主动脉夹层血肿与急性心肌梗死急诊早期鉴别诊断的思路

临床主动脉夹层疾病发病机制、疾病特点、发病机制、分期分型、临床表现、早期诊断及鉴别诊断等早期识别和处理主动脉夹层是严重的心血管急危重症，起病急，进展快，病死率高。

早期诊断、及时治疗对于AD患者救治至关重要。

概述主动脉夹层是血液渗入主动脉壁中形成夹层血肿并沿主动脉壁延伸剥离的心血管系统疾病。

AD发病率约为5-10/100万。

主动脉夹层发病率呈明显上升趋势，主要原因可能是民众对高血压认识不够。

高血压是重要危险因素，高血压发病率高，知晓率及控制率低导致发病率明显增高。

疾病特点发病急，进展快，病死率高；3%的AD患者会发生猝死，急性期每小时增加1%死亡率；发病2天内死亡患者占37%-50%，发病1周内死亡患者占60%-80%；AD临床症状多样且复杂，早期诊断较困难，误诊、漏诊率较高，初诊的误诊率达14%-54%；早期诊断、及时治疗，可以为AD患者的抢救和治疗赢得时间，从而降低AD患者的死亡率。

发病机制动脉内膜撕裂、管壁剥离和血肿在动脉壁中层蔓延扩大，是夹层动脉瘤的基本病理发病过程。

夹层可沿着主动脉顺行剥离到任一处。

由于假腔压迫或其剥离片有时可阻塞真腔，可造成主动脉分支阻塞血流动力学改变；升主动脉夹层逆行可致主动脉瓣脱垂及冠脉起始端阻塞。

严重并发症包括主动脉破裂、主动脉瓣关闭不全、主动脉及其重要分支阻塞产生脏器功能障碍。

分型和分期分型De-Bakey分型和Stanford分型在传统AD分型方法中应用广泛。

图1 左起依次为De-Bakey分型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa型和Ⅲb型图2 左起依次为Stanford分型A型、B型分期ESC指南中，根据症状出现的时间长短分为：①急性主动脉夹层，病程＜2周；②慢性主动脉夹层，病程＞2周。

急慢性病程对于选择治疗和判断预后有重要意义。

危险因素季节因素：Stanford A型AD在冬季发病率高（与血压周期有关）；B型春季发病率高（机制尚不清楚）。

性别因素：多中心研究显示发病率年女比例为2-5:1。

如何从急诊胸痛患者中快速排查主动脉夹层急性非创伤性胸痛主要由急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层等疾病组成。

其中，主动脉夹层是指血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁并造成动脉壁的分离，年发病率为5-10/100 000，却是一种高死亡率疾病，年死亡率约1.5/100 000，尤其在48小时内，未经治疗的急性升、降主脉夹层的死亡率可超过1％/小时。

夹层发病高峰在50～60岁，男性多于女性，Stanford A型患者约2/3在急性期内死于夹层破裂或心包填塞、心律失常、冠状动脉闭塞等并发症。

Stanford B型夹层约75％可以度过急性期，但其5年生存率不超过15％，其中多数患者死于夹层的破裂。

而通过及时给与药物及手术治疗，患者生存率可以明显改善。

最新的回顾性研究表明：在我国，总体住院死亡率是17.7％，绝大多数死于住院后1周内。

其中75.3％的A型患者行外科手术，死亡率为33.8％，76.1％的B型患者行腔内隔绝术，死亡率为2.2％。

可见在胸痛患者中早期快速的识别，采用正确的诊断方法并给与积极的治疗，可明显降低死亡率，改善临床预后。

如何才能做到早期、快速诊断呢？主要有以下几点：1 首诊医师对主动脉夹层要有充分的认识所有胸痛患者在未明确诊断前都要考虑主动脉夹层的可能。

而在现实的临床实践中，由于其发病率低，部分医生中对该病没有足够的了解，故在胸痛患者的鉴别诊断中往往没有意识到主动脉夹层的可能性，导致诊断延误。

2 根据患者的症状进行初步判断典型的主动脉夹层患者往往是50-60岁左右的男性，既往并发高血压史，突发剧烈胸背痛，胸痛呈剧烈刀割样、撕裂样，且疼痛出现后立即达到最严重程度；此外，部分患者疼痛可以沿夹层扩张路径延续。

在我国，典型的症状多见于A型主动脉夹层，约5％的慢性夹层患者无症状。

除外上述症状，根据累及的周围组织及血管分支不同，可有不同的临床表现：并存主动脉瓣严重返流可迅速出现心衰、心包填塞，导致低血压和晕厥；主动脉沿路分支动脉受累可导致相应脏器的缺血症状，缺血的临床症状因受累的器官而不同。

急诊急性心肌梗死、主动脉夹层患者血清DD、CRP、cTnI及血压不对称情况比较张姗姗【摘要】目的：探讨急性心肌梗死、主动脉夹层患者急诊入院时血清D二聚体（DD）、C反应蛋白（CRP）、肌钙蛋白 I（cTnI）水平及血压不对称情况的差异。

方法回顾102例因6 h 内急性胸（背）痛伴或不伴呼吸困难初次就诊患者的临床资料，其中72例最终诊断为急性心肌梗死（AMI 组），30例最终诊断为主动脉夹层（AAD 组）。

入院后立即抽取静脉血，采用乳胶法检测血清 DD，采用免疫散射比浊法检测 CRP，采用化学发光法检测 cTnI，测量两臂血压观察是否存在血压不对称（双臂收缩压差≥20 mmHg）。

比较两组血清 DD、CRP 水平及血清cTnI 升高、血压不对称发生率。

结果 AMI、AAD 组患者血清 DD 水平分别为（362±141）、（1608±546）μg／L，两组相比 P ＜0．05。

AMI、AAD 组患者血清 CRP 水平分别为（12．9±3．60）、（13．8±3．48）mg／L，两组差异无统计学意义。

AMI 组72例（100％）血清 cTnI 升高、1例（1．4％）血压不对称，AAD 组4例（13．3％）血清 cTnI 升高、10例（33．3％）血压不对称，两组血清cTnI 升高、血压不对称发生率相比P ＜0．05。

结论急性心肌梗死、主动脉夹层患者急诊入院时血清 DD、cTnI 和血压不对称情况存在差异。

血清 DD、cTnI 可用于急诊鉴别诊断急性心肌梗死和主动脉夹层。

【期刊名称】《山东医药》【年(卷),期】2016(056)026【总页数】2页(P65-66)【关键词】主动脉夹层;急性心肌梗死;D二聚体;肌钙蛋白I;C反应蛋白;血压不对称性【作者】张姗姗【作者单位】山东大学第二医院，济南 250033【正文语种】中文【中图分类】R541急性心肌梗死和主动脉夹层均为急诊常见危急重症，近年来随着人口老龄化，两病发病人数均逐渐增多，且病情复杂多变、进展迅速、病死率高。

主动脉夹层急诊诊断经验分析陈锋熊伟徐辉（四川省人民医院急诊科）摘要：探讨急性主动脉夹层（ADD）诊断策略及误诊原因。

方法：回顾分析急诊就诊48例ADD患者，据误诊人数，实验室检查结果，症状体征等临床资料进行分析。

结果：首诊确诊30例，误诊为心肌梗塞4，胰腺炎4例，胆囊炎3例，肠梗阻3例，泌尿系统结石3例，检查过程中死亡1例，入院后经相关科室检查确诊17例。

结论：主动脉夹层误诊率高，急诊医生对没有明确原因的胸背，腹痛应提高警惕；拓宽诊断思路，分析疼痛程度与诊断是否相符，借助实验室及影像学检查，提高ADD的诊断率。

关键词：主动脉夹层；误诊；急诊诊断；疼痛Diagnosis experience of Acute aortic dissection(AAD) in emergency departmentChengfeng Xiongwei Xuhui(Department of Emergency, The sichuan Province People's Hospital, ,Chengdu 610072,China)[Abstract] Objective: To explore the causes of misdiagnosis and early diagnostic strategy for acute aortic dissection (AAD). Methods:The clinical data of 48 cases AAD patients were analyzed retrospectively.Results:30 cases were diagnosed in first visiting. 18 cases were misdiagnosed. Conclusion: The AAD lack specificity clinical manifestation, misdiagnosed easily. Clinician should strengthen understanding to the disease. Combining clinical manifestation with laboratory examination and the image findings may enhance the diagnosis rate.[Key words] Aortic dissection; Misdiagnosis; Diagnosis; Pain主动脉夹层( ADD) 是指主动脉内膜自其附着的有病变的中层处破裂，在动脉血流进一步的冲击下，内膜自破裂处继续沿此层面扩大分离范围，致使分离的内膜将主动脉腔分隔成真腔和假腔; 失去内膜支撑的病变中层受动脉血流压力和冲击，使主动脉管壁日益扩张，最终形成夹层主动脉瘤( dissecting aortic aneurysm)。

主动脉夹层的急诊诊断思路目的探讨主动脉夹层的急诊诊断思路。

方法回顾性分析我院2013年8月～2014年8月收治的36例主动脉夹层患者的临床资料。

结果36例患者通过诊治后疼痛感在6h内得到有效缓解。

通过降压治疗后15例高血压患者的血压在（4～6）h内达到目标血压。

1例患者夹层呈现出向血管内部方向破裂的趋势，待其病情保持稳定以后出院。

1例没有进行CT急诊检查，依照急性冠脉综合征住院诊治后明确诊断。

结论针对主动脉夹层急诊患者，要求急诊科医生提高对这种疾病的认识，尽最大可能避免误诊漏诊，做到早发现早诊治，方能提高患者生存率。

标签：主动脉夹层；急诊；诊断思路；分析主动脉夹层主要指主动脉腔内部的循环血液由主动脉内膜撕裂口部分进入主动脉壁内层，导致主动脉中层产生夹层血肿，且其顺着主动脉纵轴不断扩展的重型心血管系统性疾病，往往促使患者猝死[1]。

早发现早诊治，能够让患者顺利度过急性期，获得最佳手术治疗时机，降低病死率。

1 资料与方法1.1一般资料以我院2013年8月～2014年8月收治的36例主动脉夹层患者为本次研究对象，36例患者均通过磁共振成像、B超及CT检测确诊。

合并糖尿病10例，高血压15例，冠心病11例。

其中男26例，女10例，年龄35～79岁，平均年龄（50.6±14.9）岁。

4例表现为头昏、肢体瘫痪；10例表现为胸闷气短；5例表现为疼痛无力；12例表现为胸背腹腰部撕裂性疼痛，5例为休克。

1.2 实验室检查与相关辅助检查36例患者入院后均实施详细问诊并检查体格，然后进行实验室检查与相关辅助检查。

其中20例为白细胞升高，心电图检查18例为左心室肥厚改变，8例为非特异性ST-T改变；心脏B超检查9例没有特异性表现，胸片检查5例为纵膈变宽，通过急诊造影剂增强CT扫描33例诊断明确。

1.3诊断方法用GE宝石CT HD750三维血管重建，其扫描范围从胸廓入口位置直至盆腔下边缘。

要求患者保持仰卧位置，上肢位于头上部，先实施平扫，初步了解主动脉与胸腹部情况，随后加强扫描。

2021快速鉴别主动脉夹层和急性心肌梗死（全文）一、怎么快速鉴别主动脉夹层和急性心肌梗死(如果心电图示:ST段抬高)这是一个非常现实的问题，也是我们临床医生尤其是急诊医生常常可能碰到的问题。

两者的准确诊断有利于各自采取正确的处理方法。

目前在基层医院应该有四种情况：1.有CT的医院，快速鉴别不是问题；2.有心脏超声：如果没有CT设备，心脏超声也能快速鉴别有无主动脉夹层；3.有胸片：如果连超声也没有，胸片的主动脉增宽有帮于鉴别；4.有心电图：如果连胸片也不能做，仅靠心电图的ST段抬高来鉴别两者有一定难度，特异性较差。

一般来讲主动脉夹层的心电图多伴有左室肥厚，因此常伴继发性的ST－T改变，而且大多在夹层累及主动脉根部时，出现心包炎或心包积液时的心电图改变。

急性心肌梗塞心电图有明显的规律演变过程，主动脉夹层如果冠脉未受累,心电图仅有不典型改变,胸痛程度开始就达剧痛高峰,酶学可有非特异性的变化,结合胸片如果发现胸腔、心包积液或纵膈影增宽等有助于和急性心梗鉴别。

如果近端主动脉夹层累及冠脉开口,患者可能同时出现主动脉夹层和急性心梗,病情非常凶险,如没有及时的外科干预，随时有生命危险。

注意以上特点有助提高主动脉夹层的诊断水平。

因此，对疑似急性心梗的患者,应同时警惕合并主动脉夹层的可能,需尽快完善相关实验室检查予以明确诊断。

二、心电图快速鉴别主动脉夹层和急性心肌梗死的要素主要的临床意义在于两种疾病的临床处理路径完全不同：大家都知道急性心梗需要临床争分夺秒的抗凝抗血小板治疗，而主动脉夹层时却不能应用抗血栓药物，这是关键所在，也是我们基层临床医生在没有条件的情况下，面对患者生死关头的问题必须做出准确诊断，以便进入不同的急救路径。

当我还是年轻医生（70年代末）急诊时也遇到过这样的病例，主要依靠的还是临床诊断四要素：病史的采集、临床表现、典型体征及辅助检查。

三、主动脉夹层和急性心梗的临床特征首先从解剖学的角度认识：1.系统分类的不同：主动脉夹层和心肌梗死是分属于不同的两个系统。

急诊怎样在胸腹痛患者中快速识别主动脉夹层作者：林会来源：《健康必读·下旬刊》2020年第11期【中图分类号】R543 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2020）11-33--01主动脉夹层通常以急诊为首诊科室，起病較为急骤，因病变受累部位、波及范围，病情严重程度均存在有差异，故临床表现缺乏特异性，呈复杂多变特征;此外，病情进展较为迅速，若未获得有效且及时的救治，在发病48h内，40%左右的患者死亡，发病1周内，经对病死率进行观测，发病率可高达70%;另外，若急诊医师缺乏对本病的认识，也有较高的因误漏诊事件而引发救治延误的情况，造成不良后果，明显增加了医患纠纷风险。

胸腹痛为主动脉夹层患者常见体征，如何在急诊胸腹痛患者中对该病进行识别，为临床研究的重点。

一主动脉夹层临床特征是什么？就主动脉夹层而言，属心血管科多发性急危重症。

该病具较强隐匿性，诊断困难，且凶险性高，对患者生命安全构成了严重威胁。

由主动脉内膜发生撕裂样改变，促使血液向主动脉中膜流入，同时，沿长轴发生扩展，造成动脉壁两层出现分离的情况，引发真假腔形成导致，以往临床按主动脉壁间动脉瘤定义;就病程而言，可按内膜撕裂期阶段和夹层延伸期划分，通过对夹层病变展开监测，发现表现为自破口延伸至近远端的情况，并依据受累动脉存在不同，而诱导截瘫、急性心肌梗死、肠缺血坏死、急性肾脏衰竭、急性左心功能衰竭等多项不良事件。

因夹层向心包破入，或主动脉发生破裂，可明显增加患者急性心包填塞、失血性休克而猝死的风险。

二主动脉夹层病因及病机是什么？就主动脉夹层具体的发病因素来讲，临床目前尚未阐明，包括先天、后天两种。

其中先天性因素包括主动脉二叶瓣畸形、遗传性结缔组织病，后天性包括自身免疫性疾病、动脉粥样硬化、医源性损伤、原发性高血压等。

近年有报道指出，于主动脉血管平滑肌处分布的基质金属蛋白酶活性出现异常变化，引发动脉壁脆性发生程度不等的增加征象，以及于动脉血管内分布的弹力层发生在动脉粥样硬化溃疡斑影响下，被穿透的情况，引发动脉壁内广泛形成血肿，均为主要引发主动脉夹层的病机。

急性主动脉夹层的院前识别与救治体会【摘要】急性主动脉夹层是一种严重的心血管急症，若能在院前及时识别并进行有效救治，可有效降低患者的死亡率。

本文围绕急性主动脉夹层的定义及院前识别的重要性展开讨论。

在临床表现特点方面，主动脉夹层常表现为剧烈胸痛、呼吸困难等症状。

院前识别方法包括详细询问病史、进行体格检查和应用影像学检查。

对于院前急救措施，应快速建立静脉通道、控制高血压及疼痛，尽早转运至医院。

在院前转运注意事项方面，需避免激烈运动及腹部按压。

本文探讨了院前识别与救治的挑战，并提出了提高识别与救治水平、加强医务人员培训和设备配置等建议。

希望通过本文的讨论，能够引起医务人员对急性主动脉夹层的重视，提高患者的抢救成功率。

【关键词】急性主动脉夹层、院前识别、急救措施、转运注意、挑战、提高识别水平、培训、急救设备配置。

1. 引言1.1 急性主动脉夹层的定义急性主动脉夹层是主动脉内膜层发生撕裂，导致主动脉内血液通过撕裂处进入主动脉壁形成假腔，使得主动脉壁出现内外层分离的一种严重疾病。

急性主动脉夹层通常发生在主动脉弓或主动脉降部位，病理生理机制涉及到高血压、主动脉疾患、感染等多方面因素。

此病以急性起病、危害巨大、病情迅速恶化而致死为特点，常伴有剧烈的胸背疼痛、高血压、心脏听诊杂音等症状。

急性主动脉夹层的病情发展速度快，病死率高，因此及时识别和迅速救治显得尤为重要。

对于急性主动脉夹层患者，若在院前及早发现、迅速实施急救措施，可有效提高患者的生存率和降低并发症的发生率。

提高对急性主动脉夹层的认识和及时进行院前识别十分关键。

1.2 院前识别的重要性急性主动脉夹层是一种危及生命的急性主动脉疾病，发病急、变化迅速，如不能及时识别并采取有效救治措施，患者极有可能导致严重后果甚至危及生命。

院前识别的重要性不言而喻。

在急性主动脉夹层发生的急性阶段，患者常常表现为剧烈的胸痛、呼吸困难、心慌等症状，如果急救人员能够迅速将患者识别为可能的主动脉夹层患者，及时进行院前急救措施，可以有效减少患者的病情恶化和并发症的发生。

及早发现主动脉夹层的秘笈！本期主持 / 张川海锦州医科大学附属第一医院近日，急诊胸痛识别主动脉夹层的问题引起了并发症群内广泛讨论。

河南胸科医院范卫东主任呼吁：怀疑急性心梗，不要绕道，先做超声检查升主动脉是否有问题。

明确诊断后，再上台PCI，才是负责任的行为。

那么，如何早期识别主动脉夹层？锦州医科大学一附院张川海主任分享了干货满满的总结——（总结后还有群内专家的经验分享以及诊断困难的主动脉夹层病例）定义主动脉夹层是指血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁并造成动脉壁的分离。

它是最复杂、最危险的心血管疾病（没有之一）* DeBakey分型—— I型：夹层起源于升主动脉，累及主动脉弓，常延伸至降主动脉；II型：夹层起源并局限于于升主动脉；III型：夹层起源于降主动脉（通常在临近左锁骨下动脉的远心端）并向远心端延伸。

Stanford分型——A型：夹层累及升主动脉（对应DeBakey 分型的I型和II型）；B型：夹层不累及升主动脉（对应DeBakey分型的III型）临床表现1、疼痛：见于90%的患者，有以下几个特点：1）突发性：疼痛一开始即达高峰；2）剧烈性：呈撕裂样或刀割样疼痛，吗啡、杜冷丁不能完全缓解；3）迁移性：可以随着夹层的扩展疼痛部位发生转移；4）持续性：如未经治疗，疼痛可持续数天。

提示：剧烈胸腹部持续性、转移性疼痛，吗啡、杜冷丁等强镇痛剂不能缓解者，要想到主动脉夹层。

2、心血管系统：1）血压变化：95%以上夹层患者合并高血压，夹层的压迫可使双上肢血压不一致；约1/3患者有面色苍白、冷汗、脉搏细速等休克表现，但血压往往不低。

提示：胸腹痛伴严重高血压，且双侧血压不一致者要想到夹层。

胸腹痛伴休克的征象，但血压反而不低者，也应想到夹层。

2）瓣膜及血管杂音：夹层可使瓣环扩张、瓣叶撕脱，从而出现主动脉瓣关闭不全的杂音。

当夹层累及头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉等主要分支时，可闻及相应部位收缩期血管杂音。

提示：胸腹痛伴主动脉瓣关闭不全杂音或主动脉及其分支血管杂音者，要想到可能为夹层。

心内科常见病鉴别诊断一、主动脉夹层鉴别诊断：1、急性心肌梗死：急性心肌梗死症状与主动脉夹层极易混淆，都表现为剧烈胸背痛伴大汗。

二者仅靠临床症状和体征很难鉴别。

如患者疼痛剧烈，且一般状况极差，而客观检查又无明确心肌梗死证据，则应及时考虑到主动脉夹层可能。

心电图常可发现ST-T的动态变化，心肌标志物升高。

2、急性肺动脉栓塞：主要表现为胸闷、憋喘，也可以剧烈胸痛为首发症状，患者多有紫绀、憋喘，查体P2亢进。

心电图显示右束支传导阻滞或“SIQIIITIII”，取血检查可见D-Dimer升高，超声心动图可见肺动脉压升高，肺动脉CT可明确诊断。

3、急性胰腺炎：急性胰腺炎主要表现为剧烈上腹痛，常有大量饮酒或暴饮暴食史，查体上腹部正中有明显压痛。

血尿淀粉酶升高，腹部B超常可发现胰腺肿大。

4、主动脉瘤：单纯的主动脉瘤如不伴夹层破裂，很少会出现胸痛。

影像学同样可发现增宽的主动脉影。

但真性主动脉瘤表现为单个显影和扩张的管腔被一层薄的主动脉壁所环绕，加上沿主动脉壁的周围性钙化。

而主动脉夹层则表现为两个显影的腔被一层薄的内膜片隔开或两腔的显影时间和速度不同。

二、肥厚型心肌病鉴别诊断：1、高血压心脏病：多数有高血压病史，年龄偏大UCG示室壁肥厚多为向心性对称性，也可呈轻度非对称性，但室间隔与左室后壁厚度之比<1.3；增厚的心肌内部回声较均匀，没有左室流出道狭窄，左室流出道血流速度不增快。

2、冠心病：常无特征性杂音，服用硝酸甘油等扩血管药物后胸痛症状消失或缓解；心电图，异常Q波多增宽>O.04s，UCG示室间隔不增厚；冠脉造影或多排螺旋CT等特定检查有助于确诊。

3、风湿性心脏病：杂音多为全收缩期；血管收缩药或下蹲等使杂音加强，UCG 不显示室间隔增厚，而可清楚显示瓣膜的直接或间接受损的征象。

三、急性心衰鉴别诊断：1、急性肺炎：以发热、咳嗽、咳痰为主要症状，肺实变的体征明显：触觉语颤和支气管呼吸音，血常规WBC明显升高，血培养可有阳性表现，胸部X线可见肺实变表现。