病理学理论指导：子宫颈癌的组织学类型和分类

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高危人群特别关注事项
多个性伴侣或过早性行为者
加强健康教育，提高防范意识，定期进行 宫颈筛查。
免疫力低下或长期应用免疫抑制 剂者
注意个人卫生，避免感染，加强免疫力提 升。
宫颈病变史或家族遗传史者
长期吸烟、酗酒或营养不良者
密切关注身体状况，定期进行宫颈筛查和 随访。
改善生活方式，戒烟限酒，均衡饮食，提 高身体抵抗力。
全子宫切除术
适用于年龄较大、无生育要求、合并有其他手术 指征的妇科良性疾病的宫颈上皮内瘤变Ⅲ患者。
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宫颈锥形切除术
适用于阴道镜检查不满意的宫颈上皮内瘤变Ⅱ和 所有宫颈上皮内瘤变Ⅲ患者。
根治性子宫切除术
适用于ⅠB2和ⅡA2期和ⅡB-ⅣA期患者，手术范 围包括切除全子宫、双侧附件、阴道上段和阴道 旁组织以及盆腔内备组淋巴结（子宫颈旁、闭孔 、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结）。
子宫颈癌(66张幻灯片专业 ppt)
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contents
目录
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• 子宫颈癌概述 • 诊断方法与标准 • 治疗策略及方案选择 • 并发症预防与处理措施 • 康复期管理与生活质量提升 • 预防措施及早期筛查建议
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子宫颈癌概述
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定义与发病率
定义
子宫颈癌是发生在子宫颈上皮的恶性 肿瘤，是女性最常见的生殖道恶性肿 瘤之一。
包括多个性伴侣、初次性行为年 龄过早、多孕多产、吸烟、长期 口服避孕药、营养不良、卫生条 件差等。
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临床表现与分期
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临床表现
早期子宫颈癌常无明显症状，随着病情发展，可出现阴道流 血、阴道排液、疼痛等症状。晚期可出现消瘦、贫血、恶病 质等全身衰竭症状。

•
（四）子宫颈癌的分期：
• II期（A）：无明显宫旁浸润。 II期（B）：有明显的宫旁浸润。 III期：癌瘤浸润已达盆腔壁，直肠检查时与盆壁间无间 隙；肿瘤累及阴道下三分之一；有肾盂积水或肾无功能者 均属Ⅲ期，除外因或其他原因引起的肾盂积水或肾无功能。 III期（A）：癌瘤浸润未达盆壁，但累及阴道三分之一。 III期（B）：癌瘤浸润已达盆壁，或肾盂积水，或肾无 功能。 IV期：癌瘤传播已超出真骨盆，或临床侵犯膀胱或直肠 粘膜。 IV期（A）：癌瘤侵犯至临近器官。 • IV期（B）：癌瘤播散至远处器官。第零期：(原位癌)指 癌细 • 仍局限在子宫颈上皮区内。
二、术后护理
• （一）密切观察病情变化 • 按Ⅰ级护理要求密切观察病情变化，每 30min观察并记录生命体征1次，平稳后改为每2h 1次，观察腹部伤口有无渗血，阴道有无出血，注 意阴道引流条是否通畅无菌，观察引流液的颜色 及量，如有异常及时报告医生。 • （二）术后心理护理 • 术后应及时发现并解决病人压抑焦虑情绪， 观察患者的心理变化，指导患者自我调节，鼓励 她们保持豁达开朗的心情和稳定的情绪，以减少 术后并发症的发生和促进早日康复。
(二)宫颈癌的病因
• 迄今为止，宫颈癌的病因尚无定论。多数 作者认为是多种因素作用的结果，其发病 与早婚、早育、多产、宫颈糜烂、性交过 频、包皮垢及性激素失调等因素有关。也 与社会经济状况和精神刺激有关。近来不 少作者提出病毒病因学说。
（三）宫颈癌早期诊断
• • • • • • 1肉眼观察 2细胞检测 HPV检测 33 HPV 检测 4 阴道镜 5碘试验 6宫颈锥切术
（六）宫颈癌的治疗方法
• 1．宫颈癌的治疗原则是既要提高患者的生存率，又要改善其生存质 量。治疗的趋势是采用多种手段的综合治疗。 • 2.癌的治疗方法主要为手术、放射治疗、中医药治疗。早期患者以手 术治疗为主，辅以中药，预防复发。中晚期则以放射治疗为主，同时 结合中医药的治疗，可以减轻放射治疗的毒副作用，提高病人生活质 量及病人免疫功能。近年来，国内外开展了化疗作为手术或放疗的辅 助治疗以及中医药的治疗取得了一定疗效。手术治疗宫颈癌原则上限 于早期患者，即原位癌、Ⅰ期及ⅡA期患者，高于ⅡA期者手术治疗 的效果不佳，应首选放射治疗。 • 3手术方式： • ①宫颈锥形切除术 ②扩大的筋膜外全子宫切除术 ③次广泛全子宫切除术

呈溃疡空洞状
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子宫颈鳞癌 cervical squamous Ca.
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子宫颈鳞癌
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子宫颈鳞癌
squamous cell carcinoma
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子宫颈癌组织类型 （原发、子宫颈浸润癌）
鳞癌 squamous Ca.（90％~95%） 腺鳞癌 adenosquamous Ca.（2％） 腺癌 adenocarcinoma（ 5%~8%） 透明细胞癌 clear cell Ca.（l％） 腺角化癌 adenocathoma（0．8％）
多采用细胞学初筛，对异常者再进一步筛查。
受制片及阅片水平及主观因素影响质控；
阴道镜检查不能全部准确筛检，且有创；
组织病理检查是诊断宫颈病变的金标准，
因受到观察者的主观因素与技术水平的差异，
存在细胞学与病理学诊断不一致。
HR-HPV（HC2）：采用标准化试剂盒，人为主观 因素影响小，阴性预测值可>98％。
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关于子宫颈癌的诊断
目前仅有子宫颈癌以临床为基础进行分期 妇科检查强调： 有经验医师两人以上 注意观察阴道、宫颈 行三合诊，注意宫旁、主骶韧带 一旦确定分期，在治疗中不再更改
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子宫颈癌妇科检查
早期：可见宫颈呈不对称糜烂，质硬、触血。 晚期：子宫颈粗大，宫颈原形消失，
结节状增大、呈溃疡空洞状、菜花样增生。 宫颈腺癌：可呈桶状宫颈。 癌侵犯阴道穹隆：呈糜烂、色红，触血，
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子宫颈癌临床分期（FIGO 1995）
Ⅱ期 癌灶超越宫颈，阴道浸润未达下1/3， 宫旁浸润末达盆壁。
Ⅲ期 癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3， 宫旁浸润已达盆壁。

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【护理】
护理诊 护理依据 断
护理措施
护理评价
1焦虑
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与环境变化， （1）.向病人介 疾病相关知 绍病房环境，基 识缺乏，疾 本设施，有关制 病困扰有关 度，以及经管医
生，责任护士
（2）.安慰体贴 病人，介绍疾病 相关知识
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病人对环境 能够适应， 掌握消除焦 虑的方法， 对疾病知识 有一定的认 识
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【组织发生和发展】
在原始鳞-柱交接部和生理鳞-柱交接部 之间形成的区域为移行区，是宫颈癌的 好发部位。
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【分类及病理】
鳞状细胞癌 占80%-85%
（1）巨检：宫颈上皮内瘤样病变，早期浸润癌，肉眼观察无明 显异常，或似宫颈糜烂，随病变发展，有以下4种类型
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【临床表现】
（二）体征
早期局部可无明显变化，宫颈光滑或呈一般宫颈炎表 现。随着疾病的发展【，临不床表同现类】型的子宫颈癌表现出特 异性的局部体征。外生型可见宫颈息肉状或乳头状突 起的赘生物向外生长，可向阴道突出形成菜花状赘生 物，表面不规则，继发感染时见灰白色渗出物，触之 易出血。内生型可见宫颈肥大、质硬，宫颈管如桶状； 晚期由于癌组织坏死、脱落，形成凹陷型溃疡，有恶 臭。妇科检查可扪及两侧盆腔组织增厚，结节状，有 时癌组织浸润达盆壁，形成冰冻骨盆。
【护理】
护理诊 护理依据 护理措施 断
护理评价
2.舒适的 与手术后 1.保持会阴部清洁 病人疼痛程度
改变： 疼痛
伤口疼痛， 2.做好肠道准备 减轻
晚期癌细 胞侵袭神
3.遵医嘱使用抗生 素
经，恶病 质机体耐 受力下降

糜烂型子宫颈癌
子宫颈癌（外生菜花型）
子宫颈癌（溃疡型）
病理
二、镜检（组织学分类） 1.非典型增生（癌前病变): 分为轻度（上皮细胞排列稍紊乱，细胞轻度 异型性，病变局限于上皮的下1／3），中度 （上皮细胞排列紊乱，异型性明显，上皮的下 2／3），重度（几乎上皮全层,上皮极性紊乱 或极性消失 ）不典型增生
（二）宫颈癌手术患者的护理 （1）术前护理 1、营养的补充 癌症病人均有不同程度 的营养不良和身体衰弱,如果不及时补充就 会影响术后的恢复和伤口的愈合。根据情 况给予高蛋白、高热量、易消化、富含维 生素多的食物。必要时输注白蛋白、脂肪 乳或氨基酸,贫血者可输新鲜血液。
2、阴道、肠道及皮肤准备 认真执行手术前 护理活动,并让病人了解各项操作的目的、时间 和可能的感受等,以取得其合作。术前3 天及术 晨选用0. 05 %碘伏消毒宫颈及阴道,每日一次, 清除坏死组织,根除感染隐患。菜花型癌病人有 活动性出血的可能,需行阴道填纱止血。术前3 天清洁肠道,可口服黄连素。术前晚22 时始禁 食水,术晨行清洁灌肠,确保肠道呈清洁、空虚 状态。会阴部皮肤准备要剃除阴毛,用肥皂水清 洗外阴、腹部皮肤及脐。
护理：积极治疗术前并发症，纠正贫血， 增加营养摄入；教会病人咳嗽时保护伤 口的方法，并应用抗生素预防感染。
﹙4﹚泌尿道感染：主要为下泌尿道感染， 离心后镜检白细胞5个/HP-8个/HP，尿培 养菌落数＞105/ml，尿细胞计数，白细 胞＞10/ul，术后出项泌尿系统感染与留 置导尿时间长短有关，时间越长，发生 率越高。
手术治疗
（一）临床常用的手术方式 手术适应症原则上为0-ⅡA期患者，手术有以 下方式： 1、子宫颈锥形切除术及宫颈切除术 既是治疗方法又是诊断方法。子宫颈锥形切除 术为处理0期的主要方式，已经阴道镜检查并 进行多点宫颈活检病理诊断为原位癌，可作宫 颈锥形切除，但对宫颈大、病变范围大或萎缩 性宫颈可行宫颈切除。

癌、前列腺癌或其性伴侣
2.早婚、早育，多患产有多宫育颈癌。 3.高危男子 4.病毒感染 * 5.慢性宫颈炎 6.其他：遗传、环境、生活习惯、雌激素水平
性交传染的病毒： HPV（人类乳头瘤病毒）， HSV-2（人类疱疹病毒II型），CMV（人类巨 细胞病毒）
HPV是一种蛋白包被的双链DNA病毒
高危HPV感染是宫颈癌的主要危险因素可致癌 类型主要包括16、18、31、33、35、39、45、 51、52及58型，全球大多数宫颈癌的致病型为 HPV 16(54%)和18(13%)型。
Ⅳ
III b
转移途径
1 直接蔓延 最常见
2 淋巴转移
3 血行转移 较少见
临床表现
生理方面* 心理社会方面*
临床表现
生理方面： 早期宫颈癌常无明显症状和体征，随病变
发展可出现以下表现症状：
☆阴道出血：早期为接触性出血，表现在性生活、妇科检查 后出血；晚期为不规则阴道流血。
☆阴道排液：阴道可有白色或血性、稀薄水样、或米泔样、 有腥臭排液。
缓解疼痛
管道护理*
低半卧位
饮食卧位
伤口护理
化疗护理
生活护理
管道的护理：
妥善固定 注意观察 适量饮水 适时夹管
清洗消毒 防止逆流 定期检测 携管指导
预见性护理
压疮
感染
肠梗阻
鼓励自主运动
下肢深静脉血栓
随访
出院时应向其说明随访的重要性，并 核对通信地址。 随访时间 随访内容 自我观察
随访
手术及放射综合疗法
适用于宫颈病灶较大，术前放疗使癌灶缩小， 术后有转移者，再补充治疗
化疗
介入治疗 用于手术前后的治疗及晚期或复发转移患者
围手术期护理

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重点
宫颈癌的分期、临床表现和诊断 方法、治疗。
Hale Waihona Puke 难点宫颈组织学的特异性。
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宫颈肿瘤
宫颈良性肿瘤 宫颈上皮内瘤变（CIN）
包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌
宫颈浸润癌
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一、宫颈上皮内瘤样病变
是与宫颈浸润
癌密切相关的 一种癌前病 变．
反映了宫颈癌
发展中的连续 过程。
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CINI主要与HPV亚型6、 11、31和35有关; CINI和III主要与HPV亚 病因至今尚未完全明了。 型16、18、33有关
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概况
子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，
是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常 见的恶性肿瘤。
据统计80年代世界每年新发子宫颈癌
461万，
死亡为20万以上。
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概况

我国每年新病例为13.15万，约占总 数1/3。据我国70年代全国死亡回顾 调查统计，每年全国有70万人死于 恶性肿瘤，其中子宫颈癌死亡人数 为5.3万。
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CIN 临床表现
无特殊的症状
体征: 宫颈光滑 或局部红斑、白 色上皮或宫颈糜 烂。
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CIN 诊断
根据病史和临床表现及病理学检查， 并采用以下辅助检查。 1、宫颈刮片细胞学检查：最简单辅助 检查 2、阴道镜检查：可了解病变区的血管 情况 3、宫颈和宫颈管活组织检查：确诊最 可靠方法
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宫颈病变 细胞学
病
例
病例：患者，女，40岁，不规则阴
道流血三个月，检查：宫颈下唇菜
花样肿物，触之易出血，子宫大小 正常，活动良，宫旁无明显增厚。
问题：如何处理，可否手术？
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称此交界部为鳞柱交界部
解剖结构 组织机构
1. 子宫颈阴道鳞状上皮：基底带 中间带 浅表带
2.子颈管柱状上皮：其下为储备细胞
3. 转化区的形成：
胎儿期来源于泌尿生殖窦的鳞状上皮向头侧生长， 至子宫颈外口与子宫颈管柱状上皮相邻，称此交界 部为原始鳞-柱交界部。
在阴道酸性环境或致病菌作用下，外移的柱 状上皮由原始鳞柱 交接部内侧向子宫颈口方向 逐渐被鳞状上皮替代，形成新的鳞柱交接部
• 2).异常阴道排液：Abnormal vaginal discharge
阴道分泌物增多，白色或血性，稀薄如水样。晚期
因癌组织坏死伴感染，可为大量米泔样或脓性恶臭白带。
• 3). 相应压迫症状， 严重者导致输尿管梗阻
肾
盂积水
尿毒症。
随病灶范围增大，可出现相应压迫症状，如癌灶侵
及盆腔组织、骨盆壁，压迫输尿管和直肠、膀胱，病人 可出现尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结及下肢疼痛。
癌。
正常上皮
CINI
CIN II
原位癌
诊断
1.子宫颈细胞学检查：Vaginal Smear Syudi 细胞学检查是最普遍应用于筛检CIN和宫颈癌的基
本方法。
（1）巴氏涂片(Papanicolaou Smear) 于1928年巴氏报道了应用阴道细胞涂片诊断
宫颈癌，直到1944年才确定诊断价值，从此细胞学诊 断才重新被重视，相继迅速发展。
和菜花型，是最常见的类型，因为病灶向外生长， 状如菜花，组织脆，最后形成大小不等菜花状。
• 2).内生型 Enduphytic growth ：癌变组织
向宫颈深部组织浸润，宫颈肥大而硬，外面较光滑， 故又称浸润型。
• 3).溃疡型 Ulcerative ：内外二型进一步发展

IIA 侵犯上2/3阴道，无宫旁浸润
IIA1 癌灶最大径线＜4.0cm
IIA2 癌灶最大径线≥4.0cm
IIB 有宫旁浸润，但未达到骨盆壁
不考虑水平浸润
IB1
IB2
III
IIIA IIIB IIIC
IIIIC1 IIIIC2 IV IVA IVB
癌灶累及阴道下 和（或）扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能和或者（或）累 及盆腔和（或）主动脉旁淋巴结
研究方法
Ⅲ A期 1033 例
Ⅲ期 11733例
ⅢB 期 3812 例
ⅢC1 期 6888 例
结果 表示
1.单因素生存分析提示 ⅢC1 期患者预后在统计学上明显优于 ⅢA 和 ⅢB
期。
2.ⅢC1 期中的 T3b 期（结合 T 分期）的患者预后明显差于 ⅢB 期
T1（癌灶局限在宫颈)58.7%
T2（癌灶超越子宫，但未达阴道下 1/3 或未
根据肿瘤大小或扩展范围
有宫旁浸润，但未达到骨盆壁
癌灶累及阴道下 和（或）扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能和或者（或）累及盆腔和（或）主动脉旁淋巴结
肿瘤累及阴道下1/3,没有扩展到骨盆壁
肿瘤扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或者肾无功能 不论肿瘤大小和扩散程度，累及盆腔和（或)主动脉旁淋巴结（注明r（影像学）或p（病理证据） 仅累及盆腔淋巴结 主动脉旁淋巴结转移
转移到远处器官
注明
1 可利用影响学 和病理学结果 对临床检查的 肿瘤大小和扩 展程度进行补 充用于分期
2 淋巴脉管间隙 LV S I 浸 润 不 改 变分期，不再 考虑浸润宽度
3 影像学发现盆腔淋 巴结转移，则分期
为IIIC1r , 假如

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辅助检查：
1、宫颈刮片细胞学检查（最常见、最主要）： 主要用于筛查诊断宫颈癌
2、TCT检查：准确率高 3、阴道镜检查:提高检出率 4、宫颈和宫颈管活组织检查（确诊）多个地
方取材
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宫颈刮片细胞学检查
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宫颈刮片细胞学检查结果：
I级：正常 II级: 炎症 III级:可疑癌 IV级：高度可疑癌 V级：癌 III级、IV级确诊需做活检
1、直接蔓延（最常见） 向下蔓延到阴道壁（最常见） 向上累及宫腔（极少） 2、淋巴转移 3、晚期可发生血行转移
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临床表现：
1、阴道流血：早期患者常无明显临床表现， 部分患者可表现为接触性阴道流血，晚期为不 规则出血
2、阴道排液：早期少，呈水样，有腥臭味；
晚期呈脓血样、米泔水样，有
恶臭；
1、5年生存率：I期90~100%、II期50~70%、III 期30~50%、IV期仅为10%左右
2、影响预后的因素：分期、肿瘤大小、淋巴 及血管浸润、组织学类型及病理分级、治疗情 况
3、尿毒症----双侧输尿管梗阻；大出血----侵犯 大血管；恶病质；全身衰竭
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一般护理:
1、根据患者营养状况以多样化饮食保证患者 机体需要，维持体重不降
2、协助患者勤翻身，更换衣物保持床单整洁 和外阴清洁，病室注意通风换气
3、指导患者勤换会阴垫，每日冲洗会阴2次， 便后及时冲洗外阴，保持外阴清洁干燥
4、术后遵医嘱指导患者摆好体位，多取半坐 卧位
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病情观察:
1、护理查房时主要观察阴道流血、排液情况， 有无流血量发生发生变化或阴道排液有无异常， 及时报告医生