Braden压疮评分表

1.存在问题：移动时需要得到大量帮助。不可能做到完全抬 空而不碰到床单。如：病人坐床上或椅子时经常出现向下 滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩 擦力。
2、潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动 过程中，皮肤一定程度上会碰到床单，椅子。
3、不存在问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够 的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上或椅子上总能 保持良好的位置。
精选ppt
10
案例一
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼 痛有反应，只能呻吟表示，翻身移位需要护士帮助， 每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，食欲 差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单元 数次。
精选ppt
11
案例解析
1、感知能力：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表 示，不能用语言表达不舒适。（非常受限2分）
精选ppt
12
案例二
患者男性，28岁，因“高处坠落伤致肋骨骨折，血气 胸，骨盆骨折”入院，患者体型偏胖，进食好，因有 骨盆骨折需要绝对卧床休息。患者感觉正常，大小便 正常，床上可自行移动位置。
精选ppt
13
案例解析
1、感知能力：患者感觉正常，床上可自行移动位置。（无 损害4分）
2、潮湿度：大小便正常。（罕见潮湿4分）
2、可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；如 少量流质软食的患者或鼻饲饮食的患者。
3、充足：可摄入供给量一半以上，偶尔少吃一餐，但常常 会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。
4、良好：每餐均能吃完或基本吃完；从来不拒绝食物，两 餐间偶尔进食，不需要补充其它食物。
精选ppt
9
.摩擦力和剪切力
2、非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，或不能 独立完成躯体位置变动。（肌力2级）

Braden压疮评分表一、压疮评分分级1.轻度危险：（15—16分）2.中度危险：（13—14分）3.高度危险：（≤12分）二、压疮评分内容具体描述1.感知能力：①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。

②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。

③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。

④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。

2.潮湿程度：①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。

②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。

③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。

④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。

3.活动能力：①卧床：被限制在床上。

②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。

③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。

④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。

4.移动能力：①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。

②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。

③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。

④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。

5.营养摄取能力：①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。

②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。

评估方法



三查：检查患者皮肤温度觉、痛觉及其 弹性、潮湿度及肢体在平面上的移动能 力和空间范围的活动能力； 四论：分析讨论患者的主要问题及其 Braden计分项的计分值； 五判：判断压疮发生的危险性（低度危 险、中度危险、高度危险）。
预防措施
预防措施 轻度危险 中度危险
15 - 16分
给予Braden评分


感知：患者由于意识水平下降，用镇静药后，体表大 部分感觉能力受限，计1分。 潮湿：患者为留置导尿管，但大便失禁，计2分。 活动能力：患者活动受限，卧床，计1分。 移动能力：不能自主更换体位，计1分。 营养摄入：患者接受较少量的管饲饮食，计2分 摩擦力和剪切力：在协助患者改变体位时会增加摩擦 力和剪切力，有潜在的摩擦力余剪切力，计2分。
压疮危险评估工具 ——Braden评分表
57病区
刘丽丽
内 容
1 2 3 4 5
评估目的
适用人群 评估方法 预防措施 注意事项
Braden评分表的内容


感知能力 潮湿度 活动能力 移动能力 营养摄取能力 摩擦力和剪切力

Braden评分表


Braden计分表总分为23分，分数越低发 生压疮的危险性越高。 评估结果判断标准：总分≤12分，为具 有压疮发生高度危险；13 ～14分有中度 危险；15 ～ 16分有轻度危险， 年龄≥70 岁者分值提升至15 ～ 17分为轻度危险； ≥16分者继续观察。
需要 每日1次 告知患者 需要 每日1次 告知并签名
逐级报告压疮 逐级报告护理 干预组 部
注意事项


操作前科内必须进行统一培训，护士需 熟知计分表内容和评分标准，力求客观、 准确。 对高危人群及时告知患者、家属并签名， 对预防措施进行合理分工，由家属或护 工执行的生活照料，护士必须每日指导 检查一次，不正确的及时纠正。

压疮Braden评分表详解
主讲人：
Braden评分表
评分内容
1.感知 2.潮湿 3.活动能力 4.移动能力 5.营养 6.摩擦力和剪切力
评佑计分标准
1分
2分
3分
完全受限 非常受限 轻度受限
持续潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿
卧床
坐椅子 偶尔步行
完全不能移动 非常受限 轻微受限
非常差
可能不足
充足
存在问题 潜在问题 不存在问题
应一并上报难免压疮。 5、进行预防措施后患者有无压疮的发生。
应用Braden评分表注意事项
1.评分力求客观，准确。
2.如果患者病情发生变化，需随时进行评估，如病情平 稳，根据要求按时进行评估。
3.评估后应对压疮高危人群的患者及家属进行宣教，责 任护士根据患者情况采取合适的预防措施。
4. 当 病 人 转 科 时 ， 需 要 对 患 者 的 皮 肤 进 行 交 接 ， 应 用 Braden评分表对患者进行评估，并书写交接记录。
3、充足（3分）：一般能吃完每餐的一半以上，偶尔少吃一餐，但常 常会加餐；在鼻饲或肠外营养期间能满足大部分营养需求。
4、良好（4分）：每餐均能吃完或基本吃完；从来不拒绝食物，两餐 间偶尔进食，不需要补充其它食物。
摩擦力和剪切力
1.存在问题（1分）：移动时需要得到大量帮助。不可能做到完全抬 空而不碰到床单。如：病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动； 肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。
感知能力（机体对压力所引起的不适感的反应能力）
1、完全受限（1分）：患者对疼痛刺激没有反应。（如：患者对疼痛没有呻 吟、退缩或握手反应，深昏迷患者）机体绝大部分对疼痛感觉障碍。
2、非常受限（2分）：只对疼痛刺激有反应。患者只能通过呻吟和烦躁的方 式表达机体不适。机体一半以上的部位对疼痛感觉障碍。

压疮评估表___压疮评估记录表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院诊断：入院日期：一、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评估内容。

评估分数（分）感知。

完全受限。

1潮湿。

持久潮湿。

1活动能力。

卧床不起。

1移动能力。

完全受限。

1摩擦力和剪切力。

存在。

1总分。

5评估日期。

营养摄入严重不足评估者签名：患者家属签名：护士长签名：二、评分≤18分应采取预防压疮的措施并填下表。

压疮预防措施：（根据病人情况选择或补充）1.保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换2.保持皮肤清洁干燥3.适时翻身，防止持续受压4.卧气垫床5.给予减压装置6.营养支持7.其它评估日期。

Braden评分（分）。

预防措施签名注：对于意识不清、瘫痪、癌症晚期、长期卧床、营养不良或院外带入压疮的患者，需要进行压疮评估。

评分15—18分，每2周全面评估一次；评分13—14分，每1周全面评估一次；评分10—12分，每3天全面评估一次；评分9分及以下每天全面评估一次。

三、患者发生压疮，填写下表：压疮时间（年月日）：报告时间（年月日）：压疮类别：□入院前发生（□家庭带入□其它医院带入□其它来源）□院内发生评估日期。

部位。

局部损伤情况。

面积。

深度。

分期。

处理措施损伤情况：①擦伤②发红③硬结④水泡⑤破溃⑥结痂⑦坏死深度：①表皮②真皮③皮下组织④肌肉层分期：一级：瘀血红润期二级：炎性浸润期三级：浅表溃疡期四级：坏死溃疡期处理措施：①保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换②保持皮肤清洁干燥③定时翻身，防止持续受压④卧气垫床⑤给予减压装置⑥营养支持⑦物理治疗⑧局部用药⑨清创换药⑩其它出院日期：压疮转归：护士长审核签名：。

Braden
项目
评分标准
感觉
（对压力导致的不适感觉的反应能力）
完全受损1分
非常受损2分
轻பைடு நூலகம்受损3分
无受损4分
由于知觉减退或使用镇静剂而对疼痛刺激无反应；或大部分体表对疼痛感觉能力受损。
仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁外不能表达不适；或身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力。
对言语指令有反应，但不是总能表达不适；需要翻身或1~2个肢体有感觉障碍，感觉疼痛或不适的能力受限。
对言语指令反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力不受限。
湿度
（皮肤潮湿的程度）
持续潮湿1分
经常潮湿2分
偶尔潮湿3分
很少潮湿4分
皮肤持续暴露在汗液或尿液等引起的潮湿状态中；每次翻身或移动时都能发现潮湿。
皮肤经常但不是始终潮湿，每班需更换床单。
皮肤偶尔潮湿，每天需更换一次床单。
皮肤一般是干爽的，只需常规换床单。
活动
（身体的活动程度）
卧床1分
坐位2分
偶尔行走3分
经常行走4分
限制卧床
不能行走或行走严重受限；不能负荷自身重量；必须借助椅子或轮椅。
白天可短距离行走，伴或不伴辅助，大部分时间需卧床或坐轮椅活动。
每天至少可在室外行走 2 次，在室内2小时活动一次。
移动
（改变和控
制体位的能力）
完全不自主1分
非常受限2分
很少吃完一餐，通常每餐只能吃完 1/2 的食物；蛋白质摄入仅是每日三餐中的肉或奶制品；偶尔进食；或进食少于需要量的流食或管饲。
每餐能吃完大多数食物；每日吃四餐含肉或奶制品食物；偶尔会拒吃一餐，但通常会进食；行管饲或胃肠外营养，能够提供大部分的营养需要。

Braden压疮评分表1.轻度危险：（15—16分）2.中度危险：（13—14分）3.高度危险：（≤12分）二、压疮评分内容具体描述1.感知能力：①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。

②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。

③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。

④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。

2.潮湿程度①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。

②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。

③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。

④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。

3.活动能力：①卧床：被限制在床上。

②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。

③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。

④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。

4.移动能力：①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。

②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。

③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。

④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。

5.营养摄取能力：①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。

②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。

③充足：大多数时间所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达4人份；偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。

4、无损害：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感 觉缺失。
潮湿（皮肤处于潮湿状态的程度）
1、持续潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮 湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者 的皮肤是湿的。
2、非常潮湿：皮肤经常但不是总处于潮湿状态。 3、偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿。 4、罕见潮湿：皮肤通常是干的。
6、摩擦力和剪切力：翻身移位需要护士帮助，每日在椅子 上坐4小时，不能行走。（存在问题1分）
案例二
患者男性，28岁，因“高处坠落伤致肋骨骨折，血气 胸，骨盆骨折”入院，患者体型偏胖，进食好，因有 骨盆骨折需要绝对卧床休息。患者感觉正常，大小便 正常，床上可自行移动位置。
案例解析
1、感知能力：患者感觉正常，床上可自行移动位置。（无 损害4分）
4、良好：每餐均能吃完或基本吃完；从来不拒绝食物，两 餐间偶尔进食，不需要补充其它食物。
.摩擦力和剪切力
1.存在问题：移动时需要得到大量帮助。不可能做到完全抬 空而不碰到床单。如：病人坐床上或椅子时经常出现向下 滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩 擦力。
2、潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动 过程中，皮肤一定程度上会碰到床单，椅子。
案例解析
1、感知能力：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表 示，不能用语言表达不舒适。（非常受限2分）
2、潮湿度：大小便失禁，每日更换数次床单元。（非常潮 湿2分）
3、活动能力：每日在椅子上坐4小时，不能行走。（坐椅子 2分）
4、移动能力：翻身移位需要护士帮助，不能行走。（完全 不能移动1分）
5、营养：有糖尿病，食欲差，每日进食1/3量。（非常差1 分）
感知能力（机体对压力所引起的不适感的反应能力）

Braden压疮评分表评估计分标准评分内容评分1分2分3分4分1、感知能力完全受限大局部受限轻度受限无损害2、潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3、活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4、移动能力完全受限非常受限轻微受限不受限5、营养摄取能力非常差可能缺乏充足非富6、摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题一、压疮评分分级1.轻度危险：〔15—16分〕2.中度危险：〔13—14分〕3.高度危险：〔≤12分〕二、压疮评分内容具体描述1.感知能力：①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大局部痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反响。

②大局部受限：对疼痛有反响，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体外表积。

③轻度受限：对指令性语言有反响，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。

④无损害：对指令性语言有反响，无感觉受损。

2.潮湿程度①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。

②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。

③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。

④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。

3.活动能力：①卧床：被限制在床上。

②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。

③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大局部时间在床上或椅子上。

④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。

4.移动能力：①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。

②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。

③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。

④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。

5.营养摄取能力：①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。

十五院外二科 安峰锐
Braden评分表
评分内容
1.感知 2.潮湿 3.活动能力 4.移动能力 5.营养 6.摩擦力和剪切力
1分 完全受限 持续潮湿 卧床 完全不能移动 非常差 存在问题评佑计分标准2分
3分
非常受限 轻度受限
非常潮湿 偶尔潮湿
坐椅子 偶尔步行
非常受限 轻微受限
可能不足 充足
潜在问题 不存在问题
活动能力（躯体活动的能力）
1、卧床：限制在床上。 2、坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能
耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。
3、偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可 以走很短的一段路。大部分时间在床上或椅子上。
4、经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次。
移动能力（改变或控制躯体位置的能力）
6、摩擦力和剪切力：翻身移位需要护士帮助，每日在椅子 上坐4小时，不能行走。（存在问题1分）
案例二
患者男性，28岁，因“高处坠落伤致肋骨骨折，血气 胸，骨盆骨折”入院，患者体型偏胖，进食好，因有 骨盆骨折需要绝对卧床休息。患者感觉正常，大小便 正常，床上可自行移动位置。
案例解析
1、感知能力：患者感觉正常，床上可自行移动位置。（无 损害4分）
评分
1、感知能力：4分 2、潮湿：4分 3、活动能力：1分 4、移动能力：3分 5、营养：4分 6、摩擦力和剪切力：2分 合计：18分
评分很高， 但患者的压 疮预防真的 就不严重吗？
总结
责任护士依照braden压疮评分表对住院患者进行统一 的压疮危险性评估，能及时辨别出压疮发生的高危患 者，并按压疮危险因素的重施有重点的护理，从而降 低压疮发生率。总之，压疮预防大于治疗！
营养（食物的摄入模式）

评分项目
评估/措施
月日
（分）
月日
（分）
月日
（分）
月日
（分）
感觉
完全受限1分非常受限2分
轻度受限3分未受损者4分
潮湿
持久潮湿1分非常潮湿2分
偶尔潮湿3分很少潮湿4分
活动
卧床不起1分局限于椅2分
偶尔步行3分经常步行4分
移动
完全不能1分严重受限2分
轻度受限3分不受限4分
营养
非常差1分可能不足2分
适当3分良好4分
5.营养支持：A合适的热量和蛋白质的摄入
B请营养师会诊C鼻饲D静脉高营养E监测饮食摄入和排除F其他
责任护士签名：
患者或家属签名：
告知内容：患者压疮危险评估分值≤18分，有随时发生压疮的可能，我们会尽力帮助患者减少压疮的
发生，希望得到患者和家属的理解和配合。
Braden压疮风险评估表
编号：姓名：性别：年龄：
Braden压疮风险评估表，最高分23分。15~18分为低危，每周评估一次,13~14分为中危，每三天评估一次,10~12分为高危,每天评估一次,病情变化随时评估；18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分≤18分应采取预防压疮的措施:将已执行的项目前的字母写在措施栏目。
摩擦力
剪切力
已有问题1分有潜在问题2分
无明显问题3分
评估得分
预防措施
1.体位转换：A鼓励转动体位B协助变换体
位，翻身、叩背C每天下床坐椅子
2.减少摩擦力和剪切力:A移动患者时要正确使用移动技巧B摩擦处粘贴保护膜C保持
半坐卧位，床头摇起应≤30°，除特殊情况
外D侧卧位﹤30°，特殊情况除外
3.压力缓解用具的使用：A气垫床B肘部和

Braden压疮评分表一、压疮评分分级1.轻度危险：（15—16分）2.中度危险：（13—14分）3.高度危险：（≤12分）二、压疮评分内容具体描述1.感知能力：①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。

②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。

③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。

④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。

2.潮湿程度：①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。

②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。

③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。

④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。

3.活动能力：①卧床：被限制在床上。

②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。

③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。

④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。

4.移动能力：①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。

②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。

③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。

④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。

5.营养摄取能力：①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。

②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。

Braden评分制度----------评估内容
对新病人入院要评估皮肤完整性，对带入的压力 性损伤要评估发生压力性损伤原因、压力性损伤部位、 分期、大小、创面情况、渗液皮肤情况、疼痛等。评 估分值及内容要记录在护理记录中。
压力性损伤的相关预防
一、适时体位变化
1侧卧位：使人体与床成≤30°角，并垫软枕 2平卧位：背部、膝部、踝部垫薄软枕，底部予软枕顶住，两腿之间放软枕 3俯卧位：胸部、膝部垫软枕 4坐椅子或轮椅上让患者每隔15分钟换体位，每隔1小时由护士帮助更换体位和转换
压力性损伤之全身治疗
1.积极治疗原发病 2.补充营养，给 予 平衡饮食，增加蛋白质、维生素及微量元素的 摄 入 。
对长期不愈的压力性损伤，可静脉滴注复方氨基酸溶液 ， 低蛋白 血症患者可静脉输入血浆或人血清蛋白，提 高 血浆胶体渗透压， 改普皮肤血液循环：不能进食者采用全 胃 肠外营养治疗，保证每 日营养物质供给以满足机体代谢需要 3.遵医嘱给于抗感染治疗，预防败血症发生 4.加强心理护理，消除不良心境，促进身体早日康复
Braden评分制度----------评估方法
1、对新入院和急诊抢救室、转科、术后、病情加重、麻醉未清醒及任何需卧 床4小时以上的成人患者采用 《 Braden 压 力 性 损 伤 评 估 量 表 》 进行评分 ，8小时内完成记录。
2、Braden评分：＞18分为无危险，15-18分低度危险，13-14分为中度危险， 10-12分为高度风险，9分以下为极高危。
3、住院和急诊抢救、留观室成人患者， Braden评分≤9分每班评估， Braden评分10-12分每天评估1次，评分13-23分每周评估1次，并做好记 录。若有病情变化，随时评估，并做好记录。 Braden评分≤12分列为护 理问题，住院患者或家属签署《高危压力性损伤/压力性损伤告知书》， 并采取相应的护理措施实施重点预防。

Braden压疮评分表一、压疮评分分级1.轻度危险：（15—16分）2.中度危险：（13—14分）3.高度危险：（≤12分）二、压疮评分内容具体描述1.感知能力：①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。

②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。

③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。

④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。

2.潮湿程度①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。

②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。

③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。

④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。

3.活动能力：①卧床：被限制在床上。

②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。

③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。

④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。

4.移动能力：①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。

②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。

③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。

④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。

5.营养摄取能力：①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。

②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。

B r e n压疮评分表 The latest revision on November 22, 2020Braden压疮评分表一、压疮评分分级1.轻度危险：（15—16分）2.中度危险：（13—14分）3.高度危险：（≤12分）二、压疮评分内容具体描述1.感知能力：①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。

②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。

③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。

④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。

2.潮湿程度：①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。

②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。

③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。

④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。

3.活动能力：①卧床：被限制在床上。

②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。

③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。

④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。

4.移动能力：①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。

②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。

③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。

④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。

5.营养摄取能力：①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。

②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。