卫生部临床药师培训基地招生学员登记表
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卫生部临床药师培训基地
申报表
单位名称
通讯地址
邮政编码传真
联系人联系电话
E - mail
二○一一年月
填表说明
1、由三级甲等医院自愿直接申报。
2、“医院负责人”栏中应填写:申请医院负责人;封面联系人填写:药学部负责临床药学工作的主任或副主任。
3、“临床药师培训专业设置与培训计划”请用附件形式另行附上。
本表中只填写要点,内容应简要介绍:设置的培训专业名称、招收学员人数、培训内容、时间安排、培训方式等。
4、“医院基本情况”栏内容应按照“卫生部临床药师培训试点工作方案”中对临床药师培训试点基地条件与补充规定的要求填写,并应突出药学部情况介绍,可另附相关资料。
5、表中各栏需填写内容较多时,可另用附伴。
6、申报医院可自行复印附表《卫生部临床药师培训基地临床药师登记表》和《卫生部临床药师培训基地带教临床药师登记表》,详细填写基地负责人及各位临床药师及带教师资情况(临床药师和带教临床药师每人填写一份,临床医师不填写)。
7、申报表由省、自治区、直辖市卫生厅局医政处同意盖章后报送中国医院协会药事管理专业委员会。
地址:北京市西城区西直门南大街2号成铭大厦A座6S;邮编:100035;联系电话:010-66001003;E-mail:yaoshi66@;联系人:张瑞华、李喜西。
卫生部临床药师培训基地申报表
卫生部临床药师培训基地临床药师登记表
卫生部临床药师培训基地带教临床药师登记表。