住院患者药历推荐格式1
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药历模板
注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦） 2.5g bid 静滴 前列地尔注射液（凯时） 丹参注射液 注射用泮托拉唑（富诗坦） 呋塞米注射液（速尿） 环孢素胶囊（新山地明） 吗替麦考酚酯胶囊（骁悉） 甲强龙 利血生片 人血白蛋白注射液 碳酸氢钠注射液 硝苯地平控释片（拜新同） 甲强龙 氯化钾片（乐甲） 碳酸氢钠片 甲强龙 呋塞米片（速尿） 20ug qd 静滴 40ml qd 静滴 40mg bid 静滴 20mg bid 静推 75mg bid 口服 750mg bid 口服 500mg qd 静滴 2 片 tid 口服 10g qd 静滴 125ml qd 静滴 30mg qd 口服 200mg qd 静滴 1.0 tid 口服 1.0 tid 口服 80mg qd 静滴 20mg bid 口服
治疗原则： 1．继续服用抗排斥药物治疗； 2．尝试行甲强龙冲击治疗，同时加强辅助治疗措施，如注射用泮托拉唑（富诗坦）抑 酸、前列地尔注射液（凯时）和丹参注射液改善微循环、注射用哌拉西林钠/舒巴坦 钠（益坦）预防感染、补充蛋白、利尿等治疗，必要时可行血液透析清除炎症介质 及降低毒素治疗； 3．取得患者同意后行移植肾穿刺活检；
药 物 治 疗 日 志 2007-04-12 患者入院第一天，一般情况可，双下肢轻度水肿，移植肾轻压痛，切口愈合好。余 无异常。患者病史及诊断要点如前所述。入院诊断：移植肾急性排斥反应、肾移植术后 移植肾功能不全。 药物治疗： 生理盐水 100ml 注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦）2.5g 生理盐水 100ml 前列地尔注射液（凯时）20μg 5%葡萄糖注射液 250ml 丹参注射液 40ml 生理盐水 100ml 注射用泮托拉唑钠 （富诗坦） 40mg 生理盐水 100ml 注射用甲强龙 500mg 呋塞米注射液（速尿）20mg 静推 Bid 环孢素胶囊（新山地明）口服 早 75mg，晚 75mg 吗替麦考酚酯胶囊（骁悉）750mg 口服 bid 患者为肾移植术后，需终生服用免疫抑制剂抗排斥反应。本病例选用环孢素＋吗替 麦考酚酯＋醋酸泼尼松三联免疫抑制方案，该方案为目前国内外移植术后常用免疫方 案。其中，环孢素需依据患者生理状况、血药浓度等参数调整给药剂量。 （1）皮质类固醇冲击治疗：大剂量皮质类固醇冲击是治疗急性排斥反应首选的和 最常用的方法。在急性排斥反应时其使用率为 88%，急排的逆转率为 75%。一般参考用 法为 MP 0.2～0.5g，静脉滴注连用 3d，可根据排异反应的程度适当增减剂量，可一次和 分次静脉注射，但总剂量不超过 3g，否则容易造成严重感染。 患者本次入院前虽曾进行过甲强龙冲击治疗，效果不理想，但考虑本次入院诊断为 急性排斥反应，再次尝试行甲强龙冲击治疗，同时加强辅助治疗措施，如注射用泮托拉 唑（富诗坦）抑酸、前列地尔注射液（凯时）及丹参注射液改善移植肾微循环、注射用 静滴 st 静滴 qd 静滴 bid 静滴 qd 静滴 bid
住院患者药历5
主管医生姓名：主管护士姓名：
5、出院带药品种及用法用量。
□是□否进行出院带药用药教育，患者□清楚□不清楚
出院日期：
药物服务工作总结：
备注：
临床药师签字：年月日
住院患者药历—病区临床药师标准操作规程记录
姓名：性别：年龄：床号：病历号：入院日期：
1、介绍临床药师工作内容患者□是□否清楚
2、询问过去用药情况，了解患者用药史和药物、食物过敏史。
3、治疗方案中□是□否有需要特殊交代用法用量的药品。
若有，请列：
4、向主管医生或护士提出药物治疗建议□是□否
若有，请列出并注明采纳情况，并由主管医生或护士签字确认。
5、出院带药品种及用法用量。
□是□否进行出院带药用药教育，患者□清楚□不清楚
出院日期：
药物服务工作总结：
备注：
临床药师签字：年月日
住院患者药历—病区临床药师标准操作规程记录
姓名：性别：年龄：床号：病历号：入院日期：
1、介绍临床药师工作内容患者□是□否清楚
2、询问过去用药情况，了解患者用药史和药物、食物过敏史。
3、治疗方案中□是□否有需要特殊交代用法用量的药品。
若有，请列：
4、向主管医生或护士提出药物治疗建议□是□否
若有，请列出并注明采纳情况，并由主管医生或护士签字确认。
住院患者药历推荐格式1
3、患者出院后继续治疗方案和用药指导 患者在出院后需要继续治疗，一般治疗方案会有改变，如药物调整或给药方法变化，由静脉用药改成口服或口服改成吸入。应进行用药指导，包括用法用量、注意事项、用药疗程、监测指标等。即使住院时使用过的药物，也要对其进行用药指导。因为入院时患者用药由护士按时发药，并根据医嘱开展监测（如血常规、肝肾功能等），患者属于被动接受。出院后需要患者主动掌握药物用法和药学监护。
既往病史：
填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
家族史：
记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性疾病的危险因素；职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史；生活习惯及嗜好（烟、酒、麻醉毒品使用量及年限）；婚史，配偶健康状况，性生活状况；月经史，生育史。
推荐格式1（初学者使用）
住院患者药历
建立日期：年月日 建立人：
姓名
性别
出生日期
年月日
住院号
住院时间年月日
出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话：
联系地址：
手机号：
邮编：
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉是对患者入院原因的概括性陈述，应包括临床表现和时间。现病史是对主诉的进一步扩展，较详细地描述患者的起病情况、病情发展、治疗过程、治疗反应及不良反应。药物治疗史指患者此次起病后经过的药物治疗以及患者对治疗的反应，应当具体叙述药物的用法用量、治疗疗程、疗效及不良反应等。
既往病史：
填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
家族史：
记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性疾病的危险因素；职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史；生活习惯及嗜好（烟、酒、麻醉毒品使用量及年限）；婚史，配偶健康状况，性生活状况；月经史，生育史。
推荐格式1（初学者使用）
住院患者药历
建立日期：年月日 建立人：
姓名
性别
出生日期
年月日
住院号
住院时间年月日
出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话：
联系地址：
手机号：
邮编：
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉是对患者入院原因的概括性陈述，应包括临床表现和时间。现病史是对主诉的进一步扩展，较详细地描述患者的起病情况、病情发展、治疗过程、治疗反应及不良反应。药物治疗史指患者此次起病后经过的药物治疗以及患者对治疗的反应，应当具体叙述药物的用法用量、治疗疗程、疗效及不良反应等。
住院患者药历
计划
药师所采取的行动、观察计划
包含治疗效果观察、治疗方案调整建议、对患者用药教育等
表2（用于记录对一位患者的全程干预）
日期
监护点/期望结果
措施
结果
住院患者药历
药学服务小结
药师签名
日期
药师小组讨论记录
参加人：
日期
CRE
UA
UREA
WBC
GLU
44-97
147-453
2.14-7.14
4～10
70～110
µmol/L
µmol/L
mmol/L
×109/L
mg/dl
年月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
住院患者药历
用药情况记录
日期
9月8日
月日
月日
月日
月日
住院患者药历（共5页）
首页
姓名出生年月性别男□女□
民族入院科室入院时间
身高体重cmKg是否吸烟：是□否□出院时间
食物药物过敏史联系方式
付费方式：基本医保□公费医疗□自费□职业：
教育程度：小学以下□小学□初中□高中技校□中专□大专□大学及以上□
入院诊断
出院诊断
既往史
现病史
住院患者药历
实 验 室 检 查
①问题点
治疗中存在的不足
②S（subjective data）主观信息
患者对病症的描述
③O（objective data）
药师所采取的行动、观察计划
包含治疗效果观察、治疗方案调整建议、对患者用药教育等
表2（用于记录对一位患者的全程干预）
日期
监护点/期望结果
措施
结果
住院患者药历
药学服务小结
药师签名
日期
药师小组讨论记录
参加人：
日期
CRE
UA
UREA
WBC
GLU
44-97
147-453
2.14-7.14
4～10
70～110
µmol/L
µmol/L
mmol/L
×109/L
mg/dl
年月日
月日
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月日
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月日
月日
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月日
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月日
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月日
住院患者药历
用药情况记录
日期
9月8日
月日
月日
月日
月日
住院患者药历（共5页）
首页
姓名出生年月性别男□女□
民族入院科室入院时间
身高体重cmKg是否吸烟：是□否□出院时间
食物药物过敏史联系方式
付费方式：基本医保□公费医疗□自费□职业：
教育程度：小学以下□小学□初中□高中技校□中专□大专□大学及以上□
入院诊断
出院诊断
既往史
现病史
住院患者药历
实 验 室 检 查
①问题点
治疗中存在的不足
②S（subjective data）主观信息
患者对病症的描述
③O（objective data）
患者药历
药历建立日期：2015 年1月 23日建立人：姓名性别出生日期1957年 1 月 12 日住院号201500456住院时间： 2015 年 1月14日出院时间： 2015年 1月20 日籍贯：民族：彝族工作单位：家庭电话联系地址：邮编：手机号身高 (cm)157体重 (kg)55体重指数(kg/m2)血型 B 型血压 mmHg120/80体表面积不良嗜好（烟、酒、吸烟 40余年，约10 支/ 天，戒断 2 月余，饮酒40 余年，约 1 斤/ 日。
药物依赖）主诉和现病史：主诉：双下肢浮肿、尿频 5 天。
现病史 : 患者诉 1月前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴上腹阵发性隐痛，无放射痛及牵涉痛；伴皮肤瘙痒，腹胀及双下肢浮肿；偶感恶心、呕吐，无心悸、胸闷、呼吸困难，无呕血、黑便，无意识障碍等不适。
曾到昆医附二院住院治疗，诊断为“肝硬化失代偿期，脂肪肝，先天性副脾”，给予保肝、退黄、输注人血白蛋白等治疗后症状好转出院， 5 天前上述症状再发，伴双下肢浮肿、尿频，为求诊治再次到我院治疗，病程中精神、饮食、睡眠欠佳，小便数频，体重下降，具体斤数不详。
体格检查： T 36.7℃ P80 次 /分 R 18 次 /分 BP 120/80mmHg 。
H 157cm ，W 55kg ，BMI 22.31kg/m2 ，慢性病容，体型消瘦，查体合作。
全身皮肤粘膜、巩膜黄染，浅表淋巴结未见肿大，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双肺呼吸音清晰，未闻及湿性啰音。
心界不大， HR 80 次 /分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢踝关节以下轻度凹陷性浮肿。
辅助检查：暂缺。
既往病史：有“肝硬化失代偿期，脂肪肝”病史，否认“高血压、心脏病、糖尿病”等病史。
否认“肺结核、伤寒”等传染性疾病史。
否认手术外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
既往用药史：不详。
药历模板
药历建立日期：建立人：姓名性别出生日期住院号住院时间：出院时间：籍贯：民族：汉族工作单位：家庭电话联系地址：邮编：134000手机号：不良嗜好（烟、酒、否认吸烟史、酗酒史、药物依赖史。
药物依赖）主诉和现病史：主诉：阵发性心前区疼痛4年，加重4小时。
现病史：该患缘于4年前无明显诱因出现心前区疼痛，呈闷痛，向后背部放散，持续5分钟左右于休息后缓解，无咳嗽、咳痰及咯血，无恶心、呕吐，无意识及肢体活动障碍，未在意，未予系统诊治。
之后患者无明显诱因间断出现上述症状，自觉上述症状发作的频率、持续时间及性质较前增加，于休息或舌下含服速效救心丸10粒左右缓解较前不理想。
上述症状反复发作，病情时好时坏，曾在我院住院，诊断为：“心绞痛”，给予系统治疗后病情好转出院，出院后口服阿司匹林等药物维持治疗，间断出现心前区疼痛，含服硝酸甘油后可缓解，4小时前患者再次出现上述症状，自觉较前加重，含服硝酸甘油较前缓解不理想，今为进一步系统诊治而来我院，门诊以：“冠状动脉性心脏病、心绞痛”收入院。
病程中无头晕、头痛，无夜间阵发性呼吸困难，无腹胀、腹痛及腹泻，精神、饮食及睡眠尚可，大小便正常。
查体：体温：36.5℃，脉搏：78次/分，血压160/80mmHg，呼吸18次/分，一般状态差，神清语明，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大，双侧颈静脉无怒张，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动位于左侧第五肋骨锁骨中线内0.5cm,心率78次/分，节律规整,A2＞P2，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。
腹部平软，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：门诊心电：窦性心律，心电轴偏左，不正常心电图，T波改变。
既往病史：一般健康状况：良好。
膀胱造瘘术后12年。
于2012年行冠脉造影检查。
否认药物、食物过敏史，有输血史。
否认肝炎及结核病病史及接触史，否认外伤史、流行病接触史。
药历模板
教学药历首页建立日期：****年**月**日建立人：*** 姓名性别出生日期住院号住院时间：出院时间：籍贯：民族：住址：联系方式身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg不良嗜好（烟、酒、药物依赖）既往病史：既往用药史：骁悉（吗替麦考酚酯）750mg bid新山地明（环孢素A）50mg早，75mg晚强的松15mg qd（早）家族史：无类似病史，亦无其他遗传病史过敏史：否认有食物、药物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：移植肾急性排斥反应肾移植术后移植肾功能不全出院诊断：移植肾急性排斥反应肾移植术后移植肾功能不全临床诊断要点：1．患者，男，32岁。
因“肾移植术后八个半月，血肌酐升高一月余”入院。
患者八个半月前因诊断为慢性肾功能衰竭（尿毒症期），于2006年8月1日在我院行同种异体尸肾肾脏移植术，术后恢复顺利，血生化检查示血肌酐在正常范围，予以出院，出院后常规三联抗排斥治疗(CSA:50mg/75mg，MMF750mg/750mg，Pred15mg)，24小时尿量3500ml左右。
一个月前在安徽武警总队医院查血肌酐195μmol/L，予以增加CSA用量(CSA:75mg/75mg)，未予以冲击治疗。
2007-04-03再次在安徽武警总队医院查血肌酐268μmol/L，即住院治疗。
住院期间予以甲强龙500mg冲击四天，查移植肾彩超示肾实质内小动脉RI 0.79，肾门部RI 0.86，移植肾弥漫性肿大，130*82*70mm，提示移植肾肿大伴弥漫性病变；血肌酐517μmol/L，总蛋白50.1g，白蛋白27.3g；C0/C2:168/808。
尿量降为2000~2500ml。
2．查体：T36.5℃，P84次/分，R16次/分，BP138/89mmHg，神志清，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，五官无异常。
两肺呼吸音清，无干、湿罗音，心律齐，未及病理性杂音。
双下肢轻度水肿。
右下腹弧形切口，移植肾轻压痛，切口愈合好。
神经内科
既往史
婚育史
家族史等
既往史：无肺结核、肝炎传染病史，预防接种史不详，无手术史，无外伤史，无输血及血制品史，无献血史，无药物过敏史，无食物过敏史。
婚育史：已婚已育，育有3子1女。爱人、子女健康，夫妻关系和睦
家族史：无家族遗传病史
入院诊断
1、脑出血2、高血压（3级、极高危）
出院诊断
1、脑出血2、高血压（3级、极高危）3、肺部感染
监护结果：患者未出现皮疹等现象。
2012-04-05
用药分析：醒脑静：醒脑静可以改善脑出血患者继发性脑水肿的水平。
脑蛋白水解物：脑出血后常致神经功能损害，脑蛋白水解物主要成份为脑器官特异性多肤基因,并含有游离氨基酸和神经介质、介质前体及多种神经营养因子,有调节神经系统发育，维持神经细胞机能作用，并可增加脑内葡萄糖及氧的利用，促进脑功能的恢复。
氯化钾：患者需补钾及补钠原因①患者治疗期间有禁食②甘露醇与甘油果糖可导致电解质紊乱。
复方氨基酸：禁食和脑出血应激时营养物质的代谢表现为负氮平衡，复方氨基酸可改善负氮平衡状况。
用药监护：可通过电解质检查患者的电解质、水平衡情况。
监护结果：
2012-04-08
患者呈昏睡状，无呕吐，偶有咳嗽，无咳痰，可进食少许稀饭，无明显呛饮呛食，未解大便。查体：BP 141/78mmHg。双肺呼吸音粗，心率60次/分，律不齐，查体：右侧鼻唇沟变浅，颈阻阳性，四肢感觉、肌力无法查，血常规示：中性粒细胞率0.811↑。凝血示：D-二聚体435↑ng/ml。心电图示：窦性心动过缓。
用药分析：氟哌啶醇为镇静药，无理由用药。
2012-04-14
患者无呕吐，偶有咳嗽，无咳痰，可顺利进食稀饭，无明显呛饮呛食，昨日通便后顺利解大便。查体：BP 120/72mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心率66次/分，律不齐，双下肢无水肿。专科情况：嗜睡，双侧瞳孔直径约0.3cm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，颈阻阳性，四肢感觉、肌力无法查，针刺左肢肢体可见活动，双侧病理征（-）。
婚育史
家族史等
既往史：无肺结核、肝炎传染病史，预防接种史不详，无手术史，无外伤史，无输血及血制品史，无献血史，无药物过敏史，无食物过敏史。
婚育史：已婚已育，育有3子1女。爱人、子女健康，夫妻关系和睦
家族史：无家族遗传病史
入院诊断
1、脑出血2、高血压（3级、极高危）
出院诊断
1、脑出血2、高血压（3级、极高危）3、肺部感染
监护结果：患者未出现皮疹等现象。
2012-04-05
用药分析：醒脑静：醒脑静可以改善脑出血患者继发性脑水肿的水平。
脑蛋白水解物：脑出血后常致神经功能损害，脑蛋白水解物主要成份为脑器官特异性多肤基因,并含有游离氨基酸和神经介质、介质前体及多种神经营养因子,有调节神经系统发育，维持神经细胞机能作用，并可增加脑内葡萄糖及氧的利用，促进脑功能的恢复。
氯化钾：患者需补钾及补钠原因①患者治疗期间有禁食②甘露醇与甘油果糖可导致电解质紊乱。
复方氨基酸：禁食和脑出血应激时营养物质的代谢表现为负氮平衡，复方氨基酸可改善负氮平衡状况。
用药监护：可通过电解质检查患者的电解质、水平衡情况。
监护结果：
2012-04-08
患者呈昏睡状，无呕吐，偶有咳嗽，无咳痰，可进食少许稀饭，无明显呛饮呛食，未解大便。查体：BP 141/78mmHg。双肺呼吸音粗，心率60次/分，律不齐，查体：右侧鼻唇沟变浅，颈阻阳性，四肢感觉、肌力无法查，血常规示：中性粒细胞率0.811↑。凝血示：D-二聚体435↑ng/ml。心电图示：窦性心动过缓。
用药分析：氟哌啶醇为镇静药，无理由用药。
2012-04-14
患者无呕吐，偶有咳嗽，无咳痰，可顺利进食稀饭，无明显呛饮呛食，昨日通便后顺利解大便。查体：BP 120/72mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心率66次/分，律不齐，双下肢无水肿。专科情况：嗜睡，双侧瞳孔直径约0.3cm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，颈阻阳性，四肢感觉、肌力无法查，针刺左肢肢体可见活动，双侧病理征（-）。
1 药历—— 急性胃肠炎
药学监护:
应监测患者液体出入量,根据其出入量计算补液量的多少。一般人的正常生理需水量为 2500—3000ml。
2、抗感染: 9、10 18:10—9、12 9:00
5%GS 左氧氟沙星
250ml 0、4g
Ivgtt 30gtt/分 qd
突发腹痛,以上腹,脐周为主,上腹及脐周有压痛,无肌紧张及反跳痛。其诊断主要考虑急性胃肠 炎 。 急性肠胃炎就是胃肠粘膜的急性炎症,临床表现主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等。本病常见于 夏秋季,其发生多由于饮食不当,暴饮暴食;或食入生冷腐馊、秽浊不洁的食品。其 病 因 多 以 细 菌 及 其 毒 素 所 致 。常 见 致 病 菌 为 沙 门 菌 、嗜 盐 菌 、致 病 性 大 肠 杆 菌 等 ,常 见 毒 素 为 金 黄 色 葡 萄 球 菌 或 毒 素 杆 菌 毒 素 , 尤其就是前者较为常见。因此临床常给予喹诺酮类药物抗感染治疗。
药物在机体内的生物转化主要由肝细胞内滑面内质网上的肝药酶催化, 其中的细胞色素 P450 同功酶就 是催化药物进行氧化、还原、水解等代谢作用的重要的酶系。因此, 肝药酶在药物的降解与排泄中起重要作 用。左氧氟沙星减少细胞色素 P450 的含量,影响药物氧化过程中电子传递及辅酶的合成。
左氧氟沙星对还原性型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸细胞色素(NADPH- CytC)还原酶、乙基不啡 N- 脱甲基酶 (EDM)、氨基比林 N- 脱甲基酶(ADM)、苯并芘羟比酶(BPH)与戊巴比妥侧链羟化酶(PSCH)等肝药酶的活性有不 同程度的抑制作用, 可干扰其它药物的代谢。如: 咖啡因、茶碱、华法令。
3、38 116 160
正常值
4、0-10、0*10^9/L 3、0-5、80*10^9/L 0、48-0、70 10^12∕L g/l 100-300/L
药历模板
2007-04-12
患者入院第一天，一般情况可，双下肢轻度水肿，移植肾轻压痛，切口
愈合好。余无异常。患者病史及诊断要点如前所述。入院诊断：移植肾急性排
斥反应、肾移植术后移植肾功能不全。
药物治疗：
生理盐水 100ml
静
注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦）2.5g 滴 bid
生理盐水 100ml
静
前列地尔注射液（凯时）20μg 滴 qd
治疗原则： 1． 继续服用抗排斥药物治疗； 2． 尝试行甲强龙冲击治疗，同时加强辅助治疗措施，如注射用泮托
拉唑（富诗坦）抑酸、前列地尔注射液（凯时）和丹参注射液改善微循环、注 射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦）预防感染、补充蛋白、利尿等治疗，必要
时可行血液透析清除炎症介质及降低毒素治疗； 3． 取得患者同意后行移植肾穿刺活检； 4． 定期查血常规、尿常规、血生化。
无类似病史，亦无其他遗传病史
过敏史： 否认有食物、药物过敏史
药物不良反应及处置史： 无
入院诊断： 移植肾急性排斥反应 肾移植术后移植肾功能不全 出院诊断：
移植肾急性排斥反应 肾移植术后移植肾功能不全
临床诊断要点： 1． 患者，男，32 岁。因“肾移植术后八个半月，血肌酐升高一月余”入
院。患者八个半月前因诊断为慢性肾功能衰竭（尿毒症期），于 2006 年 8 月 1 日在我院行同种异体尸肾肾脏移植术，术后恢复顺利，血生化检查示 血肌酐在正常范围，予以出院，出院后常规三联抗排斥治疗
2． 查体：T36.5℃，P84 次/分，R16 次/分，BP138/89mmHg，神志清，皮 肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，五官无异常。两肺呼吸音清，无 干、湿罗音，心律齐，未及病理性杂音。双下肢轻度水肿。右下腹弧形切 口，移植肾轻压痛，切口愈合好。
药历模板
伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：
1.系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写
药 物 治 疗 日 志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
2.治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
初始药物治疗方案监护计划：
1.系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
2.应包含对患者服药依从性的评估与建议
3.治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，
在“药物治疗日志”中记录。
其它主要治疗药物：
教学药历格式
建立日期：年月日 建立人：
姓名
性别
出生日期
年 月 日
住院号
住院时间 年 月 日
出院时间 年 月 日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话
手机号
联系地址 邮编
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：
1.系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写
药 物 治 疗 日 志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
2.治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
初始药物治疗方案监护计划：
1.系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
2.应包含对患者服药依从性的评估与建议
3.治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，
在“药物治疗日志”中记录。
其它主要治疗药物：
教学药历格式
建立日期：年月日 建立人：
姓名
性别
出生日期
年 月 日
住院号
住院时间 年 月 日
出院时间 年 月 日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话
手机号
联系地址 邮编
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
优秀药历模板
优秀药历模板教学药历首页建立日期：* 年* 月* 日建立人：*姓名* 性别* 出生日期* 住院号*住院时间* 出院时间2*籍贯：* 民族* 工作单位：*家庭电话：* 联系地址：* 邮编：身高(cm) * 体重(kg) * 体重指数*血型* 血压mmHg * 体表面积*不良嗜好*主诉和现病史：主诉：间断咯血30 余年，再发 4 小时。
现病史：1日前，患者受凉后感畏寒、发热，当时未测体温，无咳嗽、咳痰、胸痛，无咯血及呼吸困难，自服感冒冲剂12g治疗，症状稍缓解。
4小时前，无明显诱因出现咯血3口，色暗红，无血块，量约10ml, 无咳嗽、咳痰、寒战，无纳差、乏力、心慌，无黑曚及呼吸困难。
遂就诊于我院，诊断为“咯血原因待查支气管扩张？”，为进一步诊治收入呼吸内科。
既往病史：支气管扩张病史30余年，间断咯血史，近2年无咯血；肺气肿、肺心病史10余年。
既往用药史：不详。
家族史：*个人史：无不良嗜好伴发疾病与用药情况：无。
过敏史：否认食物及药物过敏史。
药物不良反应及处置史：否认药物不良反应。
入院诊断及诊断依据：入院诊断：1. 支气管扩张 2. 肺部感染 3. 肺心病4. 肺气肿诊断依据：1、老年*患者，急性起病。
2、1日前，患者受凉后感畏寒、发热，自服感冒冲剂12g治疗，症状稍缓解。
4小时前，无明显诱因出现咯血3口，色暗红，无血块，量约10ml。
3、支气管扩张病史30余年，间断咯血史，近2年无咯血；肺气肿、肺心病史10余年。
4、查体：T 36.2 ℃,P 70 次/ 分,R 20 次/ 分,Bp 126/70 mmHg。
双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，余无异常。
5、辅助检查：胸部CT（2016-1-08 ）：1. 肺气肿 2. 支气管扩张合并感染、双肺间质炎性改变3. 纵膈淋巴结肿大 4. 左侧少量胸腔积液 5. 肝内小囊肿可能 6. 血管壁钙化。
结合病史、主诉、查体及辅助检查，考虑“ 1. 支气管扩张 2. 肺部感染 3. 肺心病 4.肺气肿”。
药历模板
4.患者气促加重，肺部可闻及呼气相哮鸣音，考虑存在气道炎症，给予布地奈德2mg q8h雾化吸入有用药指征，用法用量适宜。患者有慢性阻塞性肺疾病病史，本次咳嗽、咳痰、气促加重，考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重，气道存在不可逆的气流受限，需要使用支气管舒张剂。复方异丙托溴铵为沙丁胺醇和异丙托溴铵的复方制剂，两者合用有协同的扩张支气管的作用。使用复方异丙托溴铵q8h雾化吸入有用药指征，用法用药适宜。雾化吸入因不需患者配合，疗效确切，更适合于慢性阻塞性肺疾病急性加重期治疗，使用雾化吸入给药途径适宜。
血型
B
血压mmHg
159/67mmHg
体表面积
1.63m2
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
吸烟30余年，平均20支/日，已戒烟10年。饮酒20年，平均2两/日，已戒酒10余年。无药物依赖。
主诉和现病史：
主 诉：反复咳嗽、咳痰5年余，活动后气5月余，再发1周。现病史：患者缘于5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，量少，不易咳出，无其他不适。于当地医院就诊，经抗感染、止咳等治疗后症状缓解。此后每遇受凉、季节变化咳嗽、咳痰症状反复发作，每年持续1-2周，抗感染、对症治疗症状均可缓解。患者日常体力活动无明显受限，除咳嗽咳痰外无特殊不适。2012年5月16日患者受凉后出现发热，体温最高达40℃，伴有咳嗽咳痰加重及气促症状，轻体力活动即出现咳嗽加重及明显喘息，无夜间阵发呼吸困难。2012年5月19日患者于东莞市石龙人民医院就诊，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病2.支气管哮喘3.肺部感染4.慢性肺源性心脏病型糖尿病”，予“阿莫西林舒巴坦、左氧氟沙星、甲泼尼松、二羟丙茶碱、胺碘酮”等治疗后，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰无明显好转，仍有较明显活动后气促。2012年5月23日患者转院至河源市人民医院，行肺部CT示“肺气肿”，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心脏病型糖尿病3.颈动脉硬化症”，经“抗感染、祛痰、控制血糖”等治疗，效果欠佳，后就诊于我院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺部感染，慢性肺源性心脏病”，予头孢哌酮他唑巴坦、依替米星抗感染，氨溴索化痰、多索茶碱平喘治疗后，患者症状稍有缓解。2012年6月11日行纤维支气管镜检查示“双侧声带散在白膜形成、右下背段开口粘膜轻度充血肿胀”，考虑患者肺部真菌感染合并细菌感染可能性大，予伏立康唑抗真菌治疗，患者症状好转后带药出院。出院后规律服药，后患者因“活动后气促”多次就诊于我院，抗感染等对症治疗后，病情均可好转出院。出院后患者坚持服用“伏立康唑”，无特殊不适。1周前患者因天气变化再次出现咳嗽、咳痰，量较多，为白色泡沫样，无特殊气味，伴气促，活动后加重，伴头痛、乏力，畏寒、寒战，遂至当地医院就诊，予“班布特罗、匹多莫德、氨茶碱、氟康唑”治疗后，症状稍有缓解。今患者为行进一步诊治来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入院。
血型
B
血压mmHg
159/67mmHg
体表面积
1.63m2
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
吸烟30余年，平均20支/日，已戒烟10年。饮酒20年，平均2两/日，已戒酒10余年。无药物依赖。
主诉和现病史：
主 诉：反复咳嗽、咳痰5年余，活动后气5月余，再发1周。现病史：患者缘于5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，量少，不易咳出，无其他不适。于当地医院就诊，经抗感染、止咳等治疗后症状缓解。此后每遇受凉、季节变化咳嗽、咳痰症状反复发作，每年持续1-2周，抗感染、对症治疗症状均可缓解。患者日常体力活动无明显受限，除咳嗽咳痰外无特殊不适。2012年5月16日患者受凉后出现发热，体温最高达40℃，伴有咳嗽咳痰加重及气促症状，轻体力活动即出现咳嗽加重及明显喘息，无夜间阵发呼吸困难。2012年5月19日患者于东莞市石龙人民医院就诊，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病2.支气管哮喘3.肺部感染4.慢性肺源性心脏病型糖尿病”，予“阿莫西林舒巴坦、左氧氟沙星、甲泼尼松、二羟丙茶碱、胺碘酮”等治疗后，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰无明显好转，仍有较明显活动后气促。2012年5月23日患者转院至河源市人民医院，行肺部CT示“肺气肿”，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心脏病型糖尿病3.颈动脉硬化症”，经“抗感染、祛痰、控制血糖”等治疗，效果欠佳，后就诊于我院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺部感染，慢性肺源性心脏病”，予头孢哌酮他唑巴坦、依替米星抗感染，氨溴索化痰、多索茶碱平喘治疗后，患者症状稍有缓解。2012年6月11日行纤维支气管镜检查示“双侧声带散在白膜形成、右下背段开口粘膜轻度充血肿胀”，考虑患者肺部真菌感染合并细菌感染可能性大，予伏立康唑抗真菌治疗，患者症状好转后带药出院。出院后规律服药，后患者因“活动后气促”多次就诊于我院，抗感染等对症治疗后，病情均可好转出院。出院后患者坚持服用“伏立康唑”，无特殊不适。1周前患者因天气变化再次出现咳嗽、咳痰，量较多，为白色泡沫样，无特殊气味，伴气促，活动后加重，伴头痛、乏力，畏寒、寒战，遂至当地医院就诊，予“班布特罗、匹多莫德、氨茶碱、氟康唑”治疗后，症状稍有缓解。今患者为行进一步诊治来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入院。
住院患者药历推荐格式
药 物 治 疗 总 结
药物治疗总结应包括：
1、出院时对完整治疗过程的总结性分析意见。
1.1 对治疗原则和治疗方案的反思：治疗方案是否符合疾病特点、患者特点以及药物特点，能否进一步提高疗效，能否缩短治疗时间。实际和潜在的药物-药物、药物-食物、药物-实验室检测的相互作用，如何解决药物相互作用的矛盾。治疗过程中出现的不良反应能否避免，处理措施是否得当，能否进一步提药物，随时填写。
药 物 治 疗 日 志
1、药物治疗日志记录内容应反映治疗方案实施、监测和修改的过程。其内容包括药学监护结果、临床药师参与情况及效果、治疗方案的修改等。
1．1 药学监护结果---疗效和不良反应分析：通过患者症状、体征和实验室结果等反映药学监护的结果。分析药物疗效如何，疗效不佳的原因何在，有无发生药物相关不良反应。
1.2 对药学监护、用药指导的总结：是否遗漏重要监护指标而影响疗效评估和不良反应的发现，能否存在用药指导缺陷而导致药物疗效不佳或发生不良反应等。
2、药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结 针对药物治疗方案提出意见或建议，向医疗团队其他成员或患者提供的涉及患者药物治疗的相关指导和咨询，效果如何？有无进一步提高的可能？
3、患者出院后继续治疗方案和用药指导 患者在出院后需要继续治疗，一般治疗方案会有改变，如药物调整或给药方法变化，由静脉用药改成口服或口服改成吸入。应进行用药指导，包括用法用量、注意事项、用药疗程、监测指标等。即使住院时使用过的药物，也要对其进行用药指导。因为入院时患者用药由护士按时发药，并根据医嘱开展监测（如血常规、肝肾功能等），患者属于被动接受。出院后需要患者主动掌握药物用法和药学监护。
既往病史：
填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
药物治疗总结应包括：
1、出院时对完整治疗过程的总结性分析意见。
1.1 对治疗原则和治疗方案的反思：治疗方案是否符合疾病特点、患者特点以及药物特点，能否进一步提高疗效，能否缩短治疗时间。实际和潜在的药物-药物、药物-食物、药物-实验室检测的相互作用，如何解决药物相互作用的矛盾。治疗过程中出现的不良反应能否避免，处理措施是否得当，能否进一步提药物，随时填写。
药 物 治 疗 日 志
1、药物治疗日志记录内容应反映治疗方案实施、监测和修改的过程。其内容包括药学监护结果、临床药师参与情况及效果、治疗方案的修改等。
1．1 药学监护结果---疗效和不良反应分析：通过患者症状、体征和实验室结果等反映药学监护的结果。分析药物疗效如何，疗效不佳的原因何在，有无发生药物相关不良反应。
1.2 对药学监护、用药指导的总结：是否遗漏重要监护指标而影响疗效评估和不良反应的发现，能否存在用药指导缺陷而导致药物疗效不佳或发生不良反应等。
2、药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结 针对药物治疗方案提出意见或建议，向医疗团队其他成员或患者提供的涉及患者药物治疗的相关指导和咨询，效果如何？有无进一步提高的可能？
3、患者出院后继续治疗方案和用药指导 患者在出院后需要继续治疗，一般治疗方案会有改变，如药物调整或给药方法变化，由静脉用药改成口服或口服改成吸入。应进行用药指导，包括用法用量、注意事项、用药疗程、监测指标等。即使住院时使用过的药物，也要对其进行用药指导。因为入院时患者用药由护士按时发药，并根据医嘱开展监测（如血常规、肝肾功能等），患者属于被动接受。出院后需要患者主动掌握药物用法和药学监护。
既往病史：
填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
药历新格式
教学药历格式教学药历质量缺陷评价表45病例分析质量缺陷评价表每份病例分析扣分<15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分>31分为不合格。
每份病例分析发生任何一项重度缺陷，则该病例分析为不合格。
6临床药师培训病例讨论教学要点一、病例讨论教学目的病例讨论教学是临床药师培训学员依据教学指南，综合应用临床与药学知识和技能，通过病例资料收集、整理、陈述，发现、分析和解决临床药物治疗实际问题，提高相关认识和技能的实践性教学手段。
病例讨论教学的主要目的包括以下几个方面。
1. 学习常见疾病药物治疗相关知识。
通过具体病例学习常见疾病的临床表现、发病机制、诊断要点及治疗原则。
2. 学习特殊患者人群药物治疗相关知识。
通过具体病例学习老年人、小儿、孕产妇、哺乳期、脏器功能不全、低蛋白血症等特殊患者人群药物治疗。
3. 训练学员病史收集、医疗文书阅读、病例资料整理及书面与口头表达的能力。
4. 培养药师建立临床药学思维能力。
通过分析病例资料，提出和思考药物治疗中存在的各种用药相关问题，培养病例总体分析、药物治疗方案审核评价能力。
5. 提高对药物合理使用知识和药学服务技巧的认识和运用。
针对药物治疗提出合理用药建议和药学监护计划，提高相关知识和技能的综合运用能力。
二、病例讨论教学要求1. 病例选择目标明确讨论病例一般根据教学目的，由带教药师指定培训学员从正在或曾经参与管理的病例中选定，必要时也可从以往积累的病例资料中选出。
根据教学目的，选取特定病种、特定阶段的病例资料作为教学讨论病例。
2. 资料整理规范选定的病例一般由指定学员负责准备整理。
在教学早期，可由带教药师准备。
病例资料应有与讨论要求匹配的内容和项目，如患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、体格检查、实验室检查、影像学检查、特殊检查、临床诊断、治疗过程、出院带药等。
病例资料应规范用语，描述准确，详略得当。
3. 问题设计明确具体、针对性强每例讨论病例应提出供集中讨论的问题，针对与教学目的相对应的各类主题，应紧密结合特定病例，兼顾特殊与一般，通过该病例的讨论，明确相关的同类问题及其思路。
医院药历模板
教学药历格式建立日期：2017 年 6 月15 日建立人：姓名颜博性别男出生日期年月日住院号691834 住院时间 2017 年 6月 11 日出院时间年月日籍贯济南民族汉族工作单位家庭电话联系地址邮编手机号身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 134/86 体表面积不良嗜好（烟、酒、无药物依赖）主诉和现病史：右侧口角歪斜一周。
患者于6月5日吹风后出现漱口漏水，于6月6日就诊于桂林中医院，予以维生素B6、维生素B1、甲钴胺片、如意珍宝丸及针灸治疗，未见明显好转，为求进一步系统治疗，遂入我病区、入院症见：右侧口角歪斜，左侧漱口漏水，左侧鼓腮漏气，伸舌左偏，偶左眼流泪，左侧耳后阵发性跳痛，左侧面部揉按疼痛，纳眠可，二便调。
既往病史：既往身体健康状况可。
否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、否认结核病等传染病史。
预防接种史不详。
否认手术史。
否认重大外伤史。
否认输血史。
既往用药史：无用药史。
家族史：否认家族遗传病及类似病史。
伴发疾病与用药情况：否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、否认结核病等传染病史。
预防接种史不详。
否认手术史。
否认重大外伤史。
否认输血史。
过敏史：否认药物过敏史、否认食物过敏史、否认其他接触物过敏史。
药物不良反应及处置史：无。
入院诊断：西医诊断：特发性面神经麻痹中医诊断：口僻痰瘀滞络证出院诊断：初始治疗方案分析：患者因“右侧口角歪斜一周”入院，既往体健。
西医：根据该患者查体，主诉及病史情况，可以确定该患者为特发性面神经麻痹，根据该病治疗原则，医生选择营养神经、改善循环、抗病毒、激素、补充B族维生素对症治疗，符合特发性面神经麻痹治疗原则。
中医：综合脉诊，四诊合参，患者本病当属“口僻”范畴，证属“痰瘀滞络证”，患者生活习惯致使脾失健运，痰浊内生，痰瘀互结，阻滞经络而发病。
故采取化痰祛瘀通络治则。
主要治疗药物：1 甲钴胺注射液（弥可保） 1000ug iv.drip QD2 注射用血塞通(络泰) 400mg iv.drip QD3 地塞米松磷酸钠注射液 5mg iv.drip QD4 维生素B1、 10mg P.O TID维生素B6 10mg P.O TID1 营养神经。
药历书写(药物治疗日志)
教学药历格式建立日期：年月日建立人：T：38.8℃，HR：80次/min，BP：160/80mmHg， R：24次/min，SPO100%2双肺听诊呼吸音粗，满肺痰鸣音。
心脏听诊律齐，未及病理性杂音。
神经科查体：昏睡，强痛刺激有躲避反应，双侧瞳孔等大同圆。
d：2.5mm，对光反射灵敏，双侧角膜反射灵敏，下颌反射（—）。
查体不配合，强痛刺激左侧肢体可见回缩，右侧肢体无反应，右侧腱反射较左侧稍活跃，右侧肌张力偏高。
双侧病理征（+）。
给予？治疗。
给予硫酸依替米星200 ml+0．9%NS100 ml qd vigtt抗感染、甘油果糖250 ml q12h 、20%甘露醇125 ml q4h， vigtt，脱水降压、盐酸氨溴索30mg+0．9%NS100 ml bid vigtt化痰、醒脑静40 ml+0．9% NS 500 ml qd vigtt凉血解毒，开窍醒脑，肠内营养混悬液（TPF）1000 ml 80ml/H qd加强营养营养支持等治疗。
用药分析及药学监护：1、患者经诊断有肺部感染，需使用相关的抗菌药进行抗感染治疗，给予硫酸依替米星进行经验性抗感染治疗。
依替米星，为一种新的半合成水溶性抗生素，属氨基糖苷类，其作用机制是抑制敏感菌正常的。
本品为广谱抗生素，适用于对其敏感的大肠埃希杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、沙雷氏杆菌属、枸橼酸杆菌、肠杆菌属、不动杆菌属、、流感嗜血杆菌、和葡萄球菌等引起的各种感染。
药学监护：由于患者为老年人，在用依替米星期间需密切关注患者肾功能及第八对颅神经（前庭蜗神经）功能变化，并尽可能进行血药浓度监护。
2、患者经诊断有脑出血伴有意识障碍，根据脑出血的治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。
故需给予患者脱水降颅内压的药物治疗，使用甘油果糖，20%甘露醇及醒脑静治疗。
甘油果糖，适应症用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急慢性颅内压增高，脑水肿等症。
药历模板
2.新癀片含吲哚美辛及其它一些清热解毒、活血化瘀的中药成分，可以用以降低体温。
3.患者一月前即行痰涂片找到真菌孢子，痰培养为白色念珠菌，后来又长时间使用过多种强效抗生素，不排除真菌感染的可能，且患者肝功能还好，可以使用氟康唑。
初始药物治疗监护计划：系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
入院诊断：1.白细胞减少症；
2.慢性阻塞性肺疾病（COPD)
3.发热待查：感染性发热？
......
出院诊断：1.白细胞减少症；
2.慢性阻塞性肺疾病（COPD)
3.发热待查：感染性发热？
......
临床诊断要点：系指本次入院诊断要点，应包括主诉、发病情况、相关医学检验、检查项目报告分析等。治疗过程中新出现的临床诊断及要点分析，在“药物治疗日志”中记录。
无家族遗传病史。
已婚，育有1女，爱人及子女均体健。
生于原籍，否认长期异地居住史，否认疫水接触史，有吸烟史30余年，40支/天，目前已戒烟32年，否认化学毒物接触史，否认长期放射线接触史。
过敏史：含药物、食物及其它物品过敏史。
有"青霉素"过敏史，否认食物过敏史。
药物不良反应及处置史：（系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。）
T：37.2℃P：130次/分R：20次/分BP：145/80mmHg
发育正常，自动体位，急性发热面容，表情淡漠，神志清楚，呼吸稍急促，应答切题，步入病房，查体合作。全身皮肤未见黄染，未见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形；眼睑未见浮肿，眼结膜未见充血，巩膜未见黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反应灵敏；鼻中隔未见偏曲，双侧鼻旁窦未及压痛；听力正常，外耳道未见溢液，乳突未及压痛；口唇发绀，口腔粘膜未见溃疡，牙龈未见出血和溢脓，咽部未见充血，扁桃体未见肿大。颈软，未及压痛；颈静脉未见怒张，颈动脉未见异常搏动；气管居中，甲状腺不大。桶状胸，胸廓对称无畸形。呼吸运动两侧对称，语颤未及增强或减弱，两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音减弱，双肺底可闻及少许湿啰音，未闻及哮鸣音；心前区未见隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5厘米，无抬举感及震颤，心浊音界不扩大，心率130次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾于肋下未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音约5次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢未见畸形，未及压痛，各关节未见红肿，活动正常。双下肢未见浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
3.患者一月前即行痰涂片找到真菌孢子，痰培养为白色念珠菌，后来又长时间使用过多种强效抗生素，不排除真菌感染的可能，且患者肝功能还好，可以使用氟康唑。
初始药物治疗监护计划：系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
入院诊断：1.白细胞减少症；
2.慢性阻塞性肺疾病（COPD)
3.发热待查：感染性发热？
......
出院诊断：1.白细胞减少症；
2.慢性阻塞性肺疾病（COPD)
3.发热待查：感染性发热？
......
临床诊断要点：系指本次入院诊断要点，应包括主诉、发病情况、相关医学检验、检查项目报告分析等。治疗过程中新出现的临床诊断及要点分析，在“药物治疗日志”中记录。
无家族遗传病史。
已婚，育有1女，爱人及子女均体健。
生于原籍，否认长期异地居住史，否认疫水接触史，有吸烟史30余年，40支/天，目前已戒烟32年，否认化学毒物接触史，否认长期放射线接触史。
过敏史：含药物、食物及其它物品过敏史。
有"青霉素"过敏史，否认食物过敏史。
药物不良反应及处置史：（系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。）
T：37.2℃P：130次/分R：20次/分BP：145/80mmHg
发育正常，自动体位，急性发热面容，表情淡漠，神志清楚，呼吸稍急促，应答切题，步入病房，查体合作。全身皮肤未见黄染，未见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形；眼睑未见浮肿，眼结膜未见充血，巩膜未见黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反应灵敏；鼻中隔未见偏曲，双侧鼻旁窦未及压痛；听力正常，外耳道未见溢液，乳突未及压痛；口唇发绀，口腔粘膜未见溃疡，牙龈未见出血和溢脓，咽部未见充血，扁桃体未见肿大。颈软，未及压痛；颈静脉未见怒张，颈动脉未见异常搏动；气管居中，甲状腺不大。桶状胸，胸廓对称无畸形。呼吸运动两侧对称，语颤未及增强或减弱，两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音减弱，双肺底可闻及少许湿啰音，未闻及哮鸣音；心前区未见隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5厘米，无抬举感及震颤，心浊音界不扩大，心率130次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾于肋下未触及。移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音约5次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢未见畸形，未及压痛，各关节未见红肿，活动正常。双下肢未见浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
优秀药历
胸部CT（4-15）：1.双肺间质性肺纤维化，肺大泡形成；2.纵膈及双肺门多发高密度趋钙化的淋巴结；3.肝囊肿。
*年*月*日*
患者病情稳定，入院后未再出现咯血，无咳嗽、咳痰、发热等不适主诉。
查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。
辅助检查：完善血尿便常规、生化、凝血、术前、心电图、胸片、腹部B超、胸部CT等常规检查；痰病原学检测：痰普通细菌涂片及染色、痰找抗酸杆菌；肿瘤标记物、肺癌组合、痰脱落细胞检查。
患者病情稳定，昨晚诉胃部不适，无咳嗽、咳痰、发热及咯血。
查体：双肺呼吸音清，双下肺未闻及明显干湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。
辅助检查：1次痰培养：肺炎克雷伯菌，2次痰培养（-），3次痰抗酸杆菌涂片+染色（-）。
药学监护：
治疗目标
药物选择
监测点
抗感染
左氧氟沙星
1.患者病情稳定，无不适，听诊呼吸音清，未闻及湿性啰音，CT（10-15）提示双肺纹理较前减轻，治疗有效；
4小时前，无明显诱因出现咯血3口，色暗红，无血块，量约10ml,无咳嗽、咳痰、寒战，无纳差、乏力、心慌，无黑曚及呼吸困难。
遂就诊于我院，诊断为“咯血原因待查 支气管扩张？”，为进一步诊治收入呼吸内科。
既往病史：支气管扩张病史30余年，间断咯血史，近2年无咯血；肺气肿、肺心病史10余年。
既往用药史：不详。
家族史：*
个人史：无不良嗜好
伴发疾病与用药情况：无。
过敏史：否认食物及药物过敏史。
药物不良反应及处置史：否认药物不良反应。
入院诊断及诊断依据：
入院诊断：1.支气管扩张 2.肺部感染 3.肺心病 4.肺气肿
*年*月*日*
患者病情稳定，入院后未再出现咯血，无咳嗽、咳痰、发热等不适主诉。
查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。
辅助检查：完善血尿便常规、生化、凝血、术前、心电图、胸片、腹部B超、胸部CT等常规检查；痰病原学检测：痰普通细菌涂片及染色、痰找抗酸杆菌；肿瘤标记物、肺癌组合、痰脱落细胞检查。
患者病情稳定，昨晚诉胃部不适，无咳嗽、咳痰、发热及咯血。
查体：双肺呼吸音清，双下肺未闻及明显干湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。
辅助检查：1次痰培养：肺炎克雷伯菌，2次痰培养（-），3次痰抗酸杆菌涂片+染色（-）。
药学监护：
治疗目标
药物选择
监测点
抗感染
左氧氟沙星
1.患者病情稳定，无不适，听诊呼吸音清，未闻及湿性啰音，CT（10-15）提示双肺纹理较前减轻，治疗有效；
4小时前，无明显诱因出现咯血3口，色暗红，无血块，量约10ml,无咳嗽、咳痰、寒战，无纳差、乏力、心慌，无黑曚及呼吸困难。
遂就诊于我院，诊断为“咯血原因待查 支气管扩张？”，为进一步诊治收入呼吸内科。
既往病史：支气管扩张病史30余年，间断咯血史，近2年无咯血；肺气肿、肺心病史10余年。
既往用药史：不详。
家族史：*
个人史：无不良嗜好
伴发疾病与用药情况：无。
过敏史：否认食物及药物过敏史。
药物不良反应及处置史：否认药物不良反应。
入院诊断及诊断依据：
入院诊断：1.支气管扩张 2.肺部感染 3.肺心病 4.肺气肿
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药物治疗总结
药物治疗总结应包括：
1、出院时对完整治疗过程的总结性分析意见。
1.1对治疗原则和治疗方案的反思：治疗方案是否符合疾病特点、患者特点以及药物特点，能否进一步提高疗效，能否缩短治疗时间。实际和潜在的药物-药物、药物-食物、药物-实验室检测的相互作用，如何解决药物相互作用的矛盾。治疗过程中出现的不良反应能否避免，处理措施是否得当，能否进一步提高。
1.4治疗方案中止或修改：病程中治疗方案经常会有改动，如方案的中止或修改，这些改动需要在病程记录中体现。记录中止或修改的原因，分析新方案的合理性，提出修改后方案的药学监护计划和用药指导。
2、每次记录应有签名，并注明记录时间（年、月、日）危重患者要记录时刻。
3、一般每3天书写记录1次，危重患者或特殊需要时随时书写记录。
其它主要治疗药物：
系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写。
药物治疗日志
1、药物治疗日志记录内容应反映治疗方案实施、监测和修改的过程。其内容包括药学监护结果、临床药师参与情况及效果、治疗方案的修改等。
1．1药学监护结果---疗效和不良反应分析：通过患者症状、体征和实验室结果等反映药学监护的结果。分析药物疗效如何，疗效不佳的原因何在，有无发生药物相关不良反应。
治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。针对该治疗方案提出药学监护计划，内容包括药物不良反应监护、治疗疗效的监护以及依从性的监护等。确定根据治疗方案需要询问患者、体格检查和实验室检查的内容：确定监护的时间点，如多久查一次血常规或肝肾功能等。对于治疗窗窄、不良反应大或长期应用的药物及时做血药浓度检测。如对于肺部感染抗感染治疗的患者，我们给予的药学监护计划是：咳嗽、咳痰症状是否好转，黄痰有无转白，体温有无下降，肺部啰音是否减少，血常规中白细胞是否下降，胸部X片有无变化，痰培养结果有无变化等。同时观察是否发生药物相关的不良反应，如使用药物对肝肾功能有无影响，除询问相关症状和进行体检外，应进行肝肾功能的监测。
推荐格式1（初学者使用）
住院患者药历
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期
年月日
住院号
住院时间年月日
出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话：
联系地址：
手机号：
邮编：
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉是对患者入院原因的概括性陈述，应包括临床表现和时间。现病史是对主诉的进一步扩展，较详细地描述患者的起病情况、病情发展、治疗过程、治疗反应及不良反应。药物治疗史指患者此次起病后经过的药物治疗以及患者对治疗的反应，应当具体叙述药物的用法用量、治疗疗程、疗效及不良反应等。
伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间的关系。
过敏史：
含药物、食物及其他物品过敏史。
药物不良反应及处置史：
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：
系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。分析的内容应具备：①针对性，即结合患者、病情特点分析治疗原则和治疗方案，而不是笼统地叙述该疾病的药物治疗，或者该类药物的药理作用。如醉酒后吸入性肺炎，口咽部的定植菌厌氧菌是主要致病菌，需使用针对厌氧菌的抗菌药物，如克林霉素或大剂量青霉素，而不宜选用头孢呋辛或头孢他啶等。②科学性，提供治疗原则和治疗方案的依据和来源，如指南、教科书、国内外权威性书刊杂志、网络数据库、用药软件等。要引经据典，言之有据。③和谐性，语言要留有余地，避免使用暗示责备的词语（如治疗不规范、错误等）；对于存在分歧的方案提出补救措施，化解矛盾；充分认识到临床治疗团队和谐合作的重要性，给予建议，做到互补，共同拟出最合理的治疗方案。
4、治疗需要的随访计划和应自行检测的指标除了给予必要的用药指导，还应告知患者随访要求，即门诊随访间隔时间或下次住院时间以及门诊检查项目等。
1.2药学监护结果---执行情况：记录治疗方案执行情况。如患者是否按时、正确用药，气雾剂使用方法是否正确，护士是否严格按照bid或tid的给药时间给药，肿瘤化疗方案各个药物的使用次序和滴注速度是否正确。
1.3临床药师参与情况及效果：即发现问题，提出建议，付诸实施，获得效果。临床药师在病房参与患者的药物治疗，发现存在的或潜在的问题，及时与医护人员交流，提出意见或建议。临床医师是否接受，最后获得什么效果。对患者做了什么教育或指导，效果如何等。
用药指导：结合治疗方案对患者和护士进行用药指导计划。告诉患者药物的服用方法及注意事项，教会患者气雾剂的正确用法。告诉护士该药物的配置要求、静脉用药的滴速、间隔时间、用药次序、是否避光等。药历上用药指导只要简单录，不需要过于详细，其详细内容可以发用药指导给患者，必要时面对面示范。
治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
既往病史：
填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
家族史：
记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性疾病的危险因素；职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史；生活习惯及嗜好（烟、酒、麻醉毒品使用量及年限）；婚史，配偶健康状况，性生活状况；月经史，生育史。
1.2对药学监护、用药指导的总结：是否遗漏重要监护指标而影响疗效评估和不良反应的发现，能否存在用药指导缺陷而导致药物疗效不佳或发生不良反应等。
2、药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结针对药物治疗方案提出意见或建议，向医疗团队其他成员或患者提供的涉及患者药物治疗的相关指导和咨询，效果如何？有无进一步提高的可能？
3、患者出院后继续治疗方案和用药指导患者在出院后需要继续治疗，一般治疗方案会有改变，如药物调整或给药方法变化，由静脉用药改成口服或口服改成吸入。应进行用药指导，包括用法用量、注意事项、用药疗程、监测指标等。即使住院时使用过的药物，也要对其进行用药指导。因为入院时患者用药由护士按时发药，并根据医嘱开展监测（如血常规、肝肾功能等），患者属于被动接受。出院后需要患者主动掌握药物用法和药学监护。
药物治疗总结应包括：
1、出院时对完整治疗过程的总结性分析意见。
1.1对治疗原则和治疗方案的反思：治疗方案是否符合疾病特点、患者特点以及药物特点，能否进一步提高疗效，能否缩短治疗时间。实际和潜在的药物-药物、药物-食物、药物-实验室检测的相互作用，如何解决药物相互作用的矛盾。治疗过程中出现的不良反应能否避免，处理措施是否得当，能否进一步提高。
1.4治疗方案中止或修改：病程中治疗方案经常会有改动，如方案的中止或修改，这些改动需要在病程记录中体现。记录中止或修改的原因，分析新方案的合理性，提出修改后方案的药学监护计划和用药指导。
2、每次记录应有签名，并注明记录时间（年、月、日）危重患者要记录时刻。
3、一般每3天书写记录1次，危重患者或特殊需要时随时书写记录。
其它主要治疗药物：
系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写。
药物治疗日志
1、药物治疗日志记录内容应反映治疗方案实施、监测和修改的过程。其内容包括药学监护结果、临床药师参与情况及效果、治疗方案的修改等。
1．1药学监护结果---疗效和不良反应分析：通过患者症状、体征和实验室结果等反映药学监护的结果。分析药物疗效如何，疗效不佳的原因何在，有无发生药物相关不良反应。
治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。针对该治疗方案提出药学监护计划，内容包括药物不良反应监护、治疗疗效的监护以及依从性的监护等。确定根据治疗方案需要询问患者、体格检查和实验室检查的内容：确定监护的时间点，如多久查一次血常规或肝肾功能等。对于治疗窗窄、不良反应大或长期应用的药物及时做血药浓度检测。如对于肺部感染抗感染治疗的患者，我们给予的药学监护计划是：咳嗽、咳痰症状是否好转，黄痰有无转白，体温有无下降，肺部啰音是否减少，血常规中白细胞是否下降，胸部X片有无变化，痰培养结果有无变化等。同时观察是否发生药物相关的不良反应，如使用药物对肝肾功能有无影响，除询问相关症状和进行体检外，应进行肝肾功能的监测。
推荐格式1（初学者使用）
住院患者药历
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期
年月日
住院号
住院时间年月日
出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话：
联系地址：
手机号：
邮编：
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉是对患者入院原因的概括性陈述，应包括临床表现和时间。现病史是对主诉的进一步扩展，较详细地描述患者的起病情况、病情发展、治疗过程、治疗反应及不良反应。药物治疗史指患者此次起病后经过的药物治疗以及患者对治疗的反应，应当具体叙述药物的用法用量、治疗疗程、疗效及不良反应等。
伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间的关系。
过敏史：
含药物、食物及其他物品过敏史。
药物不良反应及处置史：
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：
系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。分析的内容应具备：①针对性，即结合患者、病情特点分析治疗原则和治疗方案，而不是笼统地叙述该疾病的药物治疗，或者该类药物的药理作用。如醉酒后吸入性肺炎，口咽部的定植菌厌氧菌是主要致病菌，需使用针对厌氧菌的抗菌药物，如克林霉素或大剂量青霉素，而不宜选用头孢呋辛或头孢他啶等。②科学性，提供治疗原则和治疗方案的依据和来源，如指南、教科书、国内外权威性书刊杂志、网络数据库、用药软件等。要引经据典，言之有据。③和谐性，语言要留有余地，避免使用暗示责备的词语（如治疗不规范、错误等）；对于存在分歧的方案提出补救措施，化解矛盾；充分认识到临床治疗团队和谐合作的重要性，给予建议，做到互补，共同拟出最合理的治疗方案。
4、治疗需要的随访计划和应自行检测的指标除了给予必要的用药指导，还应告知患者随访要求，即门诊随访间隔时间或下次住院时间以及门诊检查项目等。
1.2药学监护结果---执行情况：记录治疗方案执行情况。如患者是否按时、正确用药，气雾剂使用方法是否正确，护士是否严格按照bid或tid的给药时间给药，肿瘤化疗方案各个药物的使用次序和滴注速度是否正确。
1.3临床药师参与情况及效果：即发现问题，提出建议，付诸实施，获得效果。临床药师在病房参与患者的药物治疗，发现存在的或潜在的问题，及时与医护人员交流，提出意见或建议。临床医师是否接受，最后获得什么效果。对患者做了什么教育或指导，效果如何等。
用药指导：结合治疗方案对患者和护士进行用药指导计划。告诉患者药物的服用方法及注意事项，教会患者气雾剂的正确用法。告诉护士该药物的配置要求、静脉用药的滴速、间隔时间、用药次序、是否避光等。药历上用药指导只要简单录，不需要过于详细，其详细内容可以发用药指导给患者，必要时面对面示范。
治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
既往病史：
填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
家族史：
记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性疾病的危险因素；职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史；生活习惯及嗜好（烟、酒、麻醉毒品使用量及年限）；婚史，配偶健康状况，性生活状况；月经史，生育史。
1.2对药学监护、用药指导的总结：是否遗漏重要监护指标而影响疗效评估和不良反应的发现，能否存在用药指导缺陷而导致药物疗效不佳或发生不良反应等。
2、药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结针对药物治疗方案提出意见或建议，向医疗团队其他成员或患者提供的涉及患者药物治疗的相关指导和咨询，效果如何？有无进一步提高的可能？
3、患者出院后继续治疗方案和用药指导患者在出院后需要继续治疗，一般治疗方案会有改变，如药物调整或给药方法变化，由静脉用药改成口服或口服改成吸入。应进行用药指导，包括用法用量、注意事项、用药疗程、监测指标等。即使住院时使用过的药物，也要对其进行用药指导。因为入院时患者用药由护士按时发药，并根据医嘱开展监测（如血常规、肝肾功能等），患者属于被动接受。出院后需要患者主动掌握药物用法和药学监护。