质量证明书（安装合格证、焊接质量检验记录、压力试验报告、试运行记录、竣工图）；4、施工告知书防腐及隐蔽工程检验报告；5、无损检测报告；6、静电接地测试报告。

二、全面检验须知1、按照《在用工业管道定期检验规程》的要求，使用单位负责制定检验计划：做好现场准备工作。

2、使用单位提供以下资料（1）管道设计单位资格、设计图纸、安装施工图及有关计算书；（2）管道安装单位资格、竣工验收资料；（3）管道组成件、管道支承件的质量证明文件；（4）该检验周期内的历次在线检验报告；（5）使用登记证书；（6）在线检验要求检查的各种记录。

3、使用单位确保被检管道处于适宜的检验状态，安全的检验环境，负责拆除保温、搭脚手架、打磨除锈、提供检验用电等检验所必须的辅助工作，并协助检验单位进行检验工作。

4、要求做射线探伤的焊缝，焊缝及两侧50mm范围内要进行除漆、除锈打磨，以上具体要求与我中心检验人员联系确定。

三、在线检验须知使用单位准备以下资料：使用登记证、作业人员管理证及操作证；管道平面布置图、工艺流程图、单线图、历次在线检验及全面检验报告、运行记录、改造、维修等各种记录。

注：为检验而搭设的脚手架、轻便梯等设施必须安全牢固。

搭设具体要求须提前与我中心检验人员联系确定。

务必在进入场现检验前搭设完毕。

2、有易燃、助燃、毒性或窒息性介质的容器必须进行置换、中和、消毒、清洗并取样分析，分析结果应达到有关规范标准要求，取样分析的间隔时间应在使用单位的有关制度中做出具体规定。

锅炉、压力容器（含气瓶）检验申受理单（定检）1.根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。

”的规定，申请人对提供材料的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。

2.如实际检验项目与报检时所填收费项目不符，检验员可按实际项目增加收费。

3.携带上一年度检验报告。

锅炉监督检验受理单注：本表一式两联，检验单位受理后，第一联交申报单位，第二联交检验单位。

压力管道安装监督检验受理单以上管道将于 年 月 日开始实施安装，并拟于 年 月 日竣工。

现申报呼伦贝尔市特种设备检验所对其进行监督检验。

资 料 验 收 表申报经办人签名：财务确认：受理经办人签名： （受理专用章） 科室确认：呼伦贝尔市特种设备检验所地址：海拉尔区伊敏大街22号 邮编：021008 电话：8241355（报检、收发报告、收费）受理时间：周一至周五08:30-11:30、15:00-17:00压力容器监督检验受理单记录编号：年月日该压力容器将于年月日开始（□制造□现场组焊□安装□改造维修），并拟于年月日竣工。

现申报呼伦贝尔市特种设备检验所对其进行监督检验。

注：如实际检验项目与报检时所填收费项目不符，检验员可按实际项目增加收费。

起重机械监督检验受理单注：如实际检验项目与报检时所填收费项目不符，检验员可按实际项目增加收费。

电梯验收检验受理单附件检验申报应交资料一览表厂内车辆检验受理单机电类特种设备定期检验受理单注意事项：1.根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。

”的规定，申请人对提供材料的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。

2.如实际检验项目与报检时所填收费项目不符，检验员可按实际项目增加收费。

3.携带上一年度检验报告及维保合同。