卫计人员依法执业检查表

附件3、
医疗机构依法执业情况监督检查表
（依法执业监管）
机构第一名称：；地址：；法定代表人：；《医疗机构执业许可证》号：；医院类别与等级；
执业医师：人；执业护士：人；核准床位数：；实际开设床位数：；联系电话：；
现场监督检查存在问题：
检查人员：陪同人员（签名）：
日期：年月日
附件4、
二级及以上医院传染病防治监督检查评价表
1.监
督检
查结
果以
计分
的形
式，
综合
评价
医疗
卫生
机构
传染
病防
治状
况。

实际
得分
占总
分85%以上为传染病防治优秀医疗卫生机构；60-85%为合格单位；60%（不含60%）以下的为重点
监督单位。

2.综合评价采用计分制，按照评分标准判定应得分数和实际得分。

3. 为关键项，如发生即认定为重点监督单位。

4.☆为重点项，此项不合格则该项目整体不得分。

5.*为合理缺项。

合理缺项时，应在总分中减掉该项分值，为应得分。

即应得分=100-合理缺项分。

例如医院不开展预防接种工作，总得分应减掉预防接种管理的单项分值，标化后得分
=（各项实际得分的总和/应得分）×100。

总得分=（实得分/应得分）×100。

存在问题：
检查人员：陪同人员：日期：
附件6、
医疗机构放射诊疗工作监督检查表
检
查
人员：
检
查
日
期：。

依法执业检查表
医疗机构名称：（删除）
医疗机构类别：一级医院（含未定级）、二级医院、三级医院、门诊部、诊所。

项目：执业监督检查
内容：
1.抽查医师人员，检查医务人员是否取得相应的资质开展诊疗活动。

2.抽查其他卫生技术人员，检查是否开展禁止临床应用的医疗技术，以及是否未经备案开展限制临床应用的医疗技术或违规开展医疗技术临床研究。

3.检查使用的药械是否符合国家相关规定，以及诊疗记录是否完整。

4.检查医疗美容项目是否符合《医疗美容服务管理办法》规定的条件，以及是否超范围开展医疗美容技术。

5.检查麻醉管理方面，是否未取得麻醉科诊疗科目开展全身麻醉，以及开具麻醉药品处方的医师是否经过考核合格取得麻醉药品处方权。

备注：
1.检查《医疗机构执业许可证》是否在有效期内，是否按期校验。

2.检查实际执业地点与登记地址是否一致。

3.检查实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致。

4.检查是否在登记的范围内开展诊疗活动。

5.检查是否出租承包科室。

附件2：医疗机构依法执业综合检查表医疗机构名称：
8 / 25
9 / 25
10 / 25
医疗机构负责人：沈正钦监督员：王顺龙检查日期：二〇一六年六月二日
11 / 25
附件3：放射诊疗机构现场检查表
检查陪同人员：王顺龙检查人：裴立昌检查日期：2016.6.2
附件4：医疗机构传染病防治工作监督检查表医疗机构名称：
18 / 25
18 / 25
19 / 25
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参数，并遵循其灭菌方法和灭菌循环参数的要求进行灭菌；植入物每批次进行生物监测，合格后，方
21 / 25
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检查人员：王顺龙检查日期：2016.6.2
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附件5：计划生育服务监督检查表医疗机构名称：
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医疗机构负责人：检查人员：检查日期：2016.6.2
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医疗机构依法执业综合检查表
31 / 25。

附件2：医疗机构依法执业综合检查表医疗机构名称：
医疗机构负责人：正钦监督员：王顺龙检查日期：二〇一六年六月二日
附件3：放射诊疗机构现场检查表
检查陪同人员：王顺龙检查人：裴立昌检查日期：2016.6.2
附件4：医疗机构传染病防治工作监督检查表医疗机构名称：
参数，并遵循其灭菌方法和灭菌循环参数的要求进行灭菌；植入物每批次进行生物监测，合格后，方
检查人员：王顺龙检查日期：2016.6.2
附件5：计划生育服务监督检查表医疗机构名称：
医疗机构负责人：检查人员：检查日期：2016.6.2。

合法医疗机构执业检查表格一、基本信息- 医疗机构名称：- 执业许可证号：- 地址：- 联系电话：- 法定代表人：- 经营负责人：- 医疗机构类型：二、人员管理1. 医务人员- 人员总数：- 执业医师数：- 护士数：- 其他医务人员数：- 医师执业证书是否齐全：- 护士执业证书是否齐全：- 人员资质是否符合相关要求：2. 管理人员- 人员总数：- 行政管理人员数：- 财务管理人员数：- 其他管理人员数：- 管理人员资质是否符合相关要求：三、设备设施- 医疗设备是否齐全：- 设备是否定期维护和检修：- 设备是否符合相关技术标准：- 设施是否符合卫生要求：四、医疗服务- 提供的医疗服务项目：- 是否有专科医师提供服务：- 是否有相应的医疗服务协议：- 是否定期进行医疗质量管理和评估：五、医疗记录和隐私保护- 是否有完善的病历管理制度：- 是否有合理的隐私保护措施：- 是否遵守医疗记录保存的相关规定：六、药物管理- 药物采购渠道是否合法：- 药物存储是否符合规定：- 药物配药是否准确：- 药物管理是否符合相关要求：七、卫生安全- 环境卫生是否符合要求：- 感染控制措施是否到位：- 废物处理是否符合规定：- 灭火器等安全设备是否齐全：八、投诉处理- 是否有完善的投诉处理制度：- 是否及时处理和回复投诉：九、合规性- 是否遵守相关法律法规：- 是否有合规性自查制度：- 是否主动配合执业检查：。

医疗机构依法执业监督检查表医疗机构执业监督检查表一、基本情况机构名称：法定代表人：单位地址：具体负责人：联系手机：执业医师人数：执业助理医师人数：持《护士执业证书》人数：药剂人员人数：医技检验人员人数：核准床位数：实际开设床位数：二、检查内容一）许可情况1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内？是（）否（）2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验？是（）否（）3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所？是（）否（）4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》？是（）否（）无（）5.单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（）否（）6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续？是（）否（）7.是否经过批准开展医疗美容服务？是（）否（）无（）8.是否经过批准开展性病诊疗活动？是（）否（）无（）9.是否经过批准开展母婴保健技术服务？是（）否（）无（）10.是否经过批准开展、终止妊娠手术（人流、药流、引产）？是（）否（）无（）11.是否按照规定配置、使用大型医用设备？是（）否（）无（）12.是否经批准开展第二类、第三类医疗技术项目？是（）否（）无（）二）人员情况13.是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动？是（）否（）14.是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动？是（）否（）15.是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动？是（）否（）无（）16.是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）？是（）否（）无（）17.是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》？是（）否（）无（）18.开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求？是（）否（）无（）19.医师外出会诊是否均符合管理规定？是（）否（）无（）20.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格？是（）否（）无（）三）执业情况21.是否存在超范围从事诊疗活动？是（）否（）22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质？23.是否存在转让或出借《医疗机构执业许可证》？24.非营利性医疗机构是否与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”？25.是否存在将科室或房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动？26.是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定（医学上确有需要的除外）？27.放射工作人员是否按规定进行职业健康检查？28.放射工作人员是否按规定进行个人剂量监测？29.是否存在雇佣“医托”等不正当方法招揽病人？30.是否存在医师超出处方权限开具处方？31.是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者？32.是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂？33.是否存在未经批准擅自发布医疗广告？34.是否存在出具虚假证明文件？35.不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业？36.医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训？37.是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或对医疗废物、污水处置和管理不符合要求？38.是否存在不按规定履行传染病报告义务？39.是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂？40.是否存在未按规定报告医院感染暴发事件？41.医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及使用的第一名称与核准登记的医疗机构名称是否不一致？42.是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与评价制度？43.是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案？44.是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开？45.是否发生负次要责任医疗事故？46.是否发生负主要责任医疗事故？47.是否发生负全责责任医疗事故？48.是否存在为未在本医疗机构内聘用的实人员出具试用期满一年及考核合格证明？是否存在以下问题：49.未按规定报告药品不良反应？50.未按规定进行转诊？51.对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，未按照国家有关法律、法规规定办理？52.涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其他医疗文书？53.未按规定保存病历资料？54.未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品？55.违反临床用血有关规定？56.未建立医疗质量管理定期检查和考核制度？57.被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行为？58.冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等？59.未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动？60.未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故？61.未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及新生儿出生缺陷情况？62.未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放？63.发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从卫生行政部门调遣？64.抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为？在上述检查中，需要资料核实的，随机抽查10份资料，有1份不符合的即判定为不合格。

医疗机构暗访检查情况登记表况填写百分数，分母为检查的医护总人数，分子为有医护资格证书人数；执业范围情况中机构里填写正常（执业）或超范围（并将超范围项目直接标注在备注栏），人员里填写百分数，分母为检查的医护人数，分子为在执业范围内执业人数（超范围执业人员情况直接标注在备注栏）；医护师资质公示情况填写百分数，分母为检查的医护总人数，分子为公示的人数；日常监管情况通过询问医护人员和检查当年的监督意见书或处罚决定书的方法检查一份以上，直接填写合格或者不合格；假劣药品、消毒隔离和垃圾处理情况直接填写合格和不合格，不合格原因填写在备注栏，如备注栏不够用可以在本页背面书写。

县医院为必查单位，其他单位根据工作情况尽量选择多种类型如中医、口腔、民营、社区（村所）等，数量五家，结合实际情况可以适当增加。

检查为暗访，发现无证的严重违法情况可以直接与当地卫生监督机构联系并交由当地处理，必要时可以督办或直接查办。

医疗机构检查情况登记表况填写百分数，分母为检查的医护总人数，分子为有医护资格证书人数；执业范围情况中机构里填写正常（执业）或超范围（并将超范围项目直接标注在备注栏），人员里填写百分数，分母为检查的医护人数，分子为在执业范围内执业人数（超范围执业人员情况直接标注在备注栏）；医护师资质公示情况填写百分数，分母为检查的医护总人数，分子为公示的人数；日常监管情况通过询问医护人员和检查当年的监督意见书或处罚决定书的方法检查一份以上，直接填写合格或者不合格；假劣药品、消毒隔离和垃圾处理情况直接填写合格和不合格，不合格原因填写在备注栏，如备注栏不够用可以在本页背面书写。

在市本级检查为抽查，由当地卫生监督机构陪同，检查单位要包括市医院、中医院、美容整形类医疗机构、民营个体医疗各机构，之外再任选一家医疗机构。

发现无证的严重违法情况可以直接交由当地处理，必要时可以督办或直接查办。

餐饮具集中消毒单位现场监督检查表单位名称：工商营业执照注册号：工商注册地址：实际生产地址：法定代表人负责人：餐饮具集中消毒单位现场监督检查表单位名称：工商营业执照注册号：工商注册地址：实际生产地址：法定代表人负责人：医疗专项执法行动及相关工作开展情况检查登记表医疗机构守法执业专项执法行动及相关工作检查评估分组及人员名单各市州卫生监督处（科）室联系电话单。

药房卫生监督检查表QFYYJDJCB-2023YF1有药事管理小组（职责：1、制定规章制度，并监督实施；2、制定药品处方集和基本用药供应目录。

3、指导特殊药品使用。

4、培训）。

药物警戒相关工作专（兼）职人员2药学专业技术人员不得少于本机构卫生专业技术人员的8%，有培训计划、考核和管理，完成培训及取得继续医学教育学分（抗菌药、麻精毒、中药颗粒使用、药事法律法规培训档案）3直接接触药品的人员应当进行岗前及年度健康检查，并建立健康档案。

4执业医师、进修医师、中西药师考核合格后经授权并在留存签名式样，分别从事开具相应处方和审核相应处方、调剂、发药并签名或签章。

5抗菌药物管理工作专（兼）职人员、抗菌药物管理工作制度，抗菌药物供应采购目录备案表，分级使用权限。

抗菌药物处方权和调剂权需经上级培训取的合格证（特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用）。

6麻精药品按规定购进、储存、保管、开具、调配和使用，登记、处方按规定填写并保存。

7健全并执行保证药品质量的管理制度（进货检查验收及保管制度等）。

有对保证药品质量的管理制度实施情况定期检查和考核，并做好记录。

8供货单位、购进药品及销售人员的资质，建立供货单位档案（索证）9有药品购进验收记录，（购进验收记录和相关资料的保存期为药品有效期期满后1年；药品有效期不满2年的，保存期不得少于3年；麻精神药品的专用账册的保存期限，自药品有效期期满之日起不少于4年。

）10中西药处方开具相关规定（使用规范的中文名称、中药饮片单独开具处方、西药、中成药处方不得超过5种药品、注明临床诊断、处方后的空白处划一斜线、签名式样和专用签章应与留样备查的式样一致）；11拆零、审核调剂发药遵守（四查七对，需做皮试药物的结果判定，）相关规定12处方的开具：1、处方开具当日有效，延长不超三天、需医师注明，2、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。

3、计算机开具的处方需打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效，需同时收存备查煎药室监督检查表QFYYJDJCB-2023JYS1煎药室应宽敞、明亮，地面、墙面、屋顶应当平整、洁净、无污染、易清洁。

附件1医疗机构依法执业监督检查表机构名称 法定代表人 联系人 联系电话项目检查内容检查情况备注执业许可证管理1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期限内是□ 否□2.是否按期校验《医疗机构执业许可证》是□ 否□3.《医疗机构执业许可证》登记事项变动时是否办理变更手续是□ 否□4.是否将许可证、诊疗科目等悬挂于明显处是□ 否□5.医疗机构使用名称与核准名称是否相符是□ 否□医1.使用医师、护士等医务人员是否取得相应执业资质是□ 否□2.医学院校见习生、实习生是否独立执业是□ 否□务人员管理3.试用期未取得医师资格、护士资格的人员是否独立执业是□ 否□4.医师的执业类别、执业地点、执业范围是否与实际执业情况相符是□ 否□5.护士注册的执业地点与实际执业地点是否一致，《护士执业证书》是否在有效期内是□ 否□医技人员的管理1、 从事医学影像工作人员是否取得相应执业资质1 从事B超工作人员是否取得相应执业资质是□ 否□②从事心电工作人员是否取得相应执业资质是□ 否□③从事放射工作人员是否取得相应执业资质是□ 否□2、从事医学检验人员是否取得相应执业资质是□ 否□诊疗活动开展情1.医疗机构开展诊疗活动是否超出登记诊疗科目是□ 否□2.是否存在将科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或者其他机构，并以本单位的名义开展诊疗活动是□ 否□3.是否存在内部“科室承包”是□ 否□况 4.是否存在有其他各种名目的营利性合作项目是□ 否□5.是否存在未按规定私自外出会诊和擅自异地开展诊疗活动的情况；是□ 否□母婴保健技术服务1.开展母婴保健技术服务是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》是□ 否□2.开展母婴保健技术服务项目是否超出许可登记范围是□ 否□3.从事母婴保健技术服务的人员是否取得《母婴保健技术考核合格证》是□ 否□4.是否存在非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术情况是□ 否□5.实施14周以上终止妊娠手术是否按规定查验、登记有关证明并存档是□ 否□口腔诊疗服务是否取得《医疗机构执业许可证》开展口腔诊疗活动是□ 否□从事口腔诊疗服务的医师、护士是否取得相应执业资质是□ 否□陪同检查人：时间：监督员：时间：。

医疗机构执业情况检查表第一篇：医疗机构执业情况检查表医疗机构执业情况检查表一、对医疗机构1、是否使用过期、失效的《医疗机构执业许可证》（是否）2、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动（是否）如是：超科目为：3、是否存在变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记（是否）4、医疗机构是否存在“出租外包科室或房屋”（是否）如是，出租科室为；违法收入为5、是否存在医务人员未对其执业证书变更登记（是否）抽查人，未变更登记的有人6、是否存在使用非技术人员从事卫生技术工作（是否）抽查人，非卫生技术人员人7、是否存在登记注册服务对象为内部职工未经许可和变更登记擅自向社会开放（是否）8、是否存在未经批准或备案擅自开展“义诊”（是否）9、是否存在非法刊播医疗广告（是否）非法医疗广告的名称，刊播报纸10、是否存在未取得《母婴保健技术服务执业许可证》及考核合格证开展母婴保健技术服务（是否）11、是否存在非法接生（是否）12、是否利用B超鉴定胎儿性别（是否）二、对医务人员1、是否持证上岗（佩带胸牌、穿戴衣帽）是（）否（）2、是否取得执业资格证书并注册是（）否（）3、是否按注册类别、地点开展诊疗活动是（）否（）4、是否从事辅助科室的，有相应的技术职称是（）否（）5、有无人员相应的变更情况有（）无（）6、是否护理员、护工从事护理活动是（）否（）被检查人：检查人员：检查日期：第二篇：医疗机构依法执业监督检查表医疗机构依法执业监督检查表一、医疗机构基本信息名称经济类型类别地址邮政编码注册地址邮政编码组织机构代码联系电话传真法定代表人（负责人）身份证号码服务对象开业时间机构级别机构等级批准文号床位数牙椅数医疗机构执业许可证号有效期起止时间批准时间登记诊疗科目母婴保健技术服务执业许可证号经营状态二、在岗人员基本信息职工总数其中：医生岗位（执业医师执业助理医师乡村医生无资质已注册）；护士岗位（持护士执业证书已注册）；医技岗位（B 超心电图放射检验药剂）。

放射卫生监督检查表QFYYJDJCB-2023YFJZ 1预、控评报告；放射诊疗许可、校验及变更等资料。

2放射工作人员清单(含持证情况)；《放射工作人员证》申请资料及清单；大型医用设备上岗证，放射诊疗工作人员基本情况表等。

3医院放射诊疗安全与防护管理领导小组及职责（红头文）；放射防护管理制度档案，质量保证方案及监测规范；年度放射防护工作计划与实施方案和总结4放射防护法规与防护知识培训资料，包括：防护知识培训组织资料，培训合格证明。

（培训两年一次、一次2天）（教育培训档案）5危急值报告管理（制度及登记）；放射诊疗操作规程、放射事件应急处理预案(含演练记录)等6定期进行稳定性检测、校正和维护保养报告和结果记录单；不合格设备的检修记录（设备保养维护维修档案）。

防护设备仪表的鉴定合格证书7工作场所清单，工作场所防护检测评价报告书，入口处警示标志张贴（电离辐射警告标志、放射防护注意事项）、工作指示灯设置记录(可附照片)，危害告知牌（辐射对健康影响告知牌）。

8自查自纠记录，年度放射诊疗工作量统计记录，卫生行政部门检查形成的现场监督笔录、卫生监督意见书、整改报告、行政处罚情况等，9放射工作人员历年职业健康检查(含岗前、在岗、离岗)报告书；职业健康损害可疑人员的复查结果(职业健康管理档案)。

放射性职业病病人管理。

10防护用品，个人剂量报警仪，历次个人剂量监测报告书、异常结果处理资料（职业照射个人剂量档案，放射工作人员个人剂量检测大剂量调查记录表）。

11遵守不得将X射线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项和对育龄妇女、孕妇的放射影像检查规定；12院感控制、隔离消毒、医疗垃圾处理规范。

（相关记录）。