第八章社区慢性病病人的管理和护理

慢病工作管理制度模板范本慢性病工作管理制度目录第一章总则第二章慢性病工作管理指导思想第三章慢性病工作管理的基本原则第四章慢性病工作管理的组织架构第五章慢性病工作管理的职责与权力第六章慢性病工作管理的工作流程第七章慢性病工作管理的考核评估第八章慢性病工作管理的保密与安全第九章慢性病工作管理的奖惩措施第十章慢性病工作管理的附则第一章总则第一条为加强慢性病工作管理，提高慢性病防治水平，保障广大患者的权益，根据相关法律法规和政府部门的要求，制定本制度。

第二条本制度适用于所有从事慢性病工作管理的人员，包括但不限于医疗机构的医生、护士、管理人员等。

第三条慢性病工作管理是指对慢性病的预防、治疗、康复等工作进行有效管理的过程。

第四条慢性病工作管理的目标是通过有效的管理手段，提高慢性病防治的效果，减少患者的病情恶化，提高生活质量。

第五条慢性病工作管理应遵循科学、规范、人文的原则，充分考虑患者利益和社会效益。

第二章慢性病工作管理指导思想第六条慢性病工作管理应以人为本，注重多学科、综合治疗的原则，重视终身管理和患者自我管理能力的培养。

第七条慢性病工作管理应推行分级诊疗制度，提倡全面预防和综合干预，积极探索智慧医疗、健康管理等新的模式。

第八条慢性病工作管理应加强协同治疗，建立健全的协作机制，实现医患共同参与、共同决策和共同治疗。

第三章慢性病工作管理的基本原则第九条慢性病工作管理应坚持预防为主，防治结合的原则，重点从源头上控制慢性病的发生和进展。

第十条慢性病工作管理应坚持个性化、精细化的原则，根据不同患者的特点和需求，制定个体化的诊疗方案。

第十一条慢性病工作管理应坚持信息化、数字化的原则，建立健全的慢性病管理信息系统，实现信息共享和数据分析。

第十二条慢性病工作管理应坚持连续性、协同性的原则，确保患者在不同医疗机构之间的医疗过程的协同和延续。

第四章慢性病工作管理的组织架构第十三条慢性病工作管理的组织架构包括领导机构、管理机构、技术支持机构和服务机构。

慢性病患者的健康管理及社区护理慢性病作为一大类疾病，可累及在全身各个系统，长期积累导致的疾病形态损害，患者需要长期治疗控制病情来保障身心健康。

近年来国内老龄化的发展导致慢性病呈逐渐上升的趋势进展，已成为当前社会需面临的严峻问题，是公共卫生服务项目需重点关注的话题。

由于病程漫长，慢性病患者处于出现病理和生理性的改变之外，心理也存在一定的复杂改变，而心理因素在影响病情和疾病防控质量方面又起到关键的作用。

为了延缓疾病的发展，改变患者当下不良生活习惯，为社区慢性病患者进行一系列的健康管理和社区护理，在有效提升慢性病患者生活质量方面有重要意义。

一、什么是慢性病慢性病的范围属于长期存在且难以治愈的非传染性疾病，临床常见的慢性病主要有消化系统疾病、呼吸系统疾病、泌尿生殖系统疾病等，具有病程漫长、迁延不愈、病因复杂的特征。

主要危害是造成心、脑、肾等重要器官的损伤，影响到日常劳作能力及生活质量，患者需要承受长期的医疗费用，增加了对家庭和社会的经济负担。

公共卫生对慢性病的可改变病因分析中报道，吸烟、不健康膳食、过量饮酒等行为风险均可为慢性病的高危因素，其次是环境污染和职业暴露等。

在对慢性病的流行病学研究中表示，慢性病危险因素与死亡和快速增长提示着国家未来将承受着巨大的负担，慢性病是影响居民生活质量、致残、丧失劳动能力的重要原因，近年来在发展中国慢性病的发病上升趋势仍未得到明显的遏制，需要持续性加强对慢性疾病的健康管理。

二、对慢性病的健康管理及社区护理1.慢性病患者的特征表现慢性病最典型的共同特征为起病隐匿，甚至可能伴随终生，因发病机制和病变位置不同，临床症状也存在明显差异，如心脏疾病多表现为胸闷、胸痛、呼吸急促等，脑血管疾病多伴随不同程度的中枢神经功能障碍，呼吸疾病以咳嗽、喘息、呼吸道气流受阻为主，严重者甚至可造成晕厥甚至休克。

临床上慢性病通常可互相影响，部分高血压患者可合并冠心病、脑卒中、糖尿病等，而脑卒中和冠心病存在密切的关联，近年来慢性病患病率呈年轻化特点，影响疾病的控制和患者本身的身体素质、年龄、心理、生理、生活习惯等息息相关，因此在对慢性病进行健康管理和社会护理前，需要展开慢性疾病危险因素的综合评估，了解慢性病的流行病学和疾病之间的联系，以此来确保健康管理护理工作的针对性和实效性。

小区慢病护理与管理制度
一、在主管院长(站长)和护士长旳领导下开展工作。

二、积极参与小区慢性病旳管理工作，配合全科医师和各级防保人员制定防治措施，并协助督促执行。

三、充足发挥慢病网络旳支持作用，建立定期联络渠道，理解慢病患者动态。

四、按照慢病管理旳规定，参与建立健康档案，与医生共同负责慢病病人旳定期监测，按规定进行记录。

五、要通过多种形式对慢性病患者进行健康知识旳传播，健康行为干预，督促和指导慢性病患者积极进行治疗及护理。

六、指导慢性病患者和家眷掌握疾病护理与有关知识、技能，协助慢性病患者获得最大旳舒适与安全感。

七、协助全科医师做好慢性病患者旳治疗、复查、随访管理工作。

运用家庭访视和小区护理服务旳机会，予以慢性病患者以心理支持，协助减轻慢性病对患者导致旳精神压力。