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病案质量控制与评价
作者：刘正霞 刘彬
来源：《档案管理》2013年第05期
病案书写质量反映着医院的医疗质量与管理，病案质量控制与评价决定着病案书写质量，是病案质量管理中非常重要的环节。下面，浅谈我院病案质量管理工作，它涉及病案形成全过程的各个环节。
1 建立病案质量控制与评价组织
我院针对病案质量与医疗安全建立专门的病案质量控制与评价组织：简称为“一个体系、四级质控”。一个体系：完善院、科监管组织体系的建设，对病案质量进行检查、评估、分析，拿出针对性措施进行全程监督、考核、评价、反馈、总结，持续改进并组织实施。四级质控：一级临床科室对运行病案进行质量自控；二级医政办、职能部门对运行病案进行质量监管；三级病案室对归档病案进行质量评估；四级病案质量管理委员会对病案进行质量监督。实行院级、职能部门、科室自我检查管理的监控网络，落实层层有人负责、环环有专人管理的责任追究制。确保病案质量有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。保证病案质量监控工作落到实处。
2 建立病案质量控制与评价评估系统
3 建立病案质量控制与评价管理目标 龙源期刊网
3.1 一级临床科室对运行病案进行质量自控：
自控时间：每半个月
自控范围：临床科室100%的病案
具体办法：每个病区指定主治医师为质控医师，由质控医师轮流进行病案质量控制，由科主任、护士长协同进行监控。对不规范或缺页缺项的病案，及时通知医师完善。送交病案室的病案不能缺页，不能有丙级病案。质控医师认真填写《临床科室病案书写质量自查本》，并每半月将自查情况汇总一次，通过内网上传医政办和病案室。由医政办将病案自查结果和医院职能部门的日常业务评估成绩相结合，作为科室工作评定指标。
3.2 二级医政办、职能部门对运行病案进行质量监管：
一 Ｉ．＋— 一…——…— ——…， 现代医院２００８年６月第８卷第６期医院管理篇Ｍｏｄｅｍ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｊｕｎ ２００８ Ｖｏｌ ８ Ｎｏ ６ 建立病案管理质量控制系统提高病案质量 赵来嫦 ＴＨＥ ＩＭＰＬＥＭＥＮＴＡＴＩＯＮ ＯＦ ＱＵＡＩＴＹ—ＣＯＮＴＲＯＬ ＯＦ ＴＨＥ ＭＥＤＩＣＡＬ ＲＥＣＯＲＤＳ，ＢＥＮＥＦＩ— ＣＩＡＬ ＥＸＡＬＴＡＴＩＯＮ ＴＨＥ ＱＵＡＬＩＴＹ ＯＦ ＭＥＤＩＣＡＬ ＲＥＣＯＲＤＳ ＺＨＡＯ Ｌａｉｃｈａｎｇ 【摘要】 目的加强病案管理，提高病案质量。方法 实施一套完整有效的病案管理质量控制系统。 结果加强了工作人员的责任心，充分发挥各人的主观能动性，工作效率明显提高，同时病案质量提高。结论 每个病案管理人员都以“病案质量”为中心，有强烈的质量意识，各环节组互相督促，做到及时、有效、准确 地纠正错误，保证病案质量。 【关键词】 病案管理病案质量 随着社会不断发展，人们的物质、精神文明越来越丰富， 社会对医疗服务保障的需求也越来越高。病案管理作为医 院管理的重要组成部分，病案管理的好坏直接影响到医疗、 教学、科研和医院管理工作。如何加强病案管理，提高病案 质量，发挥病案信息为医院经营管理与提高医疗质量服务， 是病案管理者永恒的课题。要搞好病案管理工作，需有一套 完善有效的病案管理系统。 １资料 我院是一问拥有８００多张开放病床的综合性医院，每月 出院病人较多，病案室负责全院出院病人病案数据的收集、 整理、装订、编码、录入计算机、病案终末质量审查评分、病案 供应和保管，统计室负责全院诊疗病人以及医院其他相关信 息数据的收集、整理、汇总等统计、分析工作。我院病案统计 室在科领导的正确领导下，２００３年就开始采用新的管理模 式，实施了病案管理质量控制系统，并在这几年的实践中得 以改进和加强。 ２方法 病案管理质量控制系统具体包括病案管理各环节组以 及质量控制两个方面内容。 ２．１ 病案管理各环节组 就是病案统计１３常工作最基本的工作单位，包括：整理 组、编码组、录入组、病案终末质量审查组、供应保管组、统计 组等，每个环节组的工作人员按照规定的标准完成本职工 作，并要求运用签名、个人密码等不同形式署名，使每份病案 的每道工序都明确，责任到人，有据可依，为进一步监督打下 基础，同时对上一环节组的工作质量进行检查，并及时反馈 信息。 ２．２质量控制 病案管理各环节组都是一个质量控制基本单位，其任务 赵来嫦：肇庆市第一人民医院广东肇庆５２６０２１ 是完成本职工作同时对上一环节组的工作质量进行监控，各 环节之间互相制约，环环紧扣，由此形成一个质量控制网络， 工作互相促进。具体实施如下： ①整理组 由三个病案人员分三个小组组成，每个小组 负责固定的几个病区的病案回收整理，每天下午四时开始到 各自负责的病区收取出院病案，收取时与病区责任护士进行 交接，签名记录备案，并初步检查每份病案是否完整，回室后 及时进行消毒处理，并利用三１３回收系统进行回收登记。该 系统能接收全院网的出院病人数据，对出院超过三天未回收 的病人进行检索，按科室打印出来，次日去收取病案时分派 到各科室，对出院病案及时进行追踪，督促有关临床医生及 时完成病案书写，确保病案及时和全部回收。整理组在完成 消毒和登记后，开始进行详细认真的检查整理，发现问题立 即和相关人员联系，及时修正后装订，送交编码组。 ②编码组 由两个病案人员和一个统计人员组成，病案 编码员负责对出院诊断进行ＯＣＤ—ｌ０》疾病编码和（，ｉｃＤ一９ 一ＣＭ一３》手术编码以及病案信息检索工作，而统计编码人 员则着重于病案首页统计指标把关，如主要诊断选择、诊断 的符合情况、抢救次数、切口情况等，并在每月底和月初做月 报表前协助编码工作，使编码工作及时完成。在编码过程 中，编码人员对病案首页的内容如出院诊断、转归、手术名 称、各统计指标的数据的填写以及整理病案过程中存在的问 题进行检查，如发现问题及时令其改正，确保病案进入录入 环节时数据真实准确。 ③录入组由病案人员一人为主，统计人员一人为辅组 成，病案录人人员负责每天录入出院病案数据，统计录入人 员则日常完成本职统计工作，每月底和月初做月报表前协助 录入病案，使录人工作及时完成。在录入过程中，录人人员 对疾病、手术编码进行核对，并对病案号、姓名等资料也进行 检查，进一步监控之前各环节的工作质量。 ④统计组 既完成本职统计工作，
做好病案质量控制 提高病案管理水平
随着社会的发展,法制的健全,人们的维权意识在不断的提升,这就要求医患双方都要提高自身的法律意识,维护自己的权利。病案不少缺陷都是由于医务人员法律意识淡薄,缺乏与病案有关的法律、法规知识,不重视病案书写造成的,减少病案缺陷的关键在于医务人员重视,掌握有关的法律法规,规范病案书写行为,严格执行病案规定,制定相应的管理与奖惩措施,这就需要做好病案质量控制。
病案书写质量是提供准确病案信息的基础,临床医生完整、准确地记录病案,才能为日后资料的查询提供保障。为患者下次就诊、理赔、解决纠纷、执法部门办案等提供第一手资料。
病案的价值取决于资料来源的准确,即病案书写的内在质量及首页填写的质量,准确的资料涉及病案形成的各个环节,也涉及多学科的相关管理知识。
病案记录了医务人员对疾病的分析、判断与探索,随着医学发展和科技进步,新设备、新药物、新技术的应用,极大地丰富了病案内容,信息量也随之加大,这就要求不断提高病案管理人员的业务素质及设备建设,院方需注重人员的继续教育工作,不断更新个人知识库存,以适应新形势下的病案管理工作。病案管理的重点放在规范病案,对项目不齐全及书写质量不合格的病案,及时通知临床医师补齐修正、协助粘贴迟归的检查报告单,保证资料准确完整,发挥病案的作用。
1病案管理存在的问题
1.1病案回收过程中存在的问题
①科室不能在规定的时间内将病案送到住院处,想什么时候出就什么时候办理,为了病人不在科内吵闹,在没有完善病案的情况下,从科室电脑中将病人办出院,而病案却不能即时送出;②当病人出现“意外死亡”或医疗纠纷时,家属不顾一切的抢夺病案或在科室内就要求封存病案;③医生、护士对病案的及时回收认识不足,因病历没有写完或其它原因,迟迟不能送出病案;④医疗社会保险部门审查病案费用,不能及时回到病案室。
1.2病案书写质量上存在的问题
①首页中一般项目空缺,如主任、质控医生、护士未签字;医生地理知识欠缺,把一个省的县写到另一个省去;缺疗效、出院时间等;②主任贯签不及时;实习、试用期医生书写的病案,未经上级医生审阅、修改并签名;③手术记录未及时完成;输血前结果未填;输血同意书无患者签字;④病案中患者姓名不一致,检查报告单
咸宁学院学报（医学版）２００８年第２２卷第１期［Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｘｉａｎｎｉｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ）］ ６１ 型和不同部位，即使是同一肿瘤呈溶骨类型于不 同部位其ＣＴ表现也是不同的。转移瘤病变表现 为骨破坏、骨增生或两者并存，多数脊柱转移瘤呈 溶骨性破坏。 ＣＴ对脊柱转移瘤的检出和评估的敏感性优 于常规ｘ线平片检查，并可了解椎管外、椎管和硬 膜外情况。本组２０例ＣＴ扫描与ｘ线平片相比 较，ｘ线平片发现骨破坏仅为５５％；显示骨性椎管 受累ｘ线平片为１０％，ＣＴ扫描为６５％。轴位ＣＴ 扫描和矢状位重建可显示骨质破坏、骨质增生和 硬膜外软组织肿块，对估计整个肿瘤瘤体体积及 是否侵及椎问盘是有帮助的，常规ｘ线检查难以 显示椎间盘情况。ＣＴ对关节突、椎板和椎弓根系 统破坏显示清楚，必要时可作冠状位重建，另外， 薄层ＣＴ扫描对小的转移灶检出是有帮助的。 ＣＴ扫描虽然具有上述优点，但不能代替常规 平片，只有互为补充，才能提高诊断水平，当疑有 椎体转移，平片不能确诊，或难以确定病变范围 时，可用ＣＴ检查，只有相互补充，才能提高诊断水 平。对于疑难病例，必要时作活检来最后确诊。 （收稿日期：２００８￣１．１１）
病案质量控制在医疗质量管理中的作用
杨冰 （成宁学院附属第一医院，湖北成宁４３７１００） 中图分类号：Ｒ１９７．３２３ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００８－－０６３５（２００８）０１－００６１－０２ 医院内涵建设的核心是提高医疗质量，而医 疗质量的好坏是靠环节质量的控制来保证的。病 案质量的控制是环节质量中的一个重要组成部 分。随着《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历 管理规定》和最高人民法院《关于民事诉讼证据的 若干规定》中举证责任例置的实施，更加突出了病 案的重要性。 １ 重视病案质量控制，加强医务人员的证据意识 病案是患者病情的档案。在医疗上，它是临 床实践真实、完整的记录，又是个人保健的参考资 料，也是抢救危重病人的重要依据；在教学上，它 是一本生动的教材，无论对在校学生还是各级临 床医师都是累积了丰富的临床经验的教科书；在 科研上，病案也是珍贵的科研资料，通过许多病例 的积累，可以探讨疾病的发生发展规律，从而解决 医学难题；在法律上，它是医疗事故和纠纷在论定 是非、判明责任，以至医疗技术鉴定或司法鉴定赖 以立论的重要依据。医疗活动中的临床诊断、辅 助检查、手术效果、抢救治疗的科学性、合理性以 及诊疗效果和诊疗常规的执行情况都在病案中体 现出来，而这些正是医院的医疗质量与技术水平 的真实反映。 病案是医疗过程中各个环节的原始资料，病 案中反映的问题往往就是医疗环节中存在的问 题。病案的利用是医疗质量的集中表现，病案的 质量决定了病案的利用价值。近年来随着国家法 制建设的不断完善，患者运用法律知识维护合法 权益的思想１３趋成熟，医疗纠纷也１３渐增多，病案 的法律价值也得到了充分的利用。但是由于医务 人员法律意识淡薄，缺乏证据意识及自我保护意 识，医疗文书书写不规范，从而影响了病案在法律 上的证据价值。一旦发生医疗纠纷，在医疗诉讼 面前往往存在“举证难”的问题，给医院带来很大 麻烦。因此，医院加强自身建设，强化病案质量， 规范病案书写就显得尤为重要。 要提高病案的内涵质量，必须加强三级医师 对病案质量的重视，并严格按照《病历书写规范》， 准确、及时、真实、完整地书写病历。同时，医院应 该把病案质量控制从“终末控制”提高到“环节控 制”，加强病案的环节质量检查，争取病案在到达 病案室之前都已成为合格病案。 ２提高病案质量，完善医疗管理体系 （１）医院要加强医疗、病案质量管理教育，规 范医疗行为。医务人员要依法行医，增强法律观 念，树立和提高证据意识和自我保护意识。
