小学学生因病缺勤登记表

学生因病缺勤及病因排查登记表
注：“其他”填写具体症状，“发热”要填写具体体温，其余症状有则打“√”。

“疾病名称”填写以下内容：1）外伤，2）感冒，3）支气管炎或肺炎，4）水痘，5）风疹，6）麻疹，7）腮腺炎，8）胃肠道疾病，9）心血管疾病，10）眼病，11）牙病，12）耳鼻喉疾病，13）精神疾病,14)肝炎15)结核,16)其它疾病，若选择其它疾病，应具体填写疾病名称。

追踪时学生经过诊治已明确诊断的，填写“疾病名称”和“诊断医院”，“主要症状”可以不用填写。

若诊断不明或未就诊，“疾病名称”和“诊断医院”可不用填写，但“主要症状”一栏必须填写。

患病学生因同一种疾病或症状在康复前连续或间断请假缺课只需记录一次，若是患病学生已康复但因同一种疾病又请假缺课需重新记录。

小学因病缺课、追踪记录表
注：1. 班主任每天及时汇总本表，并上交校（园）医。

2.填写性别、因病缺勤主要症状和就医情况时在要选择的栏内打“√”。

选择“其他”，请注明相应症状。

3.因病缺勤天数，每人4学时及以上记为一天，不足4小时计为半天。

4.医院诊断名称填写以下代码：1.不详 2.感冒/上呼吸道感染/上感 3.气管炎/肺炎 4.水痘
5.风疹
6.麻疹
7.流行性腮腺炎
8.胃肠道疾病
9.肺结核/结
核病 10.肝炎 11.脑炎/脑膜炎 12.眼病 13.心脏病 14.牙病 15.耳鼻喉疾病 16.泌尿系统疾病 17.神经衰弱 18.其他传染病（注明）。

5.表格后附上学生家庭地址和家长联系方式。

学生因病缺勤登记表
全班学生应出勤人数：男生人女生人合计人学校年级班填表人：
1 / 3
干2、呼吸困难（气急）3、流涕4、耳朵痛5抽风6、嗓子哑（异物感）7、喘鸣8、打喷嚏9、嗜睡或不易叫醒。

[2] 因病缺课天数：每人6课时为一天，因病缺课者不足一天时，以“1-3学时”计为半天，“4学时及以
上”计为一天。

[3]因病缺课疾病名称填写以下代码：1、感冒 2、气管炎肺炎 3、水痘 4、风疹 5、麻疹 6、腮腺炎 7、胃肠道疾病 8、心脏病 9、眼病 10、牙病 11、耳鼻喉疾病 12、泌尿系疾病 13、神经衰弱14、意外伤害 15、结核 16、肝炎 17、其他传染病 18、原因不明疾病/其他19、手足口病
2 / 3
3 / 3。

学生因病缺勤及病因人员登记表学校名称: 年级班班主任：
日期姓名性别年龄家庭地址家长联系
电话
病名或主要症状、体
征
缺勤
天数
是否
内宿
班主任
签字
检查医
生
备注
注：1、班主任必须在每天上午上课前对全班学生晨检，若有生病学生，在每天上午9点前填此表交学校卫生室（保健室）；若无生病学生，可直接在晨检汇总登记表的症状项目栏填0，签名确认。

2、传染病流行期间按有关文件规定做好每日晨（午）检监测（如：“甲流”防控期间体温监测、手足口病监测等）并登记。

第页学生因病缺勤人员登记本
学校名称_______________________
__________年级______班
______年____月____日至______年____月____日
学生因病缺勤及病因排查登记表
学校名称: 年级班班主任：
登记日期姓名
性
别
年
龄
班级
家长联系
电话
排查
原因*
主要症状、体
征
发病
日期
就诊医院
排查
结果*
处理意见登记人备注
1、排查原因*选项：①因病缺勤；②传染病早期症状（常见传染病早期症状：发热、皮疹、腹泻、呕吐、皮肤黄疸等）；③疑似传染病病人。

2、排查结果*：填写病名
3、传染病流行期间按有关文件规定做好每日病情追踪并登记。

学生因病缺勤及病因排查登记本
学校名称_______________________
______年____月____日至______年____月____日。