出生医学证明

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《出生医学证明》医疗保健机构外出生的首次签发登记表
新生儿姓名性别出生时间年月日时分出生地江西省上饶市鄱阳县(区)乡(街)村(居委会)出生孕周周健康状况良好;一般;差体重克身长公分母亲姓名年龄岁国籍中国民族
身份证号
父亲姓名年龄岁国籍中国民族
身份证号
家庭住址联系电话备注
申请人
提供的证明材料(一)由新生儿父母或监护人出具的“亲子关系声明”、(二)新生儿与其父母亲子关系的旁证之一:
1、家庭接生员出具的接生情况证明(同时附家庭接生员技术合格证书复印件)()
2、新生儿出生所在地居民(村民)委员会或单位出具的证明;()
3、亲子鉴定证明。

()
申请人确认1、以上提供的信息及证明材料是真实的,本人愿意承担一切法律责任。

2、并委托代办
母亲/父亲/监护人签字:
时间: 年月日
领证人签字时间: 年月日。