病案质量控制与评价

1 XX医院

医院病历质量控制、评价、反馈相关制度

病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗服务的有效性和安全性.保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生.为了提高医院病历书写质量,进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状，就病案管理特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下：

一、病案质量管理实施全程监控

（一)、医院医疗质量管理委员会：由病案室、医疗质量控制小组、科室质控小组组成。在院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。

院长

医院医疗质量管理委员会

医务科护理部院感科病案室卫生科 医疗质量控制小组

科室质控小组

医师、护士

(二）、病案质量评价小组、质控小组

1、院医疗质量管理委员会下设院医疗质量控制小组,名单如下：

组长：

副组长：

成员:

2、各科室质控小组人员应由科主任、护士长及高年资护士、医师各一名组成(名单见附件3）。

（三）、实行“病案质量四级监控管理制度”

1、一级监控：各临床科室成立由科主任、高年资医师（主治医师及以上）、护士长、质控护士组成的科室质控小组

职责：认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术）应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录.各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控,应认真记录检查内容。

2 2、二级监控：由医务科、病案室、院感科、卫生科、护理部、阳光用药监管小组等职能科室组成考核小组，名单如下：

组 长:

副组长:

成 员：

职责：医务科负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查，定期组织病案质量检查,对现病历（包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足；院感科负责医院内感染、卫生科负责传染性疾病的监控和上报检查;护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查。将不足之处反馈给临床医师及科主任， 提出改进措施,在规定的时间及范围内予以完善，并监督实施。

病案质量控制与评价

病案书写质量反映着医院的医疗质量与管理， 病案质量控 制与评价决定着病案书写质量， 是病案质量管理中非常重要的环 节。下面，浅谈我院病案质量管理工作，它涉及病案形成全过程 的各个环节。

1 建立病案质量控制与评价组织 我院针对病案质量与医疗安全建立专门的病案质量控制与 评价组织：简称为“一个体系、 四级质控”。 一个体系：完善院、 科监管组织体系的建设，对病案质量进行检查、评估、分析，拿 出针对性措施进行全程监督、考核、评价、反馈、总结，持续改

进并组织实施。 四级质控： 一级临床科室对运行病案进行质量自 控；二级医政办、职能部门对运行病案进行质量监管；三级病案 室对归档病案进行质量评估； 四级病案质量管理委员会对病案进 行质量监督。实行院级、职能部门、科室自我检查管理的监控网 络，落实层层有人负责、环环有专人管理的责任追究制。确保病 案质量有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。保证病案质 量监控工作落到实处。

2 建立病案质量控制与评价评估系统

3 建立病案质量控制与评价管理目标

3.1 一级临床科室对运行病案进行质量自控： 自控时间：每半个月

自控范围：临床科室 100%的病案

具体办法： 每个病区指定主治医师为质控医师， 由质控医师 轮流进行病案质量控制，由科主任、护士长协同进行监控。对不 规范或缺页缺项的病案， 及时通知医师完善。 送交病案室的病案 不能缺页，不能有丙级病案。质控医师认真填写《临床科室病案 书写质量自查本》，并每半月将自查情况汇总一次，通过内网上 传医政办和病案室。 由医政办将病案自查结果和医院职能部门的 日常业务评估成绩相结合，作为科室工作评定指标。

3.2 二级医政办、职能部门对运行病案进行质量监管： 监管时间：每月一次

监管范围：临床科室 10%的运行病案 具体办法：医院职能部门组织抽调主治医生以上医务人员组 成检查组对临床科室运行病案进行质量抽查。 每份病案每项错误 扣罚 10 元，没有错误的病案每份奖励 50

国家病案管理质量控制指标

国家病案管理质量控制指标是指用于衡量和评估病案管理质量的一系列标准和指标。这些指标可以帮助监测和改进病案管理工作的质量，提高医疗服务质量，保障患者权益。

一般来说，国家病案管理质量控制指标包括以下几个方面：

1. 病案收集和归档率：衡量医疗机构对病案收集和归档工作的规范程度，以及是否及时准确地收集患者的病历和相关资料。

2. 病案完整性和准确性：评估病案中的相关信息是否完整、准确、清晰，包括患者基本信息、疾病诊断和治疗过程等内容。

3. 病案编码准确性：评价医疗机构对患者病情、病历记录、诊断和治疗过程进行编码的准确性和规范性。

4. 病案审核合格率：检查病案是否符合医疗法规和规范要求，是否存在违规行为或错误操作。

5. 病案质量评价：通过对病案信息进行质量评价，如费用核算、住院日数、手术情况等，为医疗机构提供改进管理和提升服务质量的依据。

6. 病案管理工作效率：评估医疗机构的病案管理工作是否高效、规范，包括病案归档周期、病案管理成本等。

通过设定国家病案管理质量控制指标，可以监测医疗机构的病案管理工作质量，发现问题并及时进行改进，提高病案管理的规范性和质量。

做好病案质量控制 提高病案管理水平

随着社会的发展,法制的健全,人们的维权意识在不断的提升,这就要求医患双方都要提高自身的法律意识,维护自己的权利。病案不少缺陷都是由于医务人员法律意识淡薄,缺乏与病案有关的法律、法规知识,不重视病案书写造成的,减少病案缺陷的关键在于医务人员重视,掌握有关的法律法规,规范病案书写行为,严格执行病案规定,制定相应的管理与奖惩措施,这就需要做好病案质量控制。

病案书写质量是提供准确病案信息的基础,临床医生完整、准确地记录病案,才能为日后资料的查询提供保障。为患者下次就诊、理赔、解决纠纷、执法部门办案等提供第一手资料。

病案的价值取决于资料来源的准确,即病案书写的内在质量及首页填写的质量,准确的资料涉及病案形成的各个环节,也涉及多学科的相关管理知识。

病案记录了医务人员对疾病的分析、判断与探索,随着医学发展和科技进步,新设备、新药物、新技术的应用,极大地丰富了病案内容,信息量也随之加大,这就要求不断提高病案管理人员的业务素质及设备建设,院方需注重人员的继续教育工作,不断更新个人知识库存,以适应新形势下的病案管理工作。病案管理的重点放在规范病案,对项目不齐全及书写质量不合格的病案,及时通知临床医师补齐修正、协助粘贴迟归的检查报告单,保证资料准确完整,发挥病案的作用。

1病案管理存在的问题

1.1病案回收过程中存在的问题

①科室不能在规定的时间内将病案送到住院处,想什么时候出就什么时候办理,为了病人不在科内吵闹,在没有完善病案的情况下,从科室电脑中将病人办出院,而病案却不能即时送出;②当病人出现“意外死亡”或医疗纠纷时,家属不顾一切的抢夺病案或在科室内就要求封存病案;③医生、护士对病案的及时回收认识不足,因病历没有写完或其它原因,迟迟不能送出病案;④医疗社会保险部门审查病案费用,不能及时回到病案室。

1.2病案书写质量上存在的问题

①首页中一般项目空缺,如主任、质控医生、护士未签字;医生地理知识欠缺,把一个省的县写到另一个省去;缺疗效、出院时间等;②主任贯签不及时;实习、试用期医生书写的病案,未经上级医生审阅、修改并签名;③手术记录未及时完成;输血前结果未填;输血同意书无患者签字;④病案中患者姓名不一致,检查报告单