亚低温治疗的护理蚌医附院ICU 杨梅一、亚低温治疗1.定义在临床上又称冬眠疗法或人工冬眠，它是利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，使病人进入睡眠状态，在配合物理降温，使病人体温处于一种可控性的低温状态（肛温32～35?C），从而达到使中枢神经系统处于抑制状态，对外界及各种病理性刺激的反应减弱，对机体具有保护作用。
2..亚低温治疗的作用机制①缓解ATP的消耗速率，减少低血流灌注区域的氧需求；②减少兴奋性神经递质的生物合成、释放和摄取；③改变细胞内信使的活性，改变基因表达和蛋白质合成；④延缓破坏性的酶促反应，抑制氧自由基反应和炎性反应；⑤减轻对血-脑屏障的破坏；⑥保护膜蛋白的流动性；⑦缓解再灌注导致的细胞内钙超载；⑧减轻细胞内酸中毒等；⑨抑制神经细胞凋亡等。
3.方法：使用冬眠药物和物理降温相结合的方法使机体处于亚低温状态（中心温度为32??35℃）。
先将冬眠合剂（氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg+哌替啶100mg+0.9%氯化钠注射液40ml）用微量泵静脉泵入，根据病情及患者对药物的反应调整用量，使患者安静无寒战，结合物理降温，可根据具体条件使用半导体或循环水制冷式降温仪，降温效果差者可加用冰袋或酒精擦浴，也可使用血管内降温机。
4.临床意义1）降低机体新陈代谢及组织器官氧耗。
2）改善血管通透性，减轻脑水肿及肺水肿。
3）提高血中氧含量，促进有氧代谢。
4）改善心肺功能及微循环。
5.适应症1）心肺复苏后病人2）颅脑损伤及重型颅脑手术后病人3）低温麻醉病人4）高热惊厥或中枢性高热病人5）感染中毒休克早期及颅内感染病人6..亚低温治疗的原则1）应尽早、尽快实施亚低温治疗。
2）冬眠深度不应过深，以病人进入睡眠状态为宜3）亚低温治疗持续时间不宜过长，一般为3～5天，最长为5～7天。
4)降温不宜过快，体温每小时下降1℃为宜，复温速度要慢一般每个4小时复温1℃，在12-16小时内升至36.5??37℃。
二、护理1..环境要求亚低温治疗的病人最好置于一个安静、空气新鲜的单间里，室温控制在20～25℃之间，以免因为室温过高而影响病人体温的下降和稳定。
同时定时进行空气消毒，净化室内空气，以减少感染发生机会。
2..神经系统观察严密观察患者意识状态、瞳孔、生命体征的变化。
亚低温对脑组织无损害，但低温可能掩盖颅内血肿的症状，应提高警惕。
特别在复温阶段，因为复温过快易引起颅内压增高。
因此，应注意颅内压的监测，必要时给予脱水和激素治疗。
3..呼吸监测亚低温治疗的病人由于冬眠合剂的影响，中枢神经系统处于抑制状态，因此呼吸频率相对较慢，但节律整齐。
若病人呼吸频率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸幅动度明显变小，出现点头样呼吸，应考虑呼吸中枢抑制过度，因此应立即停用冬眠合剂，必要时予呼吸中枢兴奋剂静脉滴入或行机械通气。
4..循环监测若亚低温治疗有效，病人应表现为微循环改善，肢端温暖，面色红润，血压正常，脉搏整齐有力，心率偏慢。
若病人出现面色苍白，肢端发绀，血压下降，心律不齐，说明微循环障碍，冬眠过深及体温太低，应立即停用冬眠药物并给予保暖。
5..体温护理（监测）一般情况下，应保持病人的肛温在32～35℃之间，头部重点降温的病人可维持鼻腔温度在33～34℃。
若体温超过36℃，亚低温治疗的效果较差。
若体温低于32℃，易出现呼吸、循环功能异常。
若体温低于30℃，易出现心律失常室颤。
对于体温过低的病人，应适当降低冬眠合剂的量，必要时停用并对病人采取加盖被子、提高室温等保暖措施。
6..呼吸道管理若病人出现呼吸困难、发绀、吸气?°三凹征?±，呼吸机频繁高压报警，听诊气道内有干啰音，提示呼吸道梗阻。
定时、及时吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道畅，同时应重视呼吸道的湿化及温化，维持病人水电解质酸碱平衡平衡，以维持呼吸道粘液??纤毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留，肺部感染发生，痰栓形成及缺氧。
7..体位护理冬眠合剂中的氯丙嗪和杜冷丁具有扩张血管降血压作用，因此亚低温治疗中的病人最好平卧位，不能使病人突然坐起、激烈翻动或搬动，否则易出现循环不稳、体位性低血压。
8..基础护理亚低温治疗的病人对外界的刺激反应差，容易出现各种并发症，因此应做好病人的皮肤、口腔、眼睛泌尿道等护理。
氯丙嗪易引起便秘，因此应注意观察病人有无腹胀、便秘出现，必要时进行灌肠或使用缓泻剂。
9..复温护理亚低温治疗结束复温时应先撤去物理降温，让体温自然恢复，同时逐渐降低冬眠合剂的量，最后停用冬眠合剂。
切忌突然停用冬眠合剂，以免病情反复。
若体温不能自行恢复，可采用加盖被子、温水袋等方法协助复温。
三、亚低温治疗的并发症1..寒战降温过程中常有寒战发生。
寒战可显着增加能量和氧需求，持续寒战使代谢率提高1倍。
可应用镇静剂、麻醉药予以对抗。
采取手、足和面部皮肤保温措施，有可能减少寒战的发生。
2..免疫抑制及增加感染风险低温减少促炎性细胞因子分泌，抑制白细胞的迁移和吞噬作用，从而抑制炎性应答反应，削弱机体的免疫功能；同时由于低温引起胰岛素抵抗，导致高血糖，可能进一步增加感染的风险。
应严密监测警惕感染的发生，尤其应关注手术切口、外伤创面、导管穿刺部位及压疮的护理。
3..电解质异常在低温诱导和维持期，可发生多种电解质水平低下，导致低镁血症、低钾血症、低磷血症和低钙血症等。
4..干扰凝血功能低温通过影响血小板数量和功能、抑制凝血通路的酶类及凝血酶原激活物抑制物的活性，最终产生抗凝效应，导致凝血酶时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）延长。
对于具有低温治疗指征，但同时有活动性出血或有极高出血风险的患者，可采用较浅的低温水平，并注意严密监测。
5..诱发高血糖低温可显着降低胰岛素敏感性，减少胰岛细胞的胰岛素分泌，故接受低温治疗的患者发生高血糖的风险增加。
由于昏迷患者发生低血糖不易被发现，除应严密监测外，不宜将血糖控制过低，维持在8～10mmol/L之间较为稳妥。
6..对心血管系统的影响轻度低温导致心动过缓和体循环阻力增加；体温低于30℃时心律失常的风险增加，但在33℃以上时发生心律失常的风险极低。
7..影响药物的清除及效能多数情况下，低温对药物的影响是减少其清除，使药物的血药浓度升高。
应用镇静和镇痛药物时应加强临床观察和评估，及时调整药物剂量。
1.亚低温治疗开始时先给冬眠药物再行物理降温，停止亚低温治疗时，先停物理降温，再逐渐停用冬眠合剂。
2..复温应缓慢进行，多采用自然复温至正常，一般在12小时恢复正常，防止复温休克和颅内压骤升。
3.多器官功能衰竭，失血性休克，严重心肺疾病，房室传导阻滞患者禁用亚低温治疗，儿童老年患者慎用。
4.预防和处理并发症包括冻伤及压疮，水电解质紊乱，凝血障碍，复温休克，心律失常及各种感染等。
5.当患者达到治疗温度，颅内压降至正常范围，维持24小时即可停止亚低温治疗，若病情需要可延长低温时间，通常一个疗程为3¨C7天。
讨论：临床常用的物理降温的方及注意事项局部冷疗法1.头置冰帽为患者戴上冰帽，患者后颈部、双耳外面和接触冰块的部位垫以海绵垫，以防止冻伤。
因为中枢性高热体温分布不均匀，躯体及头部温度高，而肢体温度不高，所以头置冰帽，可直接降低脑局部温度，从而减少脑细胞耗氧量，起到脑保护作用。
头置冰帽期间，要注意观察头部化，每10 min查看一次局部皮肤颜色，尤其注意患者耳廓部位有无发紫、麻木及冻伤发生，注意心率变化，有无心房纤颤，心室纤颤与房室传导阻滞的发生。
2.大血管处置冰袋当患者出现高热时，可把冰袋装在布袋内或用小毛巾包裹，然后放在前额、颈部、腋窝、腹股沟及腘窝等血管丰富处，每次放置时间不超过30 min，以免局部冻伤或产生继发效应。
使用冰袋过程中也要注意观察局部皮肤的变化。
全身冷疗法1.温水擦浴取32 ℃一34 ℃温水，暴露擦拭部位，以浸湿的纱布垫包裹手掌，自颈部外侧沿上肢外侧擦至手背，自腋窝沿上肢内侧擦至手掌，自颈下肩部擦拭全背部至臀部，然后穿好上衣，脱去裤子，自髋部沿下肢外侧擦至足背，自腹股沟沿下肢内侧擦至内踝，最后从臀下沟沿下肢后侧擦至足跟，边擦边按摩。
腋窝、肘窝、腹股沟、腘窝处稍用力擦拭并延长擦拭时间，以促进散热。
禁忌擦拭胸前区、腹部、后颈部、足心部位，因这些部位对冷刺激比较敏感，易引起反射性心率减慢、腹泻等不良反应。
擦拭过程中注意为患暂保暖，30min后测体温。
2.乙醇擦浴取25％一30％乙醇4l ℃一43℃，操作步骤同温水擦浴。
乙醇是一种挥发性液体，热乙醇挥发更快，擦浴时在皮肤上迅速蒸发，吸收和带止机体大量的热并刺激皮肤血管扩张，因此，机体散热增加，降温效果更强，乙醇温度高于皮肤2℃一3 ℃有利于血管扩张,血流增快、皮肤表面温度高汗腺分泌增加，毛孔增大，带走大量热量。
3.静脉降温法对个别顽固性高热，可给予静脉输注低温液体，有效率l00％。
可将0．9％的生理盐水或5％葡萄糖置入冰箱降温至0℃一10℃时取出，用保温套包裹。
50岁以上及小儿患者输入5 ℃一10 ℃ 500 ml液体40滴min，其余年龄输0 ℃一4 ℃ 1 000 ml液体60滴／min，输注时需进行生命体征监测和心电监护，测体温1次／10 min，若收缩压低于100mmHg或者体温降至37.5 ℃以时应停止冰水输液。
