环境因素识别及评价表

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第 1 页 共 2 页 环境因素识别及评价表(A表)(水/气/声/渣排放类)

部门/物管中心(处)

序号 活动/产品/

服务 过程/

子过程 环境因素 环境影响 影响

规模 影响

频率 影响持续时间 相关方要求 污染严重程度

总分 合规性评价

(符合Y、不符合N) 判定结果

(是否为重要环境因素) 备 注 关注

范围 关注

程度 严重 一般 轻微

注:水/气/声/渣排放类的环境因素识别应从直接控制的和可能施加影响的环境因素加以考虑,考虑三种时态/三种状态,具体从废水、废气、噪声、固废排放、化学品潜在泄漏、潜在的火灾六个方向考虑。

制表人/时间: 审核人/时间: 复核人/时间:

第 2 页 共 2 页 环境因素识别及评价表(B表)(资源/能源利用类)

部门/物管中心(处)

序号 活动/产品/服务 过程/

子过程 环境因素 环境影响 计量或计算月度平均用量/每次用量 占月度平均管理用总量百分比例 频次 规模 状况 总分 判定结果

(是否为重要环境因素)

注:资源/能源利用类的环境因素识别应从直接控制的和可能施加影响的环境因素加以考虑,考虑三种时态/三种状态,具体从资源、能源利用两个方向考虑。占月度平均管理用总量百分比例大于等于0.1%的项目才进行评价。

制表人/时间: 审核人/时间: 复核人/时间: