旁站记录样表

旁站记录（普通砼浇筑）
编号：
工程名称
分部/分项
名称
旁站
执行人
旁站时间
备注
前期工作
简单描述砼原材料源自检查情况水泥（标号、生产厂）
砂
碎石（粒径）
水
其他
本次工机具投入使用情况（型号、数量）
混凝土搅拌机
混凝土泵
振捣机械
其他
施工人员
投入情况
砼强度等级
砼配合比（水泥:砂:碎石:水）
砼外加剂
砼掺合物
砼拌制方式（商品砼应注明生产厂）
续表：
砼浇筑持续时间、间歇时间记录（间歇时间超长时，所采取的措施和处理结果
有无施工缝及有
施工缝的处理情况
特殊情况下（如雨天，高温天气、低温寒冷天气等），砼浇筑中所采取的措施和效果
其他问题及处理结果
备注：
旁站人员签名：
砼搅拌时间检查情况
砼运输方式
砼运输时间
浇筑前模板内
杂物清理情况
浇筑前模板润湿检查情况
砼浇筑振捣方式
砼振捣检查情况
砼坍落度
检查时间
每工作班不少于两次，如有异常，应记录处理措施和处理结果
检查结果
砼试块
取样部位
每拌制100盘且不超过100m³的同配合比砼不少于一组
试块编号
大体积砼浇筑温度测试
测试部位
测试示数

表A.0.12旁站记录表
工程项目名称：芜湖至广德铁路电气化改造站前工程施工合同段（WGZQSG）编号:
日期
气候
工程地点
旁站监理部位或工序
旁站监理开始时间
旁站监理结束时间
施工情况：
1、现场负责人、安全员、技术员、防护员、试验员。
2、机具设备搅拌机 台，振捣棒 台，作业人员人。
3、混凝土拌合方式搅拌机，
混凝土ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ筑方式。
4、设计砼强度C，设计方量m³，实际方量m³。
监理情况：
1、现场实测塌落度、、mm。
2、混凝土振捣方式。
3、现场施工安全情况。
4、混凝土是否连续灌注,无间断。
发现问题：
处理意见：
备注：
旁站监理人员：
日期：年月日
注：本表一式3份，施工单位2份，监理单位1份。

B11 旁站监理记录表江苏省建设厅监制（静压桩施工）工程名称：××××××工程编号：Ｂ11××××（梁柱节点施工）工程名称：××××××工程编号：Ｂ11××××（混凝土施工）工程名称：××××××工程编号：Ｂ11××××（钢结构吊装施工）工程名称：××××××工程编号：Ｂ11××××（回填土施工）工程名称：××××××工程编号：Ｂ11××××B11旁站监理记录表（防水工程施工）（承压管道系统水压试验）工程名称：××××××工程编号：Ｂ11××××（排水系统灌水试验）工程名称：××××××工程编号：Ｂ11××××（给水管道冲洗及消毒）工程名称：××××××工程编号：Ｂ11××××（给排水系统试运行及调试）工程名称：××××××工程编号：Ｂ11××××（接地电阻测试）工程名称：××××××工程编号：Ｂ11××××（变压器、电动机吊芯、抽芯检查）工程名称：××××××工程编号：Ｂ11××××（电气设备、系统调试）工程名称：××××××工程编号：Ｂ11××××（不间断电源）工程名称：××××××工程编号：Ｂ11××××旁站监理记录表（母线安装试验）工程名称：××××××工程编号：Ｂ11××××（照明系统通电试运行）工程名称：××××××工程编号：Ｂ11××××（通风与空调设备安装）工程名称：××××××工程编号：Ｂ11××××（通风与空调系统调试）工程名称：××××××工程编号：Ｂ11××××旁站监理记录表（电梯整机试运行及调试）工程名称：××××××工程编号：Ｂ11××××。

旁站的关键部位、关键工序施工情况
桩类型
设计桩长
m
设计桩径
mm
水泥品牌标号
砼强度等级
砼设计坍落度
mm
砼生产厂家
项目
水
水泥
粉煤灰
中砂
碎石
外加剂
水灰比
砂率
混凝土配合比(kg/m3)
%
1
施工单位质检员、施工员等管理人员到岗情况，特殊工种人员持证上岗情况，操作人员的各工种数量。
□已到岗，□未到岗
现场作业人员人数：
实测槽深
沉渣厚度
砼灌注起止时间
完成
砼量
m
m
cm
m3
m
m
cm
m3
m
m
cm
m3
m
m
cm
m3
发现的问题及处理情况
旁站监理人员（签字）：
年 月 日
注：本表一式一份，项目监理机构留存。
旁站记录
旁站的关键部位、关键工序名称：混凝土钻孔灌注桩 编号：
工程名称
施工部位
施工单位
旁站开始时间： 年 月 日 时 分 旁站结束时间： 年 月 日 时 分
发现的问题及处理情况
旁站监理人员（签字）：
年 月 日
注：本表一式一份，项目监理机构留存。
旁站记录
旁站的关键部位、关键工序名称：地下连续墙 编号：
工程名称
施工部位
施工单位
旁站开始时间： 年 月 日 时 分 旁站结束时间： 年 月 日 时 分
旁站的关键部位、关键工序施工情况
水泥品牌标号
砼强度等级
砼生产厂家
□已完成 □不符合要求
7
基坑(槽)支护，基坑内桩基保护，基坑及周边变形监测措施落实情况

□已到岗，□未到岗
现场作业人员人数：
3
开挖及运输机械设备(型号、规格、数量等)及其工作情况
4
土方开挖(含基坑支护、降水排水及监测监控等)施工方案已经监理审批确认
□已审批，审批日期： 年 月 日
5
建设单位是否有提供场地内的地下管线、沟涵洞等相关地质勘探资料
□已提供 □不符合要求
6
施工场地内的地下管线保护，现场障碍物清除，临时道路修筑是否完成
□已进行试验，报告审批日期： 年 月 日
□未进行碾压试验
4
原材料、混合料配比、各项标准试验已检验、验证、批准。
□符合规定要求 □不符合规定要求
5
拌和场地备料充足，集料堆放有序，拌和设备已标定并试生产；试验设备已标定。
□符合规定要求 □不符合规定要求
6
下承层已通过验收；控制点复测及放样工作符合要求。
□符合要求 □不符合要求
4
填土施工方案已经监理审批确认
□已审批，审批日期： 年 月 日
5
基坑、基槽、填土、取土或填土前地面的高程复核
□符合要求 □不符合要求
6
施工用水、地面雨水、抽排情况
□符合要求 □不符合要求
7
基坑、基槽或填土前原地面的腐植物、树根、草皮是否清理并压实
□已清理，并压实 □未清理干净
8
回填土来源、土壤类别(土的名称)
工程名称
施工部位
施工单位
旁站开始时间： 年 月 日 时 分 旁站结束时间： 年 月 日 时 分
旁站的关键部位、关键工序施工情况
桩类型
设计桩长
m
设计桩径
mm
水泥品牌标号
砼强度等级
砼设计坍落度
mm

旁站监理记录表
表B.0.7
分项工程名称：普通砼、防水砼、后浇带等砼工程编号：
单位(子单位)工程名称
分部(子分部)工程名称
天气情况
年月日
现场施工单位人员
施工单位：
气候
睛阴小中大雨
分包单位：
气温
℃至℃
项目经理/分包项目经理：
施工起止时间
开始
日时分
部位/标高(m)
结束
日时分
水泥品牌标号
砼等级
检验报告日期
配合比试验日期
分部(子分部工)程名称
天气情况
年月日
现场施工单位人员
施工单位：
气候
睛阴小中大雨
分包单位：
气温
℃至℃
项目经理/分包项目经理：
施工起止时间
开始
日时分
桩机型号规格
结束
日时分
配重(KN)
设计桩压力(KN)
设计桩长(mm)
管(方)桩砼强度
管桩合格证
桩径(截面)
产品许可证
检查内容
1
管(方)桩外表质量检查是否合格
注浆设计压力
注浆水灰比
检查内容
项目
水泥
碎石
中砂
水
粉煤灰
外加剂
水灰比
砂率
%
坍落度(mm)
试验
配合比(kg/m3)
施工
1
施工方案及监测是否落实
□已落实□未落实
2
砼喷射机、空压机、注浆机、搅拌机等型号规格是否满足
□已满足□未满足
3
地面水及基坑水抽排是否正常，周边有无超堆荷载
□正常□不正常
4
管路、电线等设备是否到位
完成工程量

旁站监理记录表（防水施工）
工程名称：编号：
旁站监理的部位或工序：
施工单位：
天气：
温度：（℃）
旁站开始时间：
旁站结束时间：
作业前检查内容：
1、专项方案编制、审批是否符合要求：□
2、施工前是否对施工人员进行详细安全技术交底：□；
3、防水材料是否经监理见证取样送检合格。□
施工情况：
1．防水材料名称型号;防水卷材厚度mm;
2．现场所用材料是否与报验的材料一致。□
3．质检员、工长或技术管理人员是否到位,□。
4．防水施工人员共计人，其中持证人员人。
5．基层含水率及阴阳角管根的处理是否符合设计或规范、标准的要求.□
监理情况：
1．检查防水基层的表面处理剂是否有漏刷。□
2．管根、泛水、变形缝等细部构造的基层处理是否符合相关规定。□
长度是否符合要求□。
5．地下混凝土后浇带及水平施工缝处是否设附加层□.
6．卷材的上口收边是否有单独的技术处理□。
发现问题：
处理情况：

注：本表一式一份，项目监理机构留存。

备注：本表格，采用的是《建设工程监理规范》GB50319—2013规定表格。

旁站记录资料编号编号 楼砼 单位工程名称施工单位分包单位旁站的关键部位、关键工序旁站开始时间 年 月 日 时 分 旁站结束时间年 月 日 时 分1. 施工情况：2. 施工管理人员：到位。

施工人员 人；3. 施工机械为：混凝土 泵 台。

振捣棒 个；4. 混凝土强度等级：C ；5.抗渗等级：P ；6. 混凝土量： M3。

发现的问题及处理情况：一、旁站人员施工开始前和施工过程中检查：监理情况：旁站人员施工开始前和施工过程中检查：1. 施工单位管理人员到场情况：施工员、质检员是否到场。

是□、否□2. 施工人员数量（人数： 人）是否满足要求。

是□、否□3. 机械准备到位、施工机械运行是、否满足要求。

是□、否□4. 施工人员安全防护、机械设备安全防护是、否到位。

是□、否□5. 混凝土开盘鉴定是否符合实际要求。

是□、否□6. 振捣方法：（紧插慢拔，振捣点位布置呈梅花型，振捣间距不大于500mm ）是否符合要求。

是□、否□7. 混凝土坍落度测试： mm, mm, mm, mm ，8. 混凝土试块留置:标准养护试块 组，同条件养护试块 组，同转标试块 组，拆模试块 组，受冻临界强度试块 组，抗渗试块 组，备用试块 组。

见证取样情况详见 2014年 月 日见证取样记录。

9. 施工缝的留置位置是否规范要求。

是□、否□10. 模板支撑是否牢固，是否存在涨模、跑模、漏浆现象；是□、否□二、发现问题：三、处理情况：旁站监理人员(签字)： 年 月 日注：本表一式一份，项目监理机构留存。

备注：本表格，采用的是《建设工程监理规范》GB50319—2013规定表格。

旁站记录（表A.0.6）资料编号编号 楼防水 单位工程名称3#教学楼 施工单位分包单位旁站的关键部位、关键工序 旁站开始时间 年 月 日 时 分旁站结束时间年 月 日 时 分1. 施工情况：2. 施工管理人员：到位。

监理旁站记录模板目录表A.0.6 砼浇筑旁站记录工程名称：工程编号：注：本表一式一份，项目监理机构留存。

表A.0.6 灌注桩、地连墙砼浇筑旁站记录工程名称：工程编号：注：本表一式一份，项目监理机构留存。

工程名称：工程编号：工程名称：工程编号：注：本表一式一份，项目监理机构留存。

表A.0.6 预应力张拉旁站记录工程名称：工程编号：旁站的关键部位、关键工序施工单位旁站开始时间年月日时分旁站结束时间年月日时分旁站的关键部位、关键工序施工情况：一、施工情况：1、当班施工负责人：＿＿＿、质量、安全专职人员：＿＿＿、＿＿＿；2、当班施工作业人员共计：□人；其中张拉：□人、配合□人、＿＿＿专业特岗操作：□人；3、张拉施工机械设备和施工用料、水、电等准备工作到位情况：已到位□未到位□；4、千斤顶型号与标定号：＿＿＿＿＿＿；油表号：＿＿＿＿＿＿；油表值：＿＿＿＿＿＿＿＿；二、监理情况：1、检查安全技术措施和个人安全防护等是否已落实：是□否□；2、检查施工质量、安全规章制度和预应力张拉工艺技术、操作规程是否已详细交底：是□否□；3、检查预应力张拉施工程序、流程等顺序是否按审批的方案和规范实施：是□否□；4、检查预应力筋穿线、锚定等是否符合工法操作要求：是□否□；有无违章操作：有□无□；5、断裂或滑脱的预应力筋数量严禁超过同截面预应力筋总根数3﹪，且每束钢丝不得超过1根（对多跨双向连续板，其同一截面按每跨计算），现场张拉满足□、不满足□本条要求；6、张拉应力控制与持荷时间是否满足□、不满足□设计和规范要求（允许偏差±5﹪）；7、实际伸长值与设计计算理论伸长值的允许偏差为：＿＿＿，满足□、不满足□±6﹪偏差要求；8、张拉端预应力筋回缩量是否符合设计和规范要求：符合□、不符合□；9、预应力筋系逐根、逐束张拉、锚固是否符合设计和规范要求：符合□、不符合□；发现的问题及处理情况：1、有无违反建设工程质量强制性标准行为发生？2、有无其他影响施工质量的行为发生？3、有无其他停水、停电或自然灾害情况发生？钢绞线实际延伸量和伸长率误差旁站监理人员（签字）年月日注：本表一式一份，项目监理机构留存。

编号：
日期及气候：
工程地点：
旁站监理的部位或工序：#楼CFG桩基施工
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
旁站的关键部位、关键工序施工情况：
施工机械采用长杆螺旋打桩机、混凝土输送泵机械性能；施工机械设备桩机台，地泵台；临时用电使用情况；施工人员人，进行桩地基施工作业；砼采用商品混凝土，混凝土标号：
监理检查记录：
经查，施工单位质检员已到岗，砼强度等级为，塌落度设计要求为mm、实测值为，桩径设计值为；按照规范要求见证取样留置试块组，浇筑过程符合桩基施工方案及工程建设强制性标准。今日成桩根，分别为
。
发现主要问题及处理情况：
备注：
项目监理机构：
旁站监理人员：
年 月 日
本表由旁站人员填写，一式一份，旁站人员签字后监理机构保存。

华南铁路建设监理公司监理旁+站记录（桥、隧、路、涵）工程项目名称: 工程监理机构：记录人：铁四院（湖北)工程咨询监理有限责任公司监理旁站记录（桥、隧、路、涵）工程项目名称: 工程监理机构：记录人：西安铁一院工程咨询监理有限责任公司监理旁站记录（桥、隧、路、涵)工程项目名称: 工程监理机构：记录人：填表说明1、工程项目名称：按单位工程名称填定2、施工标段:按施工合同填写3、日期：施工开始日期4、旁站部位或工序:须详细填写，如太子庙特大桥10墩8号桩水下砼灌注5、发现问题和处理意见须在监理日记中体现（注意必须闭合）6、按单位工程组卷、归档。

7、本旁站记录表已分类,在使用时注意选用,旁站记录表后“(XXX)”在打印表时须删除（仅作为区分表格，方便使用）8、地基处理旁站记录按台班填定目录TB2 旁站记录表（钻孔桩） 0TB2 旁站记录表（承台） (1)TB2 旁站记录表(墩台) (2)TB2 旁站记录表（垫石） (3)TB2 旁站记录表（连续梁） (4)TB2 旁站记录表（张拉) (5)TB2 旁站记录表(注浆） (6)TB2 旁站记录表（框架桥涵) (7)TB2 旁站监理记录表（CFG桩) (8)TB2 旁站监理记录表（管桩） (10)TB2 旁站记录表(水泥搅拌桩） (12)TB2 旁站监理记录表(地基处理岩熔注浆） (15)TB2 旁站监理记录表(过渡段) (18)TB2 旁站记录表（框架桥涵） (19)TB2 旁站记录表（钻孔桩)工程项目名称：施工标段: 编号：TB2 旁站记录表（承台)工程项目名称: 施工标段：编号：TB2 旁站记录表(墩台)工程项目名称：施工标段：编号:注：本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份TB2 旁站记录表(垫石)工程项目名称：施工标段：编号：TB2 旁站记录表（连续梁)工程项目名称：施工标段：编号:TB2 旁站记录表(张拉）工程项目名称: 施工标段：编号：注：本表一式3份,承包单位2份，监理单位1份。

旁站记录表(市政工程)旁站记录工程名称：施工单位：施工部位基面标高：旁站的关键部位、关键工序名称：土方开挖（开挖深度大于或等于3.0m）编号：旁站开始时间：年月日时分旁站结束时间：年月日时分1.开挖方式：□人工□机械施工单位的质检员、施工员等管理人员已到岗。

2.岗情况，特殊工种人员持证上岗情况，现场作业人员人数，操作人员的各工种数量已记录。

3.开挖及运输机械设备(型号、规格、数量等)及其工作情况已记录。

4.土方开挖(含基坑支护、降水排水及监测监控等)施工方案已经监理审批确认。

5.建设单位已提供场地内的地下管线、沟涵洞等相关地质勘探资料。

6.施工场地内的地下管线保护，现场障碍物清除，临时道路修筑已完成。

7.基坑(槽)支护，基坑内桩基保护，基坑及周边变形监测措施已落实。

8.基坑边坡出现异常时的抢险材料及设备准备情况已准备。

9.开挖前的地面高程、开挖位置复核情况已复核无误。

10.基坑(槽)周边荷载、堆载情况已记录。

11.开挖顺序方向、间隔分段、分层厚度、尺寸位置情况已记录。

12.降水排水设备设施及其运行情况已记录。

13.基底土质预留与人工修整情况已记录。

14.基底土质情况已记录。

注：本表一式一份，项目监理机构留存。

旁站记录旁站的关键部位、关键工序名称名称：土方回填（按检验批为单位）编号：工程名称：施工部位：施工单位：起止标高：旁站开始时间：年月日时分旁站结束时间：年月日时分1.回填方法已记录。

2.施工单位的质检员、施工员等管理人员已到岗，特殊工种人员持证上岗情况已记录，操作人员的各工种数量已记录。

3.压实设备(名称、规格、数量)已记录。

4.填土施工方案已经监理审批确认。

5.基坑、基槽、填土、取土或填土前地面的高程复核已记录。

6.施工用水、地面雨水、抽排情况已记录。

7.基坑、基槽或填土前原地面的腐植物、树根、草皮是否清理并压实已记录。

8.回填土来源、土壤类别(土的名称)已记录。

9.填土后遇雨已将雨淋土、泡水土挖除，再填新土已记录。

表A.0.6旁站记录
工程名称：曲石生态旅游度假小镇编号：
旁站的关键部位、关键工序
施工单位
旁站开始时间
年月日时分
旁站结束时间
年月日时分
旁站的关键部位、关键工序施工情况：
发现的问题及处理情况：
旁站监理人员（签名）
年月日
注：本表一式一份，项目监理机构留
表A.0.6旁站记录
工程名称：曲石生态旅游度假小镇编号：
2、是否按要求对工人做好安全交底；是否
3、专职安全员及架子工操作人员均是否持证上岗；是否
4、专职安全员是否在场跟踪旁站；是否
5、拆除前是否设警戒线、按要求做好各项防护工作。是否
其他：
监理情况：
1、检查架子工人员上岗证是否符合要求；是否
2、作业前按规定进行技术及安全、并是否做好各项防护工作；是否
3、操作工人是否按照技术规程进行作业。是否
2、土的干密度用环刀法测定。取样组数：柱基回填取样不少于柱基总数的10%，且不少于5个；基槽、管沟回填每层长度20~50取样一组，取样部位样子每层压实后的下半部。
3、回填土夯实后地表面标高允许偏差，场地平整人工夯实±30㎜，其余-50㎜；
4、人工夯实厚度＜200㎜，夯实3~4遍为宜。
发现及处理意见：
4、搭接要求：。
二、施工准备
1、防水材料的材质是否符合设计要求：是不是□防水材料是否已办理进场报验手续：是□不是□
2、防水基层的干燥和洁净是否符合规范要求：是□不是□
3、现场质检人员是否到岗：是□不是□
4、前道工序是否已进行工序交接验收：是□不是□
5、其它：
三、施工过程
1、基层是否处理到位：是□不是□
2、是否按防水施工方案实施：是□不是□

旁站人员（签字）
说明: 1.本表适用于关键工序、特殊部位施工旁站。
2、除图纸项外施工准备检查不符合时停止施工,按要求完成准备工作并核查符合后方可施工并记录。
施工旁站记录
工程名称
旁站过程、部位
旁站开始时间
旁站结束时间
施工准备检查
是否有正式图纸□是
□否
非正式图纸施工采取的措施:
是否有技术交底□是
□否
作业班组是否经过样板培训□是
□否
材料构配件是否检验合格□是
□否
施工环境是否满足作业要求□是
□否
上道工序是否经过验收Байду номын сангаас是
□否
施工情况
发现问题及处理情况
备注
项目总工（签字）

**铁路
旁站监理登记表（TB2）工程项目名称：新建铁路**至**线施工协议段：****-1\2 编号：
注：本表一式3份，承包单位2份、项目监理机构1份。

**铁路
旁站监理登记表（TB2）工程项目名称：新建铁路**至**线施工协议段：****-1\2 编号：
注：本表一式3份，承包单位2份、项目监理机构1份。

**铁路
旁站监理登记表（TB2）工程项目名称：新建铁路**至**线施工协议段：****-1\2 编号：
注：本表一式3份，承包单位2份、项目监理机构1份。

**铁路
旁站监理登记表（TB2）工程项目名称：新建铁路**至**线施工协议段：****-1\2 编号：
注：本表一式3份，承包单位2份、项目监理机构1份。

**铁路
旁站监理登记表（TB2）工程项目名称：新建铁路**至**线施工协议段：****-1\2 编号：
注：本表一式3份，承包单位2份、项目监理机构1份。

日期及气候2011年月日晴工程地点旁站部位或工序旁站开始时间2011年月日8:20 旁站结束时间2011年月日10:50 施工情况：1#桩机：※※※（桩号）2#桩机：×××（桩号）监理情况：对以上管桩进行全程的旁站监督，最后三阵的监控沉降量达到1㎝以内，对焊接的位置达到规范要求㎝，压桩力达到15Mpa。

发现问题：由于地质原因，同个承台位置桩的入土深度变化变大，入土长度与勘测有所不符。

处理意见：按设计图纸与有关规范进行施工。

备注：施工企业：项目经理部：质检员签字：年月日监理企业：项目监理机构：旁站监理人员签字：年月日日期及气候2011年月日晴工程地点旁站部位或工序旁站开始时间2011年月日8:20 旁站结束时间2011年月日10:50 施工情况：1#桩机：※※※（桩号）2#桩机：×××（桩号）监理情况：对以上管桩进行全程的旁站监督，已强调要求施工单位将管桩及时送到现场，以免影响正常施工进度。

发现问题：1、材料输送不及时，影响进度2、个别桩焊接不够饱满。

处理意见：已要求施工单位将材料及时运送到现场不够饱满的地方已要求施工单位补焊饱满备注：施工企业：项目经理部：质检员签字：年月日监理企业：项目监理机构：旁站监理人员签字：年月日日期及气候2011年月日晴工程地点旁站部位或工序旁站开始时间2011年月日8:20 旁站结束时间2011年月日10:50 施工情况：1#桩机：※※※（桩号）2#桩机：×××（桩号）监理情况：对以上管桩进行全程的旁站监督，最后三阵的监控沉降量达到1㎝以内，对焊接的位置达到规范要求㎝，压桩力达到15Mpa，桩的垂直度经检均符合要求。

发现问题：×#桩焊接位置清洗不干净××#桩焊缝不饱满处理意见：焊接位置不干净及不饱满的地方已要求施工单位整改，经复查合格备注：施工企业：项目经理部：质检员签字：年月日监理企业：项目监理机构：旁站监理人员签字：年月日。

A.0.6
旁站记录表（深基坑支护与开挖）
工程名称：编号：A.0.6－
旁站的关键部
施工单位
位、关键工序
旁站开始时间年月日时分旁站结束时间年月日时分旁站的关键部位、关键工序施工情况：
监理情况：监理员全过程旁站监理
（1）审核同意深基坑支护（开挖）方案、应急预案，深基坑支护方案已经专家论证，核对苏州市吴中区东吴建筑有限责任公司单位资质、安全生产许可证，质保资料齐全；
（2）检查深基坑支护工（开挖）三级安全教育及安全技术交底实施情况是☐否☐完成；（3）检查深基坑支护工（开挖）持证上岗情况，人证是☐否☐对应一致；
（4）监督深基坑支护（开挖）施工过程是☐否☐符合施工组织设计中的安全技术措施和深基坑支护专项施工方案求要；
（5）检查原材料型号、品种、规格及锚杆的部件质量，原材料的主要技术性能是☐否☐符合设计要求,并见证取样送检；
（6）检查锚杆的位置、钻孔直径、深度及角度、锚杆插入长度、注浆配合比、压力及注浆量等是☐否☐符合深基坑支护专项施工方案要求；
（7）监督施工方是☐否☐切实按施工方案进行开挖，开挖中是☐否☐对支护桩、护壁造成影响；是☐否☐超挖，复核每个层面的标高；
（8）检查钢筋网的钢筋直径和间距是☐否☐要符合设计要求,其绑扎随开挖分层进行；（9）检查坡面喷射混凝土的配合比、厚度是☐否☐符合要求；
（10）检查施工单位对基坑支护的沉降、水平位移及周边建筑物四大角垂直度的监测情况；（11）检查基坑周边设置安全可靠的防护栏杆情况是☐否☐符合要求；
（12）检查基坑边坡坡度是☐否☐符合施工方案要求；
发现问题及处理情况：
旁站人员（签字）：
年月日
注：本表一式一份，项目监理机构留存。

第六版表江苏省住房和城乡建设厅监制。