《四川省住院病历质量评分标准》的说明

《四川省住院病历质量评分标准》有关《四川省住院病历质量评分标准》的说明⼀、制定《四川省住院病历质量评分标准》⽬的是进⼀步规范病历书写质量和病历质量评审与管理⼯作，提⾼病历书写质量使病历信息资源更⼴泛、更有效地为医务⼈员、病⼈和社会服务。

⼆、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫⽣部《病历书写基本规范》、《医院⼯作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的⼀些主要问题。

三、制定《四川省住院病历质量评分标准》突出三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任⼼。

四、病历评价总分为100分，评价得分⼤于或等于90分为甲级病历，⼤于或等于75分但⼩于90分为⼄级病历；⼩于74分为丙级病历。

每项扣分分值最⾼不超过该项⽬总分值，不实⾏倒扣。

五、进⾏病历质量评价时，⾸先⽤单项否决条款进⾏判定，凡经单项否决判定为丙级病历的不再进⾏病历质量评分；存在3项及以上单项否决（⼄级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（⼄级病历）级病历，经评分后未达到⼄级病历要求的判定为丙级病历；经筛选⽆单项否决（丙级病历）级病历按评分标准进⾏质量评分，按实际得分判定病历级别。

单项否决（⼄级病历）或（丙级病历）是指发⽣该项缺陷原因直接判定为⼄级病历或丙级病历的缺陷项⽬。

六、对复杂疑难病⼈病历，查房内容体现国内外进展以及有教学意识的加5分。

七、护理记录评分标准另⾏制定。

单项否决（丙级共12项）1.出院病⼈⽆出院记录2.死亡病⼈⽆死亡记录3.患者⼊院24⼩时出院的⽆24⼩时⼊出院记录4.患者⼊院24⼩时死亡的⽆24⼩时⼊院死亡记录5.患者⼊院24⼩时以上⽆⼊院记录6.抢救病⼈⽆抢救记录7.⼿术病⼈⽆⿇醉记录单8.⼿术病⼈⽆⼿术记录9.篡改、伪造病历10.实习或试⽤期医务⼈员书写的医嘱⽆在本机构合法执业的医务⼈员的签名11.因病历书写错误引发医疗事故12.⾸页空⽩⼋、严重缺陷（⼄级，共29项）1.出院诊断填写错误或漏项2.⾎型填写错误3.传染病漏报4.产科⽆婴⼉出院记录、⽆新⽣⼉脚印取样或性别错误5.出院或死亡记录未在患者出院出院或死亡24⼩时内完成6.⼊院记录、再⼊院记录未在24⼩时内完成7.由实习⽣代替住院医师书写⼊院记录和⾸次病程记录8.⾸次病程记录未在8⼩时内完成9.抢救记录未在6⼩时内完成10.⾸次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断以及诊疗计划11.⼊院48⼩时内⽆主治医师⾸次查房记录12.危重病⼈未按规定记录病程13.危重、疑难病⼈⽆正副主任医师或科主任查房记录14.实习或试⽤期医务⼈员书写的⽇常病程记录⽆在本机构合法执业医师的审阅修改和签名15.住院30天以上⽆交接班记录或记录未在规定时间内完成16.转科病⼈缺转科记录或转⼊/转出记录未在24⼩时内完成17.⽆输⾎同意书或⽆签名18.⽆特殊检查、有创检查/治疗同意书19.病情较重的患者或难度较⼤的⼿术⽆术前讨论20.⽆⼿术同意书或⽆签名21.⽆⿇醉同意书或⽆签名22.⼿术记录未在24⼩时内完成23.应经过审批的⼿术⽆授权记录24.⽆对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告25.模仿或代替他⼈签名26.违规涂改病历27.⽆整页病历或病历不全28.因病历书写错误引发医疗纠纷29.⽆临床试验、药品试验以及医疗器械试验的受试者知情同意书附2：病案⾸页填写要求⼀、凡栏⽬中有“□”内填写适当数字，栏⽬中没有可填内容的填写“-”。

有关住院病历质量评分标准的说明
（一）根据2016年卫生部颁发的新版《病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特制定住院病历质量评分标准。

（二）住院病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。

（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。

（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。

（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

（六）本标准中单项否决丙级22条，单项否决乙级34条。

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四川省中医医疗机构住院病历书写评分标准（试行）病历号：科室：病人姓名：床位号：病历得分：等级：评阅者：住院病历书写评估标准《四川省中医医疗机构住院病历书写质量评估标准》说明一、目的：用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。

二、《评估标准》的制定原则：（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。

（二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。

（三）适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。

（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。

三、操作程序：（一）医疗记录设百分制进行评价。

（二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。

（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。

4、总分值为100分，≥75分为合格病历；＜75分为不合格病历。

90分以上为甲级病历；有两项以下单项否决或89～75分为乙级病历；有三项及以上单项否决或75分以下为丙级病历。

四、各项说明：（一）单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。

单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。

实际情况中，病历中可能出现类似单项否决的其他问题，而此评分表完全可能未涉及，评审专家有权决定是否作为单项否决处罚。

第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）系病案首页中临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。

四川省病历质量评分标准病历质量评分标准是评价医疗卫生机构医疗质量的重要指标之一，也是医疗卫生机构管理和医务人员绩效考核的重要依据。

四川省病历质量评分标准的建立和实施，对于提高医疗服务质量，保障患者权益，规范医疗行为，具有重要意义。

一、总则。

1. 病历质量评分标准的制定目的是为了规范医务人员书写病历的行为，确保病历记录的真实、完整、准确，为患者提供安全、有效的医疗服务。

2. 病历质量评分标准适用于四川省所有医疗卫生机构的医务人员，包括但不限于医生、护士等。

3. 病历质量评分标准的内容包括病历书写规范、病历记录完整性、医疗操作规范等方面。

二、病历书写规范。

1. 医务人员在书写病历时，应当使用规范的医学术语和专业名词，避免使用口语化、方言化的表达方式。

2. 病历书写应当清晰、工整、不得使用涂改、涂抹、划线等方式，确保病历内容的可读性和完整性。

3. 病历中的时间、病历号、患者基本信息等内容应当准确无误，不得出现错误或遗漏。

三、病历记录完整性。

1. 病历记录应当包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保病情记录全面。

2. 病历记录应当及时更新，对于患者病情变化、治疗效果等情况应当及时记录和调整治疗方案。

3. 病历中的各项记录内容应当具体、详细，不得出现模糊、含糊不清的情况。

四、医疗操作规范。

1. 医务人员在执行医疗操作时，应当按照规范的医疗流程和操作规程进行，不得违反医疗伦理和法律法规。

2. 医疗操作应当符合医学常识和临床实践，不得存在不合理、不必要的操作行为。

3. 医疗操作过程中，应当及时记录相关信息，包括操作者、操作时间、操作方法、操作结果等内容。

四川省病历质量评分标准的建立和实施，对于提高医疗服务质量，保障患者安全，规范医疗行为具有重要意义。

希望全省医务人员能够严格遵守病历质量评分标准，不断提升病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。

有关四川省住院病历质量评分标准的说明
（一）根据2010年卫生部颁发的《护理病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的护理病历质量，特制定护理病历质量评分标准。

（二）护理病历评分权重值为120分；根据护理工作的特点将护理病历分为四个部分；体温单30分、医嘱单20分、临床护理记录单50分、手术清点记录单20分。

护理病历病房部分100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲级病历；≤89分≥80分为乙级病历；≤80分为丙级病历。

手术清点记录单20分，根据所得权重分值划分病历等级：≧15分为甲级；﹤14分≥12分为乙级病历；﹤12分为丙级病历。

（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对护理病历书写提出明确要求的内容作为评分项目，评分项目是护理病历书写中最基本和重点的要求，各级护士必须做到。

（四）无资质护士书写的护理记录为丙级病历。

四川省住院病历完整性评分标准(2023)
简介
本文档旨在制定四川省住院病历完整性评分标准，以保障病历质量、提高医疗服务水平。

目标
设定评分标准，用于评估住院病历的完整性，确保记录的准确性和完整性。

评分指标
以下是本标准所包含的评分指标：
1. 病历基本信息：病历基本信息：
- 患者基本信息（姓名、性别、年龄等）是否完整
- 入院日期、时间是否记录
2. 病史信息：病史信息：
- 主诉是否明确描述
- 病史陈述是否详尽
3. 检查结果：检查结果：
- 实验室检查、影像学检查结果是否记录完整
- 阳性及阳性指标是否标明
4. 诊疗过程：诊疗过程：
- 诊断是否明确
- 诊疗过程记录是否详细、完整
- 手术过程记录是否完整（如有）
5. 用药情况：用药情况：
- 药物名称、剂量、使用途径是否明确
- 药物使用时间、频次是否记录完整
- 药物副作用及过敏反应是否记录（如有）
6. 抢救及处理情况：抢救及处理情况：
- 手术操作记录是否完整（如有）
- 麻醉措施及效果是否记录（如有）
- 抢救过程及处理情况是否详尽记录（如有）
评分规则
根据以上评分指标，对每个指标进行评分，满分为10分，根据记录的完整性与准确性进行评分。

评分的结果将用于对住院病历质量进行评估。

结论
四川省住院病历完整性评分标准旨在确保住院病历的质量和准确性，促进医疗服务的提高。

希望医院严格遵守该标准，提供高质量的住院病历记录。

住院病历评分标准(新)20111031四川省住院病历质量评分标准（xx）项目分值基本要求扣分标准扣分分值病案首页1 首页110 分1.基本项目填写完整准确。

2.门（急）诊诊断.出院诊断.医院感染名称.病理诊断.损伤.中毒的外部原因.手术.操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。

3.出院诊断确切.依据充分，主次排列有序。

4.按照国际疾病分类标准进行正确分类。

5.入院时情况.出院情况按要求填写。

6.药物过敏.血型，HbsAg.HCV-Ab.HIV-Ab.输血反应.输血品种逐项认真填写。

7.麻醉方式.切口愈合等级按实际情况填写。

8.诊断符合情况.抢救次数.成功次数.随诊.随诊期限.按实际情况填写。

9.医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。

10.按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。

1-1:首页空白1-2:首页门（急）诊诊断填写错误或漏填1-3:首页入院诊断填写错误或漏填1-4:首页出院诊断填写错误.漏项1-5:首页主次诊断选择错误1-6:首页出院次要诊断中有重要遗漏1-7:首页出院诊断名称填写不全1-8:诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类1-9:首页诊断符合情况未按实际情况填写1-10:首页入或出院情况填写错误或遗漏1-11:有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全1-12:药物过敏空白或填写有错误1-13:HBsAg填写错误或漏填1-14:HCV_Ab填写错误或漏填1-15:HIV_Ab填写错误或漏填1-16:血型填写错误1-17:血型漏填1-18:输血品种或输血量填写错误或漏填1-19:输血反应填错填或漏填1-20:抢救次数.抢救成功次数未按实际情况填写1-21:随诊.随诊期限未按实际情况填写1-22:麻醉医师或麻醉方式填错或漏填1-23:切口愈合填错或漏填1-24:手术操作名称错填1-25:手术操作名称漏填1-26:手术时间填错或漏填1-27:首页手术者错填或漏填1-28:病人基本信息或首页其他项目填写不全1-29:医院感染错填或未填1-30:损伤和中毒的外部原因错填和未填1-31:首页无主治医师签名及住院医师签名1-32:首页无专业组长签名1-33:传染病漏报1-34:入院时间错填或漏填1-35:出院时间错填或漏填1-36:确诊时间错填或漏填（单项否决:丙级病历）※5分5分（单项否决:乙级病历）*3分2分2分/项2分1分2分2分2分2分2分5分（单项否决:乙级病历）*2分2分2分1分1分2分1分5分/项5分/项1分2分1分/项5分2分2分/项2分（单项否决:乙级病历）*3分3分3分入院记录2 入院记录220 分20 分1.主诉要突出病人主要症状＋部位＋持续时间，概括准确.描述清楚2.现病史必须与主诉相关.相符；能反应本次疾病（1）起病情况：起病时间.缓急.有无发病原因和诱因（2）主要发病症状特点.发生的部位.性质.持续时间.程度及病情变化的发展情况有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名（3）伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状（4）发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊检查.诊断.治疗以及结果疗效（5）一般情况：如精神.饮食睡眠.大小便等（6）描述必须符合规范性语言要求。

四川省于2010年8月成立四川省病案质量控制中心同时制定和修改四川省病历评审新标准附件：1、四川省门急诊病历质量评分标准及说明2、四川省门急诊观察记录质量评分标准及说明3、四川省住院病历质量评分标准及说明4、四川省电子病历基本规范评分标准及说明5、四川省护理文件书写质量评分标准及说明6、四川省打印病案的暂行规定附件1：四川省门诊病历质量评分标准四川省急诊病历质量评分标准注：急诊病历原则：检查有结果/处理有时间/病人有去向有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明(一)根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。

(二)各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。

(三)本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门(急)诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。

(四)根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。

(五)病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

附件2：四川省门急诊观察记录质量评分标准有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明(一) 急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：≥90分为甲级；≤89分≥75分为乙级；≤74分为丙级。

(二)本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。

根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级9条；单项否决乙级5条。

(三)原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受本条扣分限制。

附件： 1、四川省门急诊病历质量评分标准及说明2、四川省门急诊观察记录质量评分标准及说明3、四川省住院病历质量评分标准及说明4、四川省电子病历基本规范评分标准及说明5、四川省护理文件书写质量评分标准及说明6、四川省打印病案的暂行规定附件 1：四川省门诊病历质量评分标准基本要求1、应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。

2、对于初诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。

对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查和辅助检查结果。

3、记录阳性体征和必要的阴性体征。

4、专科体征应突出。

5、有诊断。

扣分标准缺一项扣 1 分1、无主诉为丙级病历。

2、无现病史单项否决为乙级病历。

3、无查体记录的单项否决乙级病历。

4、每缺一项扣 5 分。

5、相关项目内容不规范扣 1 分6、相关项目内容错误单项否决乙级病历。

未记录阳性体征和必要的阴性体征扣 5 分专科情况不突出的扣 5 分(需专科情况时)无诊断单项否决为丙级病历。

分值9365得分四川省急诊病历质量评分标准基本要求 扣分标准 分值 得分1、首页应包括患者姓名、性别、出生年 缺一项扣 1 分。

15月、民族、婚姻状况、职业、就诊科别、工作单位、住址、药物过敏史。

2、就诊时间应具体到时、分。

无就诊时间单项否决为丙级病历。

时间记录不规范7、应根据病人情况赋予必要的检查无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙和处理。

重要的检查结果有记录。

级病历。

检查或者处理有缺陷的扣 5 分。

8、应记录门诊处方用药未达到规定要求的扣 5 分。

9、抗生素药物使用应合理。

未达到规定要求的扣 5 分。

10、病人拒绝检查、 治疗或者住院，应未达到规定要求的扣 5 分。

有记录。

11、书写字迹清晰、工整。

12、签名易认。

分。

无签名单项否决为丙级病历。

签名难以辨认扣 5 未达到规定要求扣 5 分。

20104、主诉未描述主要症状(或者体征) ，持续时间的扣 5分。

四川省住院病历评分标准
在四川省，住院病历评分是非常重要的工作，它直接关系到患者的治疗质量和
医疗服务水平。

因此，四川省住院病历评分标准是非常严格和规范的。

下面将详细介绍四川省住院病历评分标准的相关内容。

首先，四川省住院病历评分标准包括病历书写规范、病历内容完整性、病历资
料真实性等方面。

在病历书写规范方面，要求医务人员书写病历必须工整、清晰，不能有涂改、错别字等情况。

同时，病历的内容必须完整，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容，不能遗漏重要信息。

此外，病历资料必须真实可靠，不能有虚假记录和随意填写的情况。

其次，四川省住院病历评分标准还包括病历质量评分标准和评分流程。

在病历
质量评分标准方面，主要包括病历的完整性、准确性、规范性等方面的评分标准。

评分流程包括评分的时间、评分的人员、评分的程序等方面。

评分的时间一般是在患者出院后的一定时间内进行，评分的人员一般由医院内部专门组织的评分小组进行，评分的程序一般包括初评、复评等环节。

最后，四川省住院病历评分标准还包括评分结果的处理和使用。

评分结果一般
由评分小组进行统计和分析，形成评分报告，对病历质量进行排名和分级。

评分结果的使用主要是为了指导医务人员改进病历书写质量，提高医疗服务水平，保障患者的权益和安全。

总之，四川省住院病历评分标准是非常严格和规范的，它对医务人员的病历书
写质量提出了很高的要求，对医疗服务水平和患者的权益保障起到了重要的作用。

希望医务人员能够严格按照标准要求，提高病历质量，为患者提供更好的医疗服务。

有关住院病历质量评分标准的说明
（一）根据2016年卫生部颁发的新版《病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特制定住院病历质量评分标准。

（二）住院病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。

（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。

（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。

（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

（六）本标准中单项否决丙级22条，单项否决乙级34条。

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附1四川省住院病历评分标准入院记录入院记录院次数，按再次入院记录要求书写。

11、表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏。

1、首次病程记录突出病历1、未能在规定时间（8小时）内完成首特点、诊断依据、鉴别诊断次病程记录单项否决（乙级病历）及诊疗计划。

2、未能在规定时间（6小时）内及时完2、日常病程记录应及时记成抢救病人抢救记录单项否决（乙级病历）录病情发展和变化（主要症3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、状和体征）的分析判断，处鉴别诊断或诊疗计划单项否决（乙级病历）理措施及治疗效果等。

危急4、入院48小时内无主治医师首次查房记重病人随时记录，一般病人录（单独写一行“主治医师查房录”）单项否决（乙级病历）每天或隔日记录一次；病情5、诊疗计划不全面、不具体3分稳疋慢性病人每周记录26、病情稳定患者未能在规定时间内及时次。

凡下病危通知病人，每完成病程记录5分/项日均应有记录，危重病人或7、重要病情变化、体征变化记录不全或病情突然变化时应随时记未记录或未向患者及其近亲属告知4分/项录。

&病程记录中对病情变化无分析判断或3、病程记录及时记录各种无具体处理意见3分/项检查结果的分析处理及诊9、重要的治疗措施未记录或记录不全3分/项病治意见。

10、病程记录中未反映重要医嘱的修改及4、重要治疗的名称、方法、分析3分/项疗效及反应，重要医嘱的修11、无重要辅助检查记录或无对检查结果程25改及其理由要有记录。

异常的分析及相应处理意见或检查不当3分/项5、有创检查与治疗应有本12、重要操作未记录或记录不规范、不完人或家属签字。

各种诊疗操善3分/项记分作经过（胸腔穿刺、腹腔穿13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、行说明5分/项心包穿刺、肾穿刺、床旁静14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床录脉切开等）和重要操作后病应用指南》2分/项人情况（注：胃镜、纤支镜、15、修改诊断时，未记录修改理由2分/项胆道镜、直肠镜、膀胱镜、16、病危、病重、疑难病人无主任或副主肝穿刺等），均应有记录。

四川省中医医疗机构住院病历书写评分标准（试行）病历号: 科室：病人姓名: 床位号:病历得分：等级：评阅者：住院病历书写评估标准《四川省中医医疗机构住院病历书写质量评估标准》说明一、目的：用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。

二、《评估标准》的制定原则：（一)维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。

(二)突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任.（三)适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。

（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性.三、操作程序：(一）医疗记录设百分制进行评价。

（二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分.(三）用于病历终末质量评估时:1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法,最高不得超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数.4、总分值为100分，≥75分为合格病历；＜75分为不合格病历。

90分以上为甲级病历；有两项以下单项否决或89～75分为乙级病历；有三项及以上单项否决或75分以下为丙级病历。

四、各项说明：（一）单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目，也是病历书写的最基本要求,各级医师必须做到。

单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理.实际情况中，病历中可能出现类似单项否决的其他问题，而此评分表完全可能未涉及，评审专家有权决定是否作为单项否决处罚.第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页）系病案首页中临床医师所填写的内容,应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。