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脑梗死溶栓治疗PPT

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《新技术溶栓》PPT课件

《新技术溶栓》PPT课件
18个临床试验（5727例患者），50%来自rt-PA试验 15个临床试验（4984例患者）的治疗窗在6小时内 结果显示：rt-PA 3或6小时内治疗
• 减少不良预后、未显著增加死亡、增加ICH • 3小时内、3-6小时内治疗窗中ICH和死亡是相近
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影响rt-PA静脉溶栓治疗效果的重要因素
临床新技术的申报
内一科 王卫平主任
新项目名称
重组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 用于急性脑梗塞溶栓治疗
关键词：脑梗死治疗 rt-PA
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2
脑卒中流行病学研究
1、我国每年约有200万人首次发脑卒中； 有150万死于脑卒中及其并发症。
2、幸存的脑卒中患者中约75％的患者有不同程 度残疾，约1/3的患者严重残疾。 3、脑梗死占所有脑卒中的70%左右。
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19
敬请各位领导审批
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20
--NINDS定义：出血伴治疗后36小时内NIHSS恶化≥1 --ECASS定义：治疗后出现的任何一种颅内出血，且NIHSS较基线或7
天内的最低值恶化≥4，或导致死亡。 --SITS-MOST定义：治疗后22-36小时内，PH2型出血伴NIHSS恶化≥4或
死亡。
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15
预测溶栓后出血的方法
一、出血发生率：平均7.3%
ESO指南： 推荐缺血性脑卒中发病3h内给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ 级推荐，A级证据)
精选PPT
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rt-PA溶栓
• 2012年荟萃分析NINDS、 ECASS、ATLANTIS、
IST-3等12项研究，共纳入7012例患者。
• 结果证实：3h内溶栓获益(mRS 0-2)最大，进一

溶栓 PPT课件

溶栓 PPT课件

确定卒中发生时间
➢ 卒中发作时间为病人最后尚正常的时间。 ➢ 因病人常不能提供清楚的病史，也可能发作时无
旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管病症 状。家属或护理人员提供的发作时间往往错误。 ➢ 最常见错误包括：
1. 按睡醒时间计算； 2. 家人最初发现脑血管病体征时间； 3. 症状加重时间。
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半暗带(可挽救 的组织)
坏死区
缺血 时间1小时
时间3小时
超早期
时间6小时
MRI半暗带
左：急性弥散加权成像（DWI）病灶显示（箭头）。 中：红色区域代表灌注降低。 右：由灌注降低（红色）减去坏死-病变（蓝色）是磁 共振成像的半暗带。
脑梗死的病理分期
① 超早期（1-6h）：脑组织变化不明显；血管内 皮细胞、神经元细胞肿胀、线粒体肿胀空化
治疗方法
脑卒中绿色通道
使7D在最短的时间内完成 目标时间<60分钟
组织机构：120、医院急诊科、神经内科、 检验科、影像科及药剂科的协作
对急性脑卒中病人的快速评估
评估
头颅CT、检查结果 内科医师评估
（NIHSS评分） 溶栓治疗 共计
时间（分）
40
20 60 120
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评估流程（五步）
• 尿激酶
• 1951年由Wiuiams发现
• 由人尿或人肾培养物制得的一种丝氨酸蛋 白酶，由二条多肽链组成，对纤维蛋白原 为非选择性、可直接活化纤维蛋白溶解酶 原，使纤溶原中的精氨酸560-颉氨酸561 的肽键断裂转变为纤溶酶，产生纤溶作用。
• 可激活全身纤溶系统，易引起出血． • 半衰期１４分钟 • 优点：对新鲜血栓溶解迅速
病理生理时间窗：根据多模式影像学确定 的。
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脑梗死动脉溶栓与取栓的护理PPT参考课件

脑梗死动脉溶栓与取栓的护理PPT参考课件
对于未发现大血管闭塞的皮质血管血栓形 成患者只给予局部区域性溶栓。
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术中和术后管理
术中全程心电监护，使血压维持在稍低于 160/100mmHg；
监测凝血功能，使活化凝血时间ACT维持在 250s以上；如术中出现恶心、呕吐等颅内压 增高症状，立即终止溶栓并急查头颅CT。
术后24小时内全程心电监护，术后即刻和24 小时后常规复查头颅CT以了解有无颅内出 血。
4.动静脉瘘：穿刺方向不准确（覆膜支架覆盖、 超声下压迫、外科修补）
5.夹层或闭塞：导丝有阻力植入（覆膜支架覆盖）
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如何避免或减少穿刺点并发症？
医生：穿刺、包扎、术后治疗措施。 护士：有效的护理宣教、密切观察病情、给予必 要的护理措施、及时向医生报告病情变化。 患者：疾病、操作的要求、依从性。
给予钙通道阻滞药以防止导管或血栓刺激引起的血 管痉挛。
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动脉溶栓的并发症及处置方案
出血：尽可能严把适应症，尽可能减少溶 栓药量，严密控制血压，术后血压应小于 160/100mmHg。术后24小时内不使用抗血 小板药物。
再灌注损伤：严格时间窗把握，脱水，清 除自由基
脑血管痉挛：尼膜同，术中减少血管刺激
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围手术期护理要点
1. • 术前护理 2 • 术后护理 3 • 常见并发症的观察及处理
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术前准备
1.心理护理。
2.术前6小时禁饮食。 3.备皮。 4.抗生素或碘剂过敏试验。 5.左上肢置入静脉留置针。 6.测量并记录生命体征（血压<180/100mmHg) 、 双侧足背动脉搏动强度及双足皮温。 7.术前30分钟排空大小便。
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或100g肝素加入 500ml生理盐水后静滴（4-7滴/min）维持2-3d

一例急性脑梗塞院前溶栓的个案护理 PPT课件

一例急性脑梗塞院前溶栓的个案护理 PPT课件

脑卒中的转运
转运中应该做的
1、记录脑卒中发生的时间、进展、是否有CT报告
2、作出立即转运的决定、携带溶栓药物及知情同意书 3、通知脑卒中单元/急诊室的接诊小组
提示
在准备转运中第一个应该做的，是非常明确记录脑 卒中发病时间，这对于医院的急诊科大夫是非常宝贵的资 料。因为脑卒中的溶栓时间窗目前只有6个小时，所以你 记录的发病时间决定后续是否要启动溶栓治疗。在转运前 征得家属及患者同意的情况下迅速作出转运途中溶栓，转 运的时候，急救车的人员电话通知一下急诊科大夫。
• 再闭塞：发生率为10%～20%，发生原因尚不十分 清楚。国内外研究结果表明，脑梗塞早期溶栓治 疗前景光明，但其危险/疗效比还需明确。在我国 溶栓治疗脑梗塞才刚刚起步，尚处于研究阶段， 目前，对溶栓治疗仍持谨慎态度，
• 过敏反应:发生的几率很低，表现为突发面色苍 白、意识淡漠、血压下降，立即给予抗过敏、抗 休克抢救后症状缓解，未对溶栓效果造成影响。 故在溶栓过程中及溶栓后需密切观察有无过敏反 应的表现，如皮疹、瘙痒、烦躁、生命体征改变 等
溶栓：里程碑的意义！
在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗 已取得至关重要的意义。
NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临 床研究证实时间窗内溶栓的良好效益， 溶栓治疗已成为A类证据，被各国急性脑 梗塞治疗指南所推荐 。
溶栓治疗中关心的问题
1、溶栓治疗的时间窗 2、用药前准备给药方法 3、注意事项 4、溶栓时及溶栓后的观察及护理 5、溶栓治疗的不良反应
脑卒中的症状识别
【动作一】 让患者微笑一下。如果患者笑的时候面部不 对称，一侧不能笑，提示患者患脑卒中，是面瘫的标志。
【动作二】 让患者双手平举保持10秒钟，如果10秒钟内 一侧肢体突然坠落，提示是肢体偏瘫。

脑梗塞溶栓ppt课件

脑梗塞溶栓ppt课件
29脑ct的缺血早期征高密度血管bamca等近端血管深部灰质结构消失尾豆状核丘脑灰白质界限消失皮层岛叶等外侧裂模糊外侧裂脑沟消失皮层30早期缺血表现占据mca区23以上3132右侧苍白球低密度岛叶飘带结构消失earlyischemicctsigns33returncase患者来诊时的血压为20095在急诊室安顿下来之后再次测量结果为18090
Introduction
Graham （ 2003）2600例Meta分析 – 颅内出血：5.2％ – 预后良好率：接近NINDS t-PA Stroke Trial – 死亡率：违反方案例数相关 – 症状性脑出血：违反方案相关
•结论：严格遵守NINDS试验方案
病例介绍
• 男性，56岁 • 急诊（1:30 pm） • 女儿回家见其倒地，不语 （1:00 pm） • 9:00 am 女儿外出时一切如常
问题8
使用rtPA之前，血压最高 不能超过：
200/100 190/90 185/110 There is no cutoff
tPA使用前的血压管理
• NINDS Study入组血压上限为185/110 • rtPA用药前血压与溶栓后脑出血相关 • 降压治疗
– 拉贝洛尔: 40 mg 静脉注射
• 不推荐持续性静脉给降压药 • 难治性高血压：使用 rtPA后仍然难以
溶栓治疗的时间窗
• 前循环：发病≤3h/4.5h/6h？ • 后循环
– 进展性：48小时？ – 突发性：12小时？
tPA适应症小结（续）
• • • • Bp： < 185/110 （无重大操作时） CT：无ICH 血糖：50-400 mg/dL PT < 15: 如无肝素或华法令用药史， 采血后即可用药， 结果过高立即停药 • 血小板 > 100,000/mm3

脑梗死溶栓治疗培训课件

脑梗死溶栓治疗培训课件

纤维蛋白
rtPA
纤维蛋白与纤溶酶原结合
纤维蛋白溶解
脑梗死溶栓治疗
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（4）scuPA
是一种单链丝氨酸蛋白酶，分 子量约为55000D，可从尿，血浆 和细胞培养液中提取，亦可通过 DNA重组技术生产 。
脑梗死溶栓治疗
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血浆中的scuPA与一种抑制剂结合 而无活性，当发生血栓时，血栓中 的纤维蛋白能中和或取代这种抑制 剂，从而促使scuPA活化，激活纤 溶酶原转化为纤溶酶，因此scuPA 亦被认为具有选择性溶栓的特性。
脑梗死溶栓治疗
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④有明显肢体瘫痪，肌力0~3级 若为4级或5级需DSA、MRA 证实相应的脑动脉阻塞或严重 狭窄；
⑤年龄35~75岁，心源性脑栓塞 年龄下限放宽至18岁；
⑥患者或家属同意溶栓治疗。
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为不适合溶栓的标准
①溶栓治疗前，临床症状已 出现明显改善；
②神经系统功能缺损轻微, 如单纯感觉障碍等；
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SK由于用药后出血 发生率高以及有过敏性 和抗原性，因此目前已 很少用于溶栓。
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（3）tPA
是一种丝氨酸蛋白酶，分子量为 70000D，除血管内皮细胞外，子宫组 织亦能合成和分泌，属天然的选择性 纤溶酶原激活剂，1985年通过DNA重 组技术可生产重组组织型纤维蛋白溶 酶原激活剂（recombinant tissue type plasminogen activator, rtPA）
脑梗死溶栓治疗
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纤溶系统的功能主要是依靠纤溶 酶的溶解蛋白作用来实现，纤溶酶可 溶解纤维蛋白、纤维蛋白原、前凝血 因子V、VII、VIII和血小板受体， 纤溶酶先以无活性的酶原形式存在。

急性脑梗塞溶栓PPT课件

急性脑梗塞溶栓PPT课件
规范及个体化的急性期治疗 及二级预防
急诊评估及诊断
建议在初步急诊评估时进行少量的血液学、凝血 和生化检验（I，B）。在使用静脉 rtPA 之前，血 糖的测定是必须的。
建议给急性缺血性脑卒中患者做基线心电图检查， 但不能造成静脉 rtPA 使用延误（I，B）。
建议给急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋白检验， 但不能造成静脉 rtPA 使用延误（I，C）。
Speech problems （语言问题） 能清楚说话和理解语言吗？
Tell 120or999（呼叫救护车）
缺血性卒中的初步诊断
出血？ 缺血？
缺血性卒中的初步诊断
发病 时间
发病时间:是患者最后 看起来正常状态的时 候为发病时间，而不 是症状出现时间
我院急性脑卒中诊治流程
急诊缺血性卒中诊治流程
病史
疾病危险因素： 既往有冠心病、心房纤颤7余年，未服用抗凝药物。 高血压病史10年， 2型糖尿病2年，未规律服药， 个人史：吸烟史30年，一天10支，性格开朗。25岁
结婚，3个孩子，家庭和睦。家族史：家族性高血压 病史。
体格检查
第一心音强弱不一，心律绝对不齐，心率78次/分。
入院时查体：T36.3 ，P78次/分，R18次/分BP171/89mmhg， 体重70kg，神志清，运动性失语，眼球右侧凝视，右侧鼻唇 沟浅，伸舌偏右，右上肢肌力0级，右下肢肌力0级，左侧肢
血压过低，也可能会加重神经功能的缺损，必要时可予 扩容治疗
密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血 征象；如病情出现明显恶化及时复出CT
溶栓过程管理
出现以下情况应立即停止继续溶栓
l 过敏反应，显著低血压或口舌血管源性水肿 l 神经功能恶化，怀疑出血可能： 1. 意识水平下降（GCS眼/运动评分下降2分） 2. NHISS增加大于4分 3. 血压突然骤升上升，伴神经功能明显恶化，患

急性脑梗死静脉溶栓的护理PPT课件

急性脑梗死静脉溶栓的护理PPT课件

11-14秒
国际标准化比值
0.8-1.15
（international normalized ratio，INR）
活化部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplatin time,
APTT)
纤维蛋白原（Fibrinogen, FIB）
25-35秒 2-4g/L
凝血酶时间 (thrombin time, TT)
▪ 8-12 9:00 患者神志清楚，右侧肢体麻木较前减轻，无言语 不利，右侧肢体无力明显减轻，右侧肢体肌力为5-。
▪ 8-16 9:00 患者神志清楚，言语流利，不觉右侧肢体无力， 右侧肢体麻木减轻，四肢肌力为5级.
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▪ 8-21 9:00 患者神志清楚，言语流利，不觉右侧肢体无力， 右侧肢体麻木减轻，四肢肌力为5级.遵医嘱今日出院。
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争分夺秒
＊绿色通道 ＊科学的流程
Байду номын сангаас
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溶栓治疗
▪ 溶栓治疗是脑梗塞有效的治疗方法之一
▪ 作用: 恢复梗塞区血流灌注 减轻神经元损伤
挽救缺血半暗带
▪ 关键: 抓住治疗时机 掌握适应症
选择适当的药物
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适应症
1. 发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽 2. 肌力3级以下或失语（6<NIHSS<25） 3. 颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；
毛牙刷刷牙，食用软质食物，避免食用
粗糙食物等。
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护理诊断
2013-8-8 有受伤的危险— —与患者右侧肢 体麻木无力有关
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---预估发生颅内出血的风险
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基线危险因素 阿司匹林＋氯吡格雷 单用阿司匹林
分数 3 2
10分患者发生颅内出血的危险 是0分者的70倍
危险 总分 sICH率 水平
NIHSS≥13 NIHSS7-12 血糖≥180mg/dl 年龄≥72岁 收缩压≥146mmHg 体重≥95kg
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低 0－2 0.4%(0.2-0.6%)
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脑梗死溶栓治疗
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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阿替普酶几个特点 溶栓理论与实践 谈话技巧
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2018指南和共识推荐
LHYY
2018ASA/AHA
2018中国AIS指南
AIS后3h内（I类推荐， AIS发病3h内(I级推荐，A A级证据））；3-4.5h 级证据)和3-4.5h(I级推荐， 内（I类推荐，B-R级证 B级证据)的患者，应按照 据）用rt-PA溶栓治疗应 适应证、禁忌证和相对禁 该在合适的病人中实施。 忌证严格筛选患者，尽快
内容 LHYY 阿替普酶几个特点 溶栓理论与实践 谈话技巧
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溶栓目的
LHYY
防止加重 溶栓是为了减少风险
减轻症状 而不是增加风险
避免出血
轻病人越溶越轻，重病人越溶越重。 早溶早好，晚溶不好。
SITS-ISTR登记研究： NIHSS≤5分患者溶栓
NINDS试验 证实：3h时间 窗内静脉溶栓 的有效性和安 全性
ECASSⅢ 试验则将 时间窗延 长为4.5h
后时卒间中窗LH溶有Y栓望Y
放宽至6h
系统综述提 示：症状发 生6小时溶 栓仍能获益
治疗
1963年
rt-PA溶栓的益处是2时00间4年依赖2性010的年
1958年
1995年
2008年 2012年
缩短延误的要点 LHYY
化验只看血糖 影像只做CT 谈话只在当时 溶栓只在急诊
不能教条
LHYY
“病人血压200/100，降不 “化验结果出来太慢怎么
下来怎么办？”
办？”
“那就先溶栓吧。”
“如果没明显的出血倾向就
“如果万一出血怎么办？” 先溶栓吧”
“那就别溶了。”
“如果万一出血怎么办？”
“么如 办世只果？界有病”上灵人没活告有处我完理没美。溶的怕栓病事怎人，，别““也干那如没；就果有干等化完事化验美，验结的别结 果指怕果 出南！。 来。” 太慢怎
获益远大于风险
LHYY
国际卒中溶栓登记研究SITS-ISTR显示，2656例 NIHSS≤5分的患者在4.5h时间窗内接受rt-PA静脉 溶栓后功能预后良好比例极高，不良事件很低
16 Ahmed N, et al. Lancet Neurol. 2010; 9: 866–74 国际卒中溶栓注册研究
SITS-SICH评分预估sICH
“那就溶栓吧。”
么办？”
“如果万一出血怎么办？” “那就先溶栓。”
“那就别溶了。
“如果万一出血怎么办？”
“那就别溶了。
不能自相矛盾
LHYY
溶栓后24小时，查核磁 DWI没有病灶。出院诊 断怎么写？TIA吗？
写脑梗死。 那为什么DWI没有病灶呢？ 你给他治愈了。
阿替普酶几个特点 溶栓理论与实践 谈话技巧
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LHYY
• 从面对患者的那一刻起，每一句言语、每一LHYY 个动作，都塑造着我们在患者心目中的形象。
• 我们的语气是和缓而诚恳的； • 我们解释是自信和适度的； • 我们的形象是庄重和大方的； • 第一次接触，就确立了患者和家属对我们的
信任。 • 三分钟建立信任！
4. 作用完成后纤溶 酶与-抗纤溶酶结 合，失去活性
阿替普酶药代动力学
LHYY
血浆浓度
100%
®
爱通立 血药浓度曲线
50% 25%
5’ 10’
20’
时间
Seifried E, Tanswell P, Ellbruck D, et al. Pharmacokinetics and haemostatic status during consecutive infusions of recombinant tissue-type plasminogen activator in patients with acute myocardial infarction. Thromb Haemost. 1989 Jun 30;61(3):497-501.
1
一般 3－5 1.5%(1.3-1.7%)
2
中 6－8 3.6%(3.1-4.1%)
1
高 ≥9 9.2%(5.9-12.5%)
1
sICH: SITS MOST定义
1
36小时内PH2 出血 + NIHSS 恶化增加4分以上
OTT≥180min
1
高血压病史
1
OTT, onset to treatment: 发病到开始溶栓治疗的时间
公布了第 一个卒中 溶栓的随
机试验 Meyer
4
系统综述提示： 直至症状发生 4.5小时溶栓可 能获益
系统综述提示： 症状发生4.5h 溶栓可获益
®
爱通立 ：基因重组的组织型纤溶酶原激活剂
LHYY
1. 爱通立®与 血栓上的网状 纤维蛋白结合
3. 纤溶酶将血栓上 的纤维蛋白网打断， 血栓崩解
2. 爱通立®将 纤溶酶原活化 成纤溶酶
Mazya M et al. Stroke 2012;43:1524-1531
脑卒中是一种急症，时间就是大脑 LHYY
缺血核心区 (不可逆性脑损伤)
缺血半暗带 (可逆性脑损伤)
未治疗的缺血性卒中患者， 缺血区每分钟将有190万个
神经元死亡
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早期再灌注治疗，有利于 挽救可逆性脑损伤
Saver. Stroke 2006;37:263-266. González. Am J Neuroradiol 2006;27:728-735. Donnan. Lancet Neurol 2002;1:417-425.
静脉给予rt-PA溶栓治疗。
1. Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Mar;49(3):e46-e110.
3
2.中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志
IST-3 试验
首次报 道了 卒中的 溶栓
20世纪80年 代开展了一系 列小规模卒中 溶栓治疗试验， 一直没有获得 有效性的肯定 结果