2011 韦格纳肉芽肿诊断和治疗指南

Wegener肉芽肿Wegner肉芽肿(Wegner’s granulomatosis)是一种病因不明的血管性系统性炎症性疾病，具有多种多样的临床表现。

1931年Klinger首先描述了此病。

5年后，Wegner全面地描述了这一疾病，并将其与结节性多动脉炎区别开来。

就其完整的形式而言，此病以上、下呼吸道的坏死性肉芽肿性炎症、血管炎和肾小球肾炎为特征。

通常将无肾病者称为此病的“非完全”形式但是人们已经对这种非完全型Wegner肉芽肿在疾病分类学中是否可作为一独立的病疾病概述Wegener肉芽肿病因不明，发病率每年为0.4／10万人，见于各年龄组，30-5 0岁为高峰，男性略多。

组织学改变为小动脉、小静脉及毛细血管的肉芽肿性炎症及坏死。

常有发热、关节肌痛等。

同时有以下特点：鼻炎，鼻旁窦炎常是首发症状；继之出现咳嗽、咯血、肺炎或胸膜炎，X线示肺内结节，薄壁Wegener肉芽肿空洞，多发性较单发性更常见，肺浸润可为弥散性或分叶性；局灶性坏死性肾小球炎常较晚些出现。

以上特点被称为Wegener肉芽肿三联征。

如无局灶性坏死性肾小球肾炎，则称二联征。

血管炎是造成本病多系统损害的基础，病变波及鼻软骨，造成马鞍鼻。

有表现为巩膜炎、皮疹、皮肤溃疡、神经炎、关节痛、关节炎、甚至心肌缺血者。

血C—ANCA阳性是一特征。

早期病例阳性率为50%，三联征活动期病例可达1 00%，静止期常为阴性，大多病例的滴度与病情活动程度呈平行关系。

过去死亡率很高，自从联合使用肾上腺糖皮质激素和环磷酰胺，缓解率在90%以上，4年存活率为88%。

病变局限在呼吸道者，有人主张用复方新诺明(磺胺甲基异恶唑加甲氧苄氨嘧啶)治疗。

流行病学Wegner肉芽肿属于非常见病，且易误诊，其流行病学还不十分清楚据估计美国Wegner肉芽肿的发病率接近3×10-5。

来自英国的四项研究显示该病的年发病率为0.5×10-6～8.5×10-6。

韦格纳肉芽肿有哪些症状？*导读：本文向您详细介绍韦格纳肉芽肿症状，尤其是韦格纳肉芽肿的早期症状，韦格纳肉芽肿有什么表现？得了韦格纳肉芽肿会怎样？以及韦格纳肉芽肿有哪些并发病症，韦格纳肉芽肿还会引起哪些疾病等方面内容。

……*韦格纳肉芽肿常见症状：鼻塞、咳嗽、胸痛*一、症状本病起病缓慢，全身症状有周身不适、疲乏无力、厌食、消瘦和发热。

发热常与上呼吸道感染有关，尤其与鼻旁窦继发性感染有关，也可发生在无明显活动性感染的患者，而以本病的一个原发症状出现。

约2/3以上的患者以鼻、咽、口腔症状和发热为首发症状，以关节痛、眶内肿物、皮肤、肺、耳受累症状发病较少，偶尔以肾炎为早期表现而无其他系统受累症状，个别患者以原因不明高热为首发症状。

2/3以上患者病变原发部位在鼻咽、口腔。

原发于关节、皮肤、肺及眼者少见。

根据病理特点、发病形式及临床表现，本病可分为周身型和局限型(不完全型)，后者又分为3个亚型。

1.周身型(1)呼吸系统：多数患者以顽固性上呼吸道症状起病。

典型临床表现是鼻腔分泌物持续性增多或长期有脓鼻涕，可同时出现鼻黏膜溃疡及鼻旁窦疼痛。

典型起病方式以持续性上呼吸道感染或副鼻窦炎为特征，可持续数周到数月。

也可表现为严重鼻塞、鼻出血和鼻部疼痛。

鼻黏膜破坏后可出现坏疽性鼻炎。

此外还可发生鼻腔黏膜糜烂、坏死，软骨和骨质破坏，常引起鼻中隔穿孔或由于鼻骨及软骨破坏塌陷而致鞍鼻。

有些患者开始无上呼吸道症状，而表现为咳嗽多痰、咯血、气短、胸痛及胸部不适等下呼吸道症状。

个别患者表现为肋间肌疼痛、严重哮喘，伴有嗜酸粒细胞增多症、一过性肺浸润，听诊时两肺有干、湿性啰音，呈游走性。

(2)皮肤：约半数患者出现皮肤损害，也是本病的早期表现之一。

临床表现不一，可为过敏性血管炎引起的紫癜、瘀斑，也可为丘疹、水疱、缺血性溃疡和皮下结节。

皮下结节为坏死性肉芽肿性血管炎的典型特征。

有时皮肤损害表现为渗出性多形性红斑、毛细血管扩张及出血点。

上述病变多位于颜面、四肢，尤以关节伸侧多见。

韦格纳肉芽肿误诊为结核瘤1例邓丽;李敬扬【期刊名称】《临床肺科杂志》【年(卷),期】2013(018)010【总页数】2页(P1918-1919)【作者】邓丽;李敬扬【作者单位】412000,湖南,株洲,株洲市中心医院风湿免疫科;412000,湖南,株洲,株洲市中心医院风湿免疫科【正文语种】中文患者女,50岁, 因体检发现右肺占位病变1月于2010年8月10日入院。

查血、尿常规均正常，ESR11 mm/h，PPD皮试、结核抗体均阴性，CEA正常，肺部CT示右肺中叶结节影，直径约14 mm，边界清，有毛刺，行手术治疗。

术后病检见较多坏死组织及多核巨细胞，符合肉芽肿性炎，倾向肺结核，诊断结核瘤。

2011年4月1日患者返院复查肺部CT示：1.右中上肺结节状、斑片状病灶，考虑肺结核；2.纵膈多发肿大淋巴结。

询问病史，患者近半年前起反复出现双膝关节、双腕、双肩关节疼痛，并有反复双眼球结膜充血、口腔溃疡、全身皮肤散在红色斑疹，无光过敏，无发热、盗汗及咳嗽、咳痰。

既往史无特殊。

体查：双下肢可见散在淡红色斑疹，双眼球结膜充血，口腔颊粘膜可见一处约3 mm大小溃疡，双肺呼吸音清，未闻及啰音，双下肢无水肿。

查血常规WBC19.19×109/L,N 88.21%，Hb111 g/L,PLT404×109/L；尿常规PRO2+，镜检：RBC1+/Hp，WBC3-6/Hp，红细胞形态，90%非均一型，管型0-2/LP；ESR67 mm/h，CRP123.4 mg/L；结核抗体阴性，PPD皮试阴性；结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)阴性；ANA、ENA均阴性，cANCA阳性；鼻咽部及眼眶CT未见异常；纤维支气管镜、鼻咽镜检查未见异常。

诊断为韦格纳肉芽肿(WG)，予以强的松50 mg/d，环磷酰胺0.2 g隔天一次静脉注射治疗。

3个月后强的松逐渐减量至20 mg/d，环磷酰胺减量至0.4 g/半月，患者临床症状完全缓解，复查cANCA阴性，尿常规正常，复查肺部CT病变明显好转(见下图)。

韦格氏肉芽肿诊断标准
韦格纳肉芽肿的诊断标准主要基于临床表现、组织病理检查和实验室检查等多方面的综合考虑。

根据1990年美国风湿病学会提出的分类标准，韦格纳肉芽肿的诊断需要满足以下四条中的至少两条：
1. 上呼吸道、下呼吸道或肾脏出现坏死性肉芽肿性炎症。

2. 抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性。

3. 肾脏活检显示坏死性肾小球肾炎或坏死性新月体性肾炎。

除了上述分类标准外，还需要结合患者的临床表现和实验室检查进行综合分析。

韦格纳肉芽肿的典型临床表现包括发热、体重下降、乏力、关节痛、鼻窦炎、鼻出血、咳嗽、呼吸困难、血尿、蛋白尿等。

实验室检查方面，可以出现血沉增快、C反应蛋白升高、肾功能异常等指标异常。

需要注意的是，韦格纳肉芽肿的诊断需要排除其他可能引起类似临床表现的疾病，如结节病、过敏性肉芽肿性血管炎等。

因此，在确诊前需要进行全面的评估和鉴别诊断。

总之，韦格纳肉芽肿的诊断需要综合考虑临床表现、组织病理检查和实验室检查等多方面的信息，并进行全面的评估和鉴别诊断。

韦格内肉芽肿的病因治疗与预防韦格纳(Wegenergranulomatosis，WG)肉芽肿是一种临床表现复杂、预后不良的系统性坏死性血管炎，其特征是全呼吸道肉芽肿病变、系统性坏死性血管炎和肾小球-肾炎。

Klinger(1931)首次报告一例，解剖为"结节性多动脉炎的界限型"。

Wegner1936年报告3例，1939年报告18例，根据活检和尸检资料命名本病"鼻源性肉芽肿"，它主要涉及动脉和肾脏，被命名为韦格纳肉芽肿。

抗中性粒细胞浆抗体(ANCA)发现和免疫病理学研究证明，韦格纳肉芽肿是一种自身免疫性疾病。

超过三分之二的患者类风湿因子阳性也表明，这是由自身免疫反应形成的免疫复合物引起的一系列炎症反应，激活补体介导。

ANCA与原蛋白激酶相对应-3(PR-3)和过氧化物酶，依照细胞染色的表现型前者称为C-ANCA，后者称为P-ANCA，在WG 中C-ANCA特异性高。

C-ANCA血管内皮细胞、多型核细胞CD4淋巴细胞的细胞内或细胞表面物质也可以通过TNF-a和可溶性IL-受体刺激上述细胞，进一步说明了免疫病理过程引起的血管炎。

有相当多的证据支持韦格纳肉芽肿是一种自身免疫性疾病，ANCA可能参与血管的激活和损伤。

WG与抗PR3.自身抗体具有很强的特异性关系，抗体效率与临床疾病的活动性有关，测复发。

该病对免疫抑制剂的治疗反应良好。

但也有不支持的基础。

尽管在大多数情况下WG(韦格纳肉芽肿)患者血清中可检测到抗性PR3特异抗体，但仍有少数患者ANCA阴性。

其次，在受累组织中，既没有发现自己的抗体，也没有自己的反应T细胞，没有发现抗性PR3.免疫复合物。

因此，即使提示ANCA在WG这种疾病有一定的作用，也不是最基本的作用。

该病起病缓慢，全身症状包括全身不适、疲劳、厌食、消瘦和发烧。

发烧通常与上呼吸道感染有关，特别是鼻窦继发性感染。

也可发生在无明显活性活性感染的患者中，并出现本病的原发症状。

【疾病名】韦格纳肉芽肿【英文名】Wegner granulomatosis【别名】韦格内肉芽肿；Wegener granulomatosis；韦格纳肉芽肿病；Wegener 肉芽肿；坏死性肉芽肿【ICD号】M31.3【病因和发病机制研究的进展】1.病因研究进展2.发病机制研究进展 韦格纳肉芽肿病(Wegener granulomatosis，WG)是一种特殊的全身性血管炎病变，最初可从头颈部症状开始。

Godman提出WG必须满足三个条件：上呼吸道坏死性肉芽肿病变、血管炎及肾小球肾炎(即威格纳三联征)，近年增加了c-ANCA阳性。

Fienberg和Carrington先后提出局限性WG的概念，即病变局限于一个解剖学部位而未广泛累及多系统。

光镜下WG显示三种病变：坏死、肉芽肿及真正的血管炎，其他继发改变有微脓肿和纤维化。

遗憾的是头颈部活检标本常缺乏其中一项、两项、甚至全部三项典型病变。

病变中坏死很有特点，坏死带在病变组织中分布不均匀，低倍镜下呈地图样，边缘呈波状或明显锯齿状。

坏死常呈嗜碱性，并有细碎的颗粒。

坏死带常被多核巨细胞围绕。

‘肉芽肿性炎症’是对不同表现具有根本不同含义的一个名词。

一般显微镜下‘肉芽肿性炎症’是指单核组织细胞(巨噬细胞)和炎细胞对刺激的一种反应：包括感染(如分支杆菌或霉菌)、毒素因子或异物、肿瘤、不明刺激、类肉瘤病和WG。

WG的肉芽肿性炎症巨嗜细胞的聚集十分稀疏，不象类肉瘤病或结核病中巨嗜细胞聚集得那样紧密。

此外WG中多核巨细胞与急、慢性炎细胞同时存在。

WG的血管炎不同于非特异性慢性炎症，后者仅显示血管增生而缺乏真正的血管壁损伤。

WG的血管炎出现血管壁损伤，典型的是累犯中小动静脉的纤维素样坏死。

这种血管壁损伤又伴有急、慢性炎细胞浸润。

有时在血管壁出现肉芽肿性炎症。

WG的肺部病理改变与头颈部相似，显示坏死、肉芽肿性炎症与血管炎特点更为显著。

肾脏表现常为非特异性坏死性肾小球肾炎。

【诊断研究进展】1.辅助诊断检查进展(1)实验室检查进展：①一般检查：WG实验室检查出现血沉升高、血浆I gG升高，但缺乏特异性指标。

Wegener肉芽肿1例报告并文献复习孙艳1李梅梅2(1江苏省淮安市淮阴医院呼吸科223300； 2南京医科大学第一附属医院呼吸科210000)【中图分类号】R593 ［文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011) 45-0019-03 【关键词】韦格纳肉芽肿血管炎抗中性粒细胞胞浆抗体韦格纳肉芽肿(Wegener granulomatosis WG)是一种病因不明的中、小血管坏死性肉芽肿性炎性疾病。

主要累及上、下呼吸道和肾脏，也可同时累及其他脏器。

临床上分为只有呼吸道受累而无其他系统受损的局限型和包括肾脏在内的多系统受累的系统型。

发病初期大部分为局限型，此后可发展为系统型；也有部分患者开始即表现为系统型；另有少数病人只表现为局限型而不会进展为系统型。

两性均可发病，男略多于女。

可见任何年龄，但发病高峰期在40-50岁之间。

【临床资料】患者女性，52岁，农民，因“发热、咳嗽20天”入院。

患者20天前始出现发热(未测量体温)、咳嗽、声音嘶哑，无咳痰，在当地诊所予“头沦类抗牛素”治疗无效，遂至当地医院查胸部CT示两肺多发占位，双侧胸腔少量积液。

既往因“左眼视力下降直至失明伴左侧头痛”在当地医院行“左眼球摘除术”，病理不详，术后头痛缓解。

查体：T： 38.7°CBp： 137/95mmHg右侧眼结膜充血, 右侧瞳孔直径约3.0mm,对光反应灵敏，左侧眼球已摘除。

耳鼻未见异常。

两肺听诊呼吸音粗，两肺可闻及广泛细湿啰音。

心腹未闻及异常。

入院后查血常规示白细胞计数8.3*109/L＞红细胞计数3.72*1012/L、中性粒细胞70.50%、淋巴细胞18.10%o粪常规正常。

尿常规示隐血+cells/uL、红细胞无、尿蛋白阴性。

血沉108mm/Ho肿瘤六项示正常。

血结核抗体阴性，r・干扰素正常。

PPD(5U)试验阴性。

血清血管紧张素转化酶正常。

风湿三项及免疫五项示类风湿因子602 IU/ml, C反应蛋白116.00mg/L,免疫球蛋白M、免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、补体C3、补体C4、抗链球菌溶血素“0”均正常。