儿童感染相关性噬血细胞综合征血清酶学的监测及临床意义_陈运生

《海南医学》２００７年第１８卷第６期文章编号：１００３—６３５０（２００７）０６—００１—０２论著噬血细胞综合征（ｈｅｍｏｐｈａｇｏｃｙｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＨＰＳ）是一类较少见的单核／巨噬细胞系统反应性疾病。

该病往往进展迅速，死亡率高。

但对感染相关性噬血细胞综合征（ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｈｅｍｏｐｈａｇｏ－ｃｙｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＩＡＨＳ）患者早期进行积极治疗，则其缓解率相对较高。

目前诊断该病主要是参考Ｈｅｎｔｅｒ［１］等提出的ＨＬＨ诊断指南。

我们结合对３２例患者血清酶ＬＤＨ、ＣＫ、ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＡＬＰ等的监测，发现及时掌握这些酶的变化能有助于临床及时、准确地判断治疗的效果。

现将结果分析如下。

１资料与方法１．１一般资料３２例患儿均为儿童感染相关性噬血细胞综合征血清酶学的监测及临床意义＊陈运生，李长钢，黄宝兴，孙玲玲，章文，吴跃平（广东省深圳市儿童医院血液室，广东深圳５１８０２６）摘要目的探讨监测血清乳酸脱氢酶（ｌａｃｔａｔｅｄｅｈｙｄｒｏｇｅｎａｓｅ，ＬＤＨ）、肌酸激酶（ｃｒｅａｔｉｎｅｋｉｎａｓｅ，ＣＫ）、丙氨酸氨基转移酶（ａｌａｎｉｎｅａｍｉｎｏｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅ，ＡＬＴ）、门冬氨酸氨基转移酶（ａｓｐａｒｔａｔｅａｍｉｎｏｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅ，ＡＳＴ）、碱性磷酸酶（ａｌｋａｌｉｎｅｐｈｏｓｐｈａｔａｓｅ，ＡＬＰ）、γ－谷氨酰基转移酶（γ－ｇｌｕｔａｍｙｌｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅ，ＧＧＴ）浓度的变化在评估儿童感染相关性噬血细胞综合征治疗效果中的价值。

方法分析３２例儿童感染相关性噬血细胞综合症患儿病情在急性期和治疗缓解期血清ＬＤＨ、ＣＫ、ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＡＬＰ、ＧＧＴ浓度的变化，并将这些酶浓度的变化与甘油三脂（ｔｒｉｇｌｙｃｅｒｉｄｅｓ，ＴＧ）、纤维蛋白原（ｆｉｂｒｉｎｏｇｅｎ，ＦＩＢ）浓度的变化进行比较。

结果１）３２例感染相关性噬血细胞综合征患儿病情急性期血清ＬＤＨ、ＣＫ、ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＡＬＰ浓度的水平均高于缓解期（Ｐ＜０．０１）。

２）血清ＴＧ浓度与血清酶ＬＤＨ、ＣＫ、ＡＬＴ浓度呈正相关关系，ＦＩＢ浓度与ＬＤＨ、ＣＫ、ＡＬＰ、ＴＧ呈负相关关系。

结论连续监测感染相关性噬血细胞综合征患儿血清ＬＤＨ、ＣＫ、ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＡＬＰ浓度的变化可有助于评估治疗的效果。

关键词感染相关性噬血细胞综合征；急性期；缓解期；儿童中图分类号：Ｒ７２５文献标识码：ＡＳｔｕｄｙｏｎｔｈｅｖａｌｕｅｏｆｔｈｅｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｏｆｔｈｅｓｅｒｕｍｅｎｚｙｍｅｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓａｎｄｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｏｆｔｈｅｃｈａｎｇｅｓｏｆｓｅｒｕｍｅｎｚｙｍｅｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｉｎｆｅｃｔｉｏｎ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｈｅｍｏｐｈａｇｏｃｙｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅＣＨＥＮＹｕｎ－ｓｈｅｎｇ，ＬＩＣｈａｎｇ－ｇａｎｇ，ＨＵＡＮＧＢａｏ－ｘｉｎｇ，ＳＵＮＬｉｎｇ－ｌｉｎｇ，ＺＨＡＮＧＷｅｎ，ＷＵＹｕｅ－ｐｉｎｇ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＢｌｏｏｄＲｏｏｍ，ＳｈｅｎｚｈｅｎＣｈｉｌｄｒｅｎ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ５１８０２６，Ｃｈｉｎａ）ＡｂｓｔｒａｃｔＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｆｆｅｃｔｓｏｆｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｉｎｆｅｃｔｉｏｎ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｈｅｍｏｐｈａｇｏｃｙｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅｂｙｏｂｓｅｒｖｉｎｇｔｈｅｃｈａｎｇｅｓｏｆｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓｏｆｓｅｒｕｍｌａｃｔａｔｅｄｅｈｙｄｒｏｇｅｎａｓｅ（ＬＤＨ），ｃｒｅａｔｉｎｅｋｉｎａｓｅ（ＣＫ），ａｌａｎｉｎｅａｍｉｎｏｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅ（ＡＬＴ），ａｓｐａｒｔａｔｅａｍｉｎｏｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅ（ＡＳＴ），ａｌｋａｌｉｎｅｐｈｏｓｐｈａｔａｓｅ（ＡＬＰ）ａｎｄγ－ｇｌｕ－ｔａｍｙｌｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅ（ＧＧＴ）．ＭｅｔｈｏｄｓＴｈｉｒｔｙ－ｔｗｏｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｉｎｆｅｃｔｉｏｎ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｈｅｍｏｐｈａｇｏｃｙｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅｗｅｒｅｓｔｕｄｉｅｄｉｎａｃｕｔｅｐｈａｓｅａｎｄｐｅｒｉｏｄｏｆｒｅｍｉｓｓｉｏｎ．ＴｈｅｓｅｒｕｍｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓｏｆＬＤＨ，ＣＫ，ＡＬＴ，ＡＳＴ，ＡＬＰ，ＧＧＴ，ｔｒｉｇｌｙｃｅｒｉｄｅｓ（ＴＧ）ａｎｄｆｉｂｒｉｎｏｇｅｎ（ＦＩＢ）ｗｅｒｅｄｅｔｅｃｔｅｄｂｙｂｉｏｃｈｅｍｉｓｔｒｙａｓｓａｙ．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅｌｅｖｅｌｓｏｆｓｅｒｕｍＬＤＨ，ＣＫ，ＡＬＴ，ＡＳＴａｎｄＡＬＰｉｎａｃｕｔｅｐｈａｓｅｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈｏｓｅｉｎｔｈｅｐｅｒｉｏｄｏｆｒｅｍｉｓｓｉｏｎ（Ｐ＜０．０１）．ＴｈｅｒｅｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｐｏｓｉｔｉｖｅｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｓｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅｓｅｒｕｍＴＧａｎｄＬＤＨ，ＣＫ，ＡＬＴ（Ｐ＜０．０１ｔｏＰ＜０．０５）．ＴｈｅｒｅｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｎｅｇａｔｉｖｅｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｓｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅｓｅｒｕｍＦＩＢａｎｄＬＤＨ，ＣＫ，ＡＬＰａｎｄＴＧ（Ｐ＜０．０１ｔｏＰ＜０．０５）．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓＷｅｃａｎｅｆｆｉｃｉｅｎｔｌｙｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｆｆｅｃｔｓｏｆｔｈｅｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈｉｎｆｅｃｔｉｏｎ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｈｅｍｏｐｈａｇｏｃｙｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅｂｙｏｂｓｅｒｖｉｎｇｔｈｅｃｈａｎｇｅｓｏｆｌｅｖｅｌｓｏｆｓｅｒｕｍＬＤＨ，ＣＫ，ＡＬＴ，ＡＳＴａｎｄＡＬＰ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓｉｎｆｅｃｔｉｏｎ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｈｅｍｏｐｈａｇｏｃｙｔｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ；ａｃｕｔｅｐｈａｓｅ；ｐｅｒｉｏｄｏｆｒｅｍｉｓｓｉｏｎ；ｃｈｉｌｄ＊基金项目：深圳市科技计划项目（ＪＨ２００５０７１２０８８２Ａ）资助。

作者简介：陈运生（１９６６－１１），男，安徽省江人，副主任技师，硕士。

广卢１・・《海南医学》２００７年第１８卷第６期１９９８年９月—２００６年９月在我院住院的感染相关性噬血细胞综合征患儿，所有病例均符合以下诊断标准［１］。

临床标准：持续发热≥７天，最高体温≥３８．５度，脾肋下≥３ｃｍ。

实验室标准：血细胞减少（外周血可以有２系或３系受累），排除骨髓增生低下或异常，血红蛋白＜９０ｇ／Ｌ，血小板＜１００×１０９／Ｌ，中性粒细胞＜１．０×１０９；甘油三脂（空腹）≥２．０ｍｍｏｌ／Ｌ或增高≥正常值＋３Ｓ（标准差）和／或纤维蛋白原≤１．５ｇ／Ｌ或降低≤－３Ｓ（标准差）。

骨髓或脾或淋巴结内噬血细胞增多，无恶性病证据。

３２例男１８例，女１４例，年龄１月～１３岁。

ＥＢ病毒感染２１例，伤寒５例，巨细胞病毒感染３例，腺病毒感染、绿脓杆菌败血症、金葡菌败血症各１例。

以上病例经过２～４周的治疗病情大多好转或治愈。

１．２方法应用ＢＥＣＫＭＡＮＣＯＵＬＴＥＲＳＹＮＣＨＲＯＮＬＸ２０全自动生化分析仪检测血清ＬＤＨ、ＣＫ、ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＡＬＰ、ＧＧＴ、ＴＧ、ＦＩＢ。

１．３统计学方法用统计软件ＳＰＳＳ１１．０对急性期与缓解期血清ＬＤＨ、ＣＫ、ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＡＬＰ、ＧＧＴ的浓度水平进行ｔ检验，对血清ＬＤＨ、ＣＫ、ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＡＬＰ的变化与ＴＧ、ＦＩＢ的变化进行直线相关分析。

２结果２．１急性期与缓解期患儿血清ＬＤＨ、ＣＫ、ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＡＬＰ、ＧＧＴ、ＴＧ、ＦＩＢ浓度的比较急性期患儿血清ＬＤＨ、ＣＫ、ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＡＬＰ、ＴＧ的浓度均高于缓解期（Ｐ＜０．０１），ＦＩＢ的浓度低于缓解期（Ｐ＜０．０１），ＧＧＴ的浓度无统计学意义（见表１）。

２．２患儿血清ＴＧ、ＦＩＢ与ＬＤＨ、ＣＫ、ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＡＬＰ相关性的比较血清ＴＧ的浓度与ＬＤＨ、ＣＫ、ＡＬＴ呈明显正相关关系（ｒ值分别为０．３３８、０．２７４和０．２６９，对应的Ｐ分别为＜０．０１、＜０．０５和＜０．０５），血清ＦＩＢ的浓度与ＬＤＨ、ＣＫ、ＡＬＰ、ＴＧ呈明显负相关关系（ｒ值分别为－０．３４８、－０．２５１、－０．２７９和－０．４９３，对应的Ｐ分别为＜０．０１、＜０．０５、＜０．０５和＜０．０１）。

３讨论噬血细胞综合征是一组以组织细胞良性增生伴吞噬血细胞为病理特征的临床综合征，其按病因初步分为原发性和继发性。

原发性即家族性ＨＬＨ，继发性噬血细胞综合征可分为感染相关性、疾病相关性和药物相关性。

其中以感染相关性噬血细胞综合征最为临床常见，可由病毒、细菌、真菌或寄生虫引起，其发病机制目前尚未完全明确。

多数学者认为是在各种病因或原发疾病的基础上，由于患儿存在免疫调节异常，免疫活性细胞过度增殖，这些免疫活性细胞可产生大量炎性细胞因子，如ＩＦＮ－γ、ＧＭ－ＣＳＦ等，刺激巨噬细胞的增殖、活化，导致巨噬细胞又释放大量炎性细胞因子和活化细胞毒Ｔ细胞［２］，这些因素造成机体多脏器损害［３］。

治疗感染相关性噬血细胞综合征主要方案是：１）控制原发病。

２）部分病例化疗：第１～２周应用ＶＰ－１６１５０ｍｇ／ｍ２，每周２次；第３～８周，每周１次。

Ｄｅｘ１０ｍｇ／（ｍ２・ｄ）第１～２周，Ｄｅｘ５ｍｇ／（ｍ２・ｄ）第３～４周，后逐步减量。

３）ＩＶＩＧ１－２ｇ／ｋｇ。

４）有凝血障碍者选择输注血浆和血小板。

患者经过积极治疗，２～４周内病情大多好转和治愈，与贺立山［４］等结果相似。

依据诊断指南，我们评估治疗缓解的条件是：体温趋于正常，脾脏开始回缩，血小板大于１００×１０９，中性粒细胞大于１．０×１０９，骨髓细胞中噬血细胞减少，甘油三脂开始降低，纤维蛋白原开始回升。

但由于大剂量使用糖皮质激素和丙种球蛋白，患儿体温可在短期内恢复正常，部分患儿由于直接输注血小板，使血小板急速升高，临床表现出好转假象，因此实际上应依赖骨髓细胞学的检查，但频繁的骨髓穿刺难以使患儿及家长接受。

我们比较３２例感染相关性噬血细胞综合征患儿治疗前后血清酶学的改变，发现急性期比缓解期血清酶ＬＤＨ、ＣＫ、ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＡＬＰ的水平明显升高（Ｐ＜０．０１）。

ＬＤＨ广泛存在于人体组织细胞中且组织中酶活力比血清中高约１０００倍，少量组织细胞坏死也能使血清ＬＤＨ活力升高，因此ＬＤＨ是一种较敏感的且能较全面反映机体多器官组织受损情况酶。

ＡＬＴ、ＡＳＴ主要是反映肝细胞损害的酶。

ＡＬＰ几乎存在于机体各个组织，尤以骨骼、肾脏和肝脏中含量较多，在骨骼和肝脏疾患时血中ＡＬＰ升高，我们对该酶在儿童感染相关性噬血细胞综合征中的变化同Ｄｅ－ｋｅｒｇｕｅｎｅｃ等［５］研究的３０例ＨＰＳ患者的血生化的结论相吻合，ＣＫ主要存在于心肌细胞，其升高的水平反映着心肌受损害的程度。