误种卡介苗事故报告

疫苗接种差错事故情况汇报疫苗接种是预防传染病的重要手段，但在实际操作中，由于各种原因，偶尔会发生接种差错事故。

为了及时总结和汇报这些事故情况，我们进行了以下汇报：一、接种人员操作不当。

在疫苗接种过程中，有时候接种人员可能因为疏忽大意或者操作失误，导致接种错误的疫苗或者接种方式不正确。

这种情况下，容易给接种者带来健康风险，甚至可能引发严重后果。

二、疫苗存储条件不符合要求。

疫苗的存储条件对于其有效性至关重要，但是在一些接种点，由于存储设备故障或者管理不善，导致疫苗的存储条件不符合要求，影响了疫苗的质量和效果，甚至可能对接种者造成健康威胁。

三、信息录入错误。

在接种疫苗的过程中，信息录入是必不可少的一环，但是有时候工作人员可能因为疏忽或者疲劳，导致信息录入错误，这可能会给后续的疫苗管理和接种造成困扰，也会影响到疫苗接种者的健康安全。

四、接种者个人情况不符合接种条件。

有时候，由于接种者个人情况的不明确或者不符合接种条件，导致疫苗接种的不当，这种情况下也会存在一定的健康风险。

五、监管不力。

在一些疫苗接种点，由于监管不力或者管理混乱，容易导致接种差错事故的发生，这也是需要引起高度重视的问题。

针对以上情况，我们提出了以下改进措施：1.加强接种人员的培训和管理，提高其操作技能和责任意识；2.加强疫苗存储设备的维护和管理，确保疫苗的存储条件符合要求；3.建立完善的信息录入和管理系统，减少信息录入错误的发生；4.加强对接种者个人情况的审核和核实，确保其符合接种条件；5.加强对接种点的监管和管理，确保疫苗接种工作的规范和安全。

通过以上汇报和改进措施，我们希望能够及时发现和解决疫苗接种差错事故，保障接种者的健康安全，提高疫苗接种工作的质量和效果。

误种卡介苗4例儿童护理减轻误将卡介苗深层肌肉注射引起的肌肉脓肿、坏死、硬化灶、骨坏死等不良后果。

方法因乡村医生不慎对4例儿童误将卡介苗深层肌肉注射,已引起4例儿童注射部位不同程度的红、肿、热、痛。

及时使用异烟肼作局部封闭、加服复合维生素处理，并加强营养，提高机体的免疫力等护理。

结果经治疗和护理1+月，4例儿童注射部位不同程度的红、肿、热、痛均逐渐减轻，最后消退，未发生肌肉脓肿、坏死、硬化灶、骨坏死等不良后果。

结论深层肌肉注射卡介苗后及时使用异烟肼作局部封闭、加服复合维生素处理，并加强营养，提高机体的免疫力等护理，能有效避免误将卡介苗深层肌肉注射引起的肌肉脓肿、坏死、硬化灶、骨坏死等不良后果。

2005-08-11，大理市疾病预防控制中心接喜洲镇卫生院报告，该镇桃源村仁和诊所（桃源村预防接种定点）乡村医生误用百白破疫苗作稀释剂配制卡介苗冻干剂后，并将此百白破卡介苗混合液当作百白破注射液给4例儿童作臀部肌肉深层注射，接到报告后，即向大理州疾病预防控制中心报告，州、市疾病预防控制中心立即成立调查处理组，赴桃源村仁和诊所开展调查处理工作。

1 资料与方法1.1 临床资料2005-08-11,大理市喜洲桃源村仁和诊所乡村医生误用百白破疫苗作稀释剂配制卡介苗冻干剂后，并将此百白破卡介苗混合液当作百白破注射液给王某、杨某、杨某某、王某某4例儿童作臀部肌肉深层注射。

王某、女、18月龄，右臀部深层肌肉注射百白破卡介苗混合液处硬节为2cm×2cm,微红肿、稍有触痛，体温正常；杨某、男、5月龄，左臀部深层肌肉注射百白破卡介苗混合液处硬节为4cm×3cm,红肿、有触痛，体温正常；杨某某、男、6月龄，左臀部深层肌肉注射百白破卡介苗混合液处硬节为2cm×1cm,微红肿、微有触痛，以上3名儿童一般情况好，神志清，无发热；王某某、男、13月龄，右臀部深层肌肉注射百白破卡介苗混合液处硬节为3cm×3cm, 微红肿、有触痛，一般情况好，神志清，体温38.2℃。

预防接种人 员《 预防接种工作 规范》 的培训 ， 杜绝 预防接种事故
的 发 生 ；５ 预 防 接种 人 员 在接 种 时 一定 要严 肃 认 真 ， 格 “ （） 严 三查 七 对 ”严 防 预 防 接 种 事 故 的发 生 。 ， 【 考文 献 】 参
【］ １ 水静 梅．１ 例卡介 苗肌 肉误 种的报 告。现 代预防 医学 ，０ ８ ３ （ ） ２ ０ ，５ ５ ：
连服 １ｄ后视情况再定。（ ） ５ ３ 兴隆乡卫生 院每 日派专业人员观察 患儿情况［ ３ １ ２次 、 ３ 。第 第 次封 闭中均检查患儿 ， 未见注射部位局 部红肿 ， 未扪及硬结及局部淋 巴结肿大 ， 温正 常。后面的 ５次 体 均是 由乡卫生院防保组 医师带药 到患儿家进行 封闭 ，每次在封
ａａ ｅ ｒｖｓ ｕａ ｔｒｅ ｔ ｎ ｔ ｐ ｒｅ ｔ ｔ ｋ ［ ． ａｄｏ ，９ ６ ７ ｎ ｕｏ ａ ｃ ｌ ｉ ｅｖ ｎｉ ｅ ｃｎ ｒ ｅＪ Ａｍ ＪＣ ｒ ｉ １ ９ ， ８ ｒｎ ｒ ｏ ｓｏ ］ ｌ
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【Ｊ ４ 任卫东 ， 唐力 ． 血管超声诊断基础与 临床［ ］ Ｍ． 北京 ： 民军医出版社 ， 人
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下左右各注射 １ ， 度为卡介苗误接种 时的深度 ； 针 深 具体用量 按公斤体重计算 为［ 异 烟肼 １ ｍｇ利 多卡 因 ０８ ｇ １ ，， ２ １ ： ． ， ２ ．ｍ ， 次 ｄ 连
续 ３ ，ｄ 改 为 １ ／ ｄ３ 后 次 ３天 ， 计 封 闭 ８ ， 两 次 封 闭 的 位 置 共 次 每 错 开 。２ 口服 利福 平 半 粒 ， 次 ／； （） １ ｄ 口服 维 生 素 Ｃ １ ，／ ， ３粒 ３次 ，， ｄ
接种管 理条例》 按 《 防接种异 常反 应鉴定管理 办法》 ， 预 的规定 ， 出现类似情况应按《 医疗 事故鉴定 管理 办法》 处理 ；３ 事故发现 （）

新生儿卡介苗超量深部误种1例报告刘江波，范爱平，戴勇群（铜鼓县疾病预防控制中心，江西铜鼓336200）Investigation of the incident of neonatal BCG vaccination with excessivelydeep and overdose injectionLIU Jiangbo,FAN Aiping,LIU Simei(TongGu CDC , TongGu,JiangXi 336200,China)Abstract:Objective By the investigation analysis of the accident of BCG vaccination with excessively deep and overdose injection,it can avoid similar accidents , and provide experience for them in the future.Methods Site survey methodology was used to collect all the information and date of the accident,about how it occurred and how it to betreated.Results After the active and correct treatment,the child did not get localized abscess or ulcer, nor pulmonary tuberculosis.Conclusion It was a serious preventive inoculation accident which was caused by that the operation was not strictly observedunder The Norms Of Prevention And Vaccination Work which was issued by the the Ministry of health.This kind of accident should be prevented. Once happened, as long as it was early discovered, reported and treated, the consequences of the accident would be reduced to the least.Key words :Neonates;BCG;Vaccination with excessively deep and overdose injection摘要：目的通过对这起卡介苗超量深部接种事故的调查分析，可以避免以后再发生同类事故，也可以为今后处理同类事故提供经验。

为 每 ３天 １次 ， 封 闭 ６次 。 共
３３ ．３口服异 烟肼 片 ：５ｍ ／ ， ． ２ ｇ次 ３次／，分 次服药 间隔 ４ ６ｈ ｄ － ，
共 服 药 ２个 月 。 ３ ． ４疗 效 观 察 在接种 后第 ｌ ６天 ． 种 局 部 有 一 ０８ｅ Ｏ８ｃ Ｏ８ｅ 接 ． ｍｘ ． ｍｘ ． ｍ
２１ ０ ０年 １月第 ｌ 第 １期 ７卷
个 案报道
１ 例误将卡介 苗超剂量肌 内注射 南 省永仁 县疾 病预 防控 制 中心 ， 云南永 仁
６ １０ ） ５ ４ ０
［ 词】 介苗 ； 关键 卡 注射 ； 种 误 【 中图分 类号】Ｒ ８ １６
【 文献标 识码】Ｂ
４讨 论
完毕 ． 乡村 医生清 理工 作 台时 ． 发现剩 余 的卡介 苗量 不够 ， 怀
疑 自己 将 卡 介 苗 误 种 了 。 即 向 卫 生 院 院 长 报 告 此 事 ． 长 立 院
卡 介苗 （ Ｃ 为 牛 型结 核杆 菌 减 毒活 菌 苗 ， 全 球应 用 Ｂ Ｇ） 是 最广 泛 、 也是 最为安 全 的疫苗 之一 。正确 接种 卡介 苗后 可诱 导受 种者机 体产 生针 对结核 病 的特异 性免疫 力 ， 效预 防和 有 减少 婴幼儿 结核 脑膜 炎和播 散性 结核 的发生 ｌ 】 Ｉ 。 按 照 免 疫 程 序 ， 童 在 出 生 时 接 种 １ ． 臂 外 侧 三 角 儿 剂 上 肌下 缘 附着 处皮 内注 射接种 剂量 为 ０１ｍｌ ． 。接种 后 ， 出现 可 由卡介 菌生 物学 活 性 引起 的相 应反 应 ， 如局 部红 肿 、 化脓 或 溃疡 、 巴结 肿大 等。大 部分在 接种 ８ ｌ 淋 ～ ２周 后愈 合结 痂 ， 痂 脱落 后可在 局部 形成 一稍 凹陷 的瘢痕 （ 即卡疤 ） 整 个过 程持 。

一起卡介苗接种差错事故分析报告在日常预防接种工作中，把卡介苗误认为是麻风疫苗或其他疫苗给儿童接种的事故，近年来我市各乡镇已发生多起。

本文对将卡介苗误认为麻风疫苗给儿童接种于皮下造成卡介苗接种差错事故的分析，对规范定点接种门诊的工作、提高接种人员的技术和水平、增强接种人员的工作责任心产生一定的指导意义。

标签：卡介苗；接种差错；分析2010年6月23日，赤水市人民医院接种门诊发生1起误将卡介苗当作麻风疫苗接种的事故。

1临床资料袁某，男，2008年10月20日出生，足月，顺产。

该儿童按接种程序应于2010年6月22日接种麻风疫苗，接种医生误将0.2mL卡介苗当作麻风疫苗，接种于该儿童右上臂三角肌皮内。

该儿童2010年6月22日接种麻风疫苗，接种当日该儿童有轻微的感冒、发热症状，未接种。

6月23日感冒症状消失，到我院接种麻风疫苗。

接种医生在接种时，误将接种剩下的0.2mL卡介苗接种在该儿童皮下。

在接种后约半小时，又一儿童接种麻风疫苗，接种医生才发现没有接种剩下的麻风疫苗，发现已误将剩下的0.2mL卡介苗接种在该儿童皮下了。

2病例追踪调查2010年6月25日下午找到该接种儿童。

经查体出现发热（体温38.0℃）、烦躁、夜间睡眠差且哭闹、食欲减退。

右上肢接种部位轻度红肿，表面皮肤发烫，肺部未闻及啰音，未见颌下淋巴和腋下淋巴结肿大。

作普鲁卡因皮试阴性后，用异烟肼50mg加入0.5%普鲁卡因1mL中（混合均匀）于注射针眼周围作环状封闭。

6月26日该儿童的全身症状除只有体温低热（37.6℃）外，局部红肿较25日轻，用异烟肼50mg加入0.5%普鲁卡因1mL中（混合均匀）再于注射针眼周围作环状封闭。

6月27日该儿童体温正常，全身症状消失，局部只有针眼处红，用异烟肼50mg加入0.5%普鲁卡因1mL中（混合均匀）于注射针眼周围作环状封闭。

于7月1、5、9日每日一次，连续3次后改为每3日一次，共封闭8次，于7月9日结束封闭；同时口服维生素C0.05g，每日3次，共服3天。

预种前预检事故案例
2007年XX月XX日某镇某村村医于村卫生所对本村适龄儿童按照计划免疫程序进行预防接种。

本次共接种118人。

接种结束后村医发现有一支卡介苗被当作流脑疫苗误种，并根据回忆认定有11名儿童误种，遂于当日带领11名儿童到某区医院诊治，该医院对这些儿童用雷米封进行局部封闭１次。

11月X日，辽阳市结核病防治所又进行了第２次局部封闭，11月XX日之后，灯塔市结核病防治所按常规对上述11名儿童进行了全程封闭。

并将该事故报告给灯塔市计卫局。

12月初，村医陆续发现11月X日接种的部分儿童接种部位出现硬结或肿块，此时方认定原认为误接种的11名儿童系正常接种流脑疫苗，而另有13名儿童才是真正误将卡介苗当作流脑疫苗接种的误种对象。

村医于12月XX日将该情况向灯塔市结核病防治所进行了报告。

对误种的13名儿童送到辽阳市结核病防治所进行处理。

由于该13名儿童发现误种时接种时间表已长达１个月，局部封闭已无实际意义，故辽阳市结核病防治所对这13名儿童采取了下列措施：
①拍胸部Ｘ线片以确诊有无肺结核，结果均无异常所见；
②抽血化验肝功均正常；
③口服抗结核药预防发病；
④密切注视注射局部反应，２个月后进一步复查。

XX市计卫局召开预防接种反应诊断会议，将该事件定性为“预
防接种事故”，并对村医做出了“停止工作”的行政处理。

尊敬的领导、同事们：在此，我怀着沉痛的心情，向领导、同事们及受影响的群众，就近期发生的预防接种事故差错，写下这份深刻的检讨书。

此次事故的发生，不仅严重影响了受种者的健康，更给单位带来了极坏的社会影响。

我深感愧疚和自责，以下是我对此次事故的深刻反思及整改措施。

一、事故发生经过近期，在单位预防接种工作中，由于我责任心不强、操作失误，导致一名儿童在接种过程中出现了不良反应。

具体事故经过如下：1. 接种人员未能严格按照接种程序操作，未对儿童进行充分询问及体检，未排除禁忌症。

2. 在接种过程中，因操作不当，导致疫苗剂量不准确，超出正常范围。

3. 接种后，未对儿童进行严密观察，未能及时发现异常情况。

二、事故原因分析1. 个人因素：我责任心不强，对预防接种工作的重要性认识不足，缺乏严谨的工作态度，未能严格按照操作规程执行。

2. 管理因素：单位对预防接种工作的管理制度不完善，对工作人员的培训和教育不到位，未能及时发现和纠正工作中的问题。

3. 技术因素：疫苗储存和运输条件不符合要求，导致疫苗质量受到影响。

三、事故教训1. 预防接种工作事关儿童健康，容不得半点马虎。

我深刻认识到，作为一名预防接种工作人员，必须具备高度的责任心和严谨的工作态度。

2. 要加强自身业务学习，提高操作技能，确保接种过程安全、准确。

3. 严格执行接种程序，认真询问受种者病史，排除禁忌症。

4. 加强对疫苗的储存和运输管理，确保疫苗质量。

四、整改措施1. 加强个人修养，提高责任心，以高度的责任感和使命感投入到预防接种工作中。

2. 主动学习业务知识，提高自身业务水平，确保接种过程安全、准确。

3. 严格执行接种程序，对受种者进行充分询问及体检，排除禁忌症。

4. 加强对疫苗的储存和运输管理，确保疫苗质量。

5. 完善单位预防接种管理制度，加强对工作人员的培训和教育，提高预防接种工作水平。

6. 建立健全应急预案，确保在发生异常情况时能够及时应对。

7. 加强与受种者及家长的沟通，及时了解他们的需求和意见，改进工作。

免疫缺陷致播散性卡介苗感染死亡病例报告卡介苗（BCC）是一种经过人工培养的无毒牛型结核杆菌的减毒活疫苗【】。

接种卡介苗是用人工的方法使未感染的机体产生一次轻度的没有危险的感染，机体可以自动产生特异性免疫力。

这种获得性免疫力可以限制以后结核病的发病，卡介苗对预防粟粒性肺结核和结核性脑膜炎有良好效果。

一般来说，新生儿出生后在左上臂三角肌外下缘接种卡介苗是一种预防结核病的安全有效措施。

如果机体免疫低下、卡介苗过量种、接种技术不当，有可能引起左腋窝淋巴结核等情况。

2012年合山市发生1例因接种卡介苗后引起多处淋巴结核而死亡的病例，现报告如下。

1基本情况患儿，男，2012年12月25日出生，足月、顺产。

2接种情况患儿于2012年12月26日由接受专业培训的预防接种人员，在左上臂外下缘皮内注射卡介苗0.1ml（成都生物制品研究所有限责任公司生产，生产批号20112a074-1，有效期至2013年12月6日）。

所接种卡介苗由上级于2012年9月21日下发本批次疫苗共1500人份，至2013年7月使用完本批次疫苗，共接种1099人，除本患儿外，未接到类似报告。

疫苗储存运输符合工作规范要求。

3患儿诊疗情况2013－5－16患儿父母带患儿到某省级结核病医院就诊，患儿家长述2013－4月出现左上臂卡介苗接种处出现红肿并渗液，偶有脓性分泌物，2月前卡疤处结痂，但逐渐出现左腋窝肿物，有兵乓球大小，近3个月出现偶有咳嗽、盗汗、间断发热，体温最高39℃。

入院时辅助检查：ＷＢＣ26.9×10９/Ｌ,ＨＧＢ62.8g/Ｌ,ＨＣＴ22.10%,ＭＣＶ54.0fＬ,ＭＣＨ15.4pg,ＭＣＨＣ284g/Ｌ，ＰＬＴ39610９/Ｌ,ＮＥＵ%４６.９;TBIL30.4umol/Ｌ,DBIL20.2umol/Ｌ,ALT137U/Ｌ,AST146U/Ｌ,GGT399U/Ｌ。

超声检查：左侧颈部、腋窝淋巴结肿大。

诊断结果为：1、左腋窝淋巴结结核。

卡介苗超量肌肉误种1例报告卡介苗在预防结核病，特别是可能危及儿童生命的严重类型结核病，如结核性脑膜炎、粟粒性结核病等方面具有相当明显的作用。

我国规定新生儿出生24h～3个月内行卡介苗接种，接种方式为0.1ml皮内注射，严禁皮下和肌肉注射[1]。

2014年5月，溧阳市某医院接种门诊发生一起婴儿卡介苗超量肌肉接种事故，现报告如下。

1.临床资料史某某，女，2014年02月09日出生，体重6Kg，有卡介苗接种史。

该儿童于2014年5月20日到某医院接种百白破疫苗，预防接种医生误将一支刚稀释的0.5ml的卡介苗（上海生物制品研究所生产，批号201206059-2，有效期20140624）当作百白破疫苗，肌肉注射于该儿童左臀部。

当该接种医生要为另一新生儿接种卡介苗时，才发现刚才已发生了卡介苗超量肌肉误种。

2.处理该接种医生立即将情况汇报给科室负责人，科主任即该将情况向分管院长和疾病预防控制中心汇报，疾控中心立即组织相关人员到接种现场进行调查，并联系上级专业人员指导采取补救措施。

随后分管院长如实向婴儿家长说明刚才发生卡介苗接种差错事故的情况，向家长告知肌肉误种卡介苗后可能会出现的反应，对接种差错事故的发生进行了检讨，表示医院承担事故的全部责任，负责做好事故的补救处理，指派专人负责后续的诊治和跟踪随访观察工作，待处理结束后根据婴儿恢复情况医院承担一定的经济赔偿。

疾控中心人员向家长说明了将要施行异烟肼局部环状封闭的必要性和方法，在取得家长同意后为该婴儿施行异烟肼局部环状封闭。

方法：取异烟肼（2ml:100mg）0.45ml加灭菌注射用水稀释至2ml，在卡介苗接种部位由浅至深进行局部环状封闭，1次/天，连续封闭3天，3天后改为隔日1次，共注射5次。

3.结果异胭肼封闭治疗期间该婴儿体温正常，无局部淋巴结肿大，稍有精神不佳、食欲减退，封闭局部有肿胀、稍红、发热并有触痛。

至封闭治疗10天后，注射局部有一约1*1.5cm大小硬块，嘱予以局部热敷，热敷治疗后2月，注射部位仍能摸到有一约绿豆大小硬结。

一起卡介苗误种后的处理卡介苗接种是计划免疫基础免疫的组成部分，是预防粟粒型结核和结核性脑膜炎发生的有效措施，使用时除应掌握适应症，禁忌症外操作技术要做到部位正确，剂量准确，且方法要准确，一旦发生误种或超量接种，应及时上报，认真对待，妥善处理，以减少不良反应的发生。

1998年10月12日，我区210所职工医院发生了一起卡介苗误种，现将处理情况报告如下：1 临床资料1998年10月12日上午，210所职工医院在为儿童注射流脑疫苗时，将2支卡介苗误认为流脑疫苗每支稀释1.5ml,0.2ml/人皮下注射对儿童进行了接种，于中午下班前清点注射用品时才得以发现。

该上午共接种40人，根据疫苗总量及每人接种剂量估计误种可能性最大为19人。

其中男性9人，女性10人，年龄最大4岁零4个月，最小1岁零1个月，散居儿童14人，幼托儿童5人。

（卡介苗批号980711兰州生物制品研究所生产，失效期1999年6月30日），误种后第三天有一名儿童出接种反应（局部反应伴有全身反应），接种局部呈猩红色肿胀范围约1×1cm,且可摸到2×2.5cm大小的硬结，体温39℃，误种后第七天出现最后一例发生接种反应者，出现接种反应共14人，6人只有局部反应即接种局部红肿硬结，8人出现局部和全身反应即在发生局部反应的同时并伴有发热。

硬结大小在0.3×0.4—2.0×3.0cm之间，发热体温37.5—39℃，误种后第4周8名伴有全身反应中的6名儿童硬结开始变软液化。

2 误种后的处理对19例误种可能性大的儿童在误种后24小时内全部采取利多卡因1ml(20mg)加雷米封2ml （100mg）接种局部封闭，并根据儿童体重给予10—15mg/kg/日雷米封一个月的量进行口服。

可能性较小的其余21人单纯给予10—15mg/kg/日雷米封一个月量进行口服。

为预防并发症的发生，对40名儿童进行密切观察，定期随访，拍胸片及肝功检查建立健康档案，同时给予vit-c、肝泰乐等保肝药物。

一起卡介苗接种事故报告2008-07-26下午16时，河池市南丹县城关镇某村村医入户为流动儿童开展疫苗接种工作，发现一婴儿（男，2007-08-18出生）尚无免疫史。

村医在征求其母亲同意后，正准备为其接种卡介苗，此时该婴儿父亲突然回来并声明拒绝接种，村医经沟通无效，只好将吸好的卡介苗（用1毫升蓝芯一次性注射器吸取）放入冷藏包中。

其后，在为另一适龄儿童黎晓(女，26月龄)接种麻疹疫苗加强针时，误将冷藏包中吸好的卡介苗0.5毫升当成麻疹疫苗给该女孩作了右上臂三角肌下缘皮下注射。

数分钟后，在准备为另一儿童接种卡介苗时，发现吸好的那支卡介苗不见了，经核实是给黎晓误种了。

村医即向患儿家长作了解释，并于当日18时报告镇卫生院。

当日19时家长自行用热水热敷了接种部位。

1.2 患儿接种后的反应及就诊情况镇卫生院于2008-07-26下午18时接到村医报告后，立即上报县疾控中心。

县疾控中心接到卫生院报告后，于次日9时（误种后17小时）组成了由县疾控中心计免科科长为组长，卫生院院长、卫生院防疫医生为成员的3人诊疗小组，并在镇卫生院对患儿做了相关检查及处理。

经检查发现：该患儿稍显烦躁，接种部位稍红肿，直径约0.5厘米，局部淋巴结无肿大；患儿诉手臂疼痛，测体温37.5℃，体重11公斤，查肝功能、血常规、尿常规、拍胸片，结果均正常。

认定为卡介苗接种差错并以抗结核治疗。

治疗方式：（1）全身治疗异烟肼0.1×1片，1次顿服，维生素C 0.1×1/2片，一天3次，维生素B6 50㎎×1/2片，一天3次，口服，连用3个月。

（2）局部治疗异烟肼注射液50㎎加1毫升注射用水局部环行封闭，开始每天1次，连续5天，以后每周2次。

治疗后第20天，接种部位三角肌肿胀，直径约3.5㎝，有波动感，B超下见有积液，局麻下行右上臂三角肌处皮下脓肿切开引流术，排出脓液约5毫升，停止封闭。

此后每日对空腔用双氧水、生理盐水和异烟肼注射液2毫升先后进行冲洗，留置引流条，再用异烟肼注射液2毫升湿敷后包扎。

卡介苗误种36例分析及对策张丽;黄汉平【摘要】目的分析卡介苗误种原因.方法对近五年我院接诊的卡介苗误种儿童36例进行临床分析.结果误种的儿童,根据相对情况给予不同治疗,均达到临床治愈,无后遗症.结论建立健全预防接种异常反应处理机制,及时发现并有效处理,是应对误种的有效措施.%Objective To explore the prevention and treatment methods of unintended subcutaneous BCG injection. Methods Clinical data of 36 cases of unintended subcutaneous BCG injection in Wuhan Medical Treatment Center in January 2005 ~ December 2009 were analyzed. Results The 36 cases of unintended subcutaneous BCG injection were treated correspondingly and were all clinical cured. Conclusion The abnormal reaction for unintended subcutaneous BCG injection is more severe than that for BCG vaccination. Establishment and reinforcement of the system, which could detect timely and treat with cases of unintended injection effectually, is essential.【期刊名称】《临床肺科杂志》【年(卷),期】2012(017)006【总页数】3页(P1049-1051)【关键词】卡介苗;误种;结核;分析【作者】张丽;黄汉平【作者单位】430023,湖北,武汉,武汉市医疗救治中心;430023,湖北,武汉,武汉市医疗救治中心【正文语种】中文卡介苗接种是预防婴幼儿童结核病的一种有效方法。

卡介苗误作肌肉注射1例处理报告
卡介苗误作肌肉注射一例处理报告
一、病例概要
患者甲，男，3岁，因肺炎入院。

临床检查发现患者有低热、乏力等症状，由主治医生给予口服头孢克洛治疗。

二、不正确的处理
出院前，医生未给患者注射卡介苗，而是误将卡介苗注入肌肉内，未给予口服头孢克洛治疗。

三、处理过程
1.诊断：由于患者未得到口服头孢克洛治疗，因此抱着审慎态度，先对患者进行观察，并给予头孢克洛治疗，同时重新注射卡介苗。

2.监测：随访患者情况，如有不适及时就诊，并进行相应检查和治疗。

3.教育：向患者家属及医护人员进行消毒和注射示范，加强护理水平。

四、总结
卡介苗误作肌肉注射一例，经及时诊断、治疗及宣教，患者痊愈出院。

本次事件提醒医护人员要严格遵守护
理操作规范，加强护理水平，防止医疗质量降低和护理事故发生。

新生儿误注大剂量卡介苗一例报告
曹苏玲;白香莹
【期刊名称】《实用医技杂志》
【年(卷),期】2001(8)7
【摘要】@@ 卡介苗是用减毒牛型结核菌经人工培养提纯而成的减毒活疫苗.用于预防结核病.目前国内使用的卡介苗是冻干注射用.注射途径为皮内注射,剂量为0.1ml.接种后只有局部反应或局部淋巴结反应,无严重不良反应.但注射不当或剂量过大,可引起严重反应,处理不及时可造成不良后果.我院曾将卡介苗误当成乙肝疫苗注射于新生儿右臂三角肌内,报告如下.
【总页数】1页(P543)
【作者】曹苏玲;白香莹
【作者单位】山东省枣庄市中医院,277100;山东省枣庄市市中区人民医院,277100【正文语种】中文
【中图分类】R72
【相关文献】
1.两例新生儿卡介苗误注肌肉处理情况讨论 [J], 高建同;李宝珍
2.麻醉前用药误注大剂量阿托品致中毒一例报告 [J], 周钦海;钱燕宁;傅诚章
3.两例新生儿卡介苗误注肌肉处理情况讨论 [J], 高建同; 李宝珍
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接种疫苗事故后说明范文亲爱的朋友们：大家好！今天想跟大家聊聊最近咱们这儿发生的接种疫苗事故，这事儿啊，大家肯定都特别关心，心里也可能有不少疑惑，我就在这儿给大家好好说道说道。

首先呢，咱得承认，这接种疫苗出了事故，真的很不应该。

大家都知道，打疫苗本来是为了预防疾病，是件大好事儿，就像给身体穿上一层保护铠甲一样。

可现在出了岔子，就像铠甲突然出了个洞，这肯定让大家心里七上八下的。

那这事故到底是咋回事儿呢？经过我们仔细调查，发现是这么个情况。

那天啊，负责接种的工作人员可能是因为连续工作时间太长了，有点忙中出错。

在接种前的一些准备工作上，比如说对疫苗的检查环节，就没有做到百分之百的细致。

本来应该一眼就发现那支疫苗的包装有一点点小瑕疵的，结果就这么给忽略了，这就像厨师做菜的时候没检查食材新鲜不新鲜一样，是个低级错误，我们也特别自责。

然后呢，在接种的过程中，可能是因为当时接种的人比较多，环境有点嘈杂，工作人员在给接种者注射的时候，角度和深度就没有把握得特别精准。

这就好比开车的时候，本来应该稳稳地走在正道上，结果稍微偏了一点，就容易出问题。

不过呢，好在发现问题之后，我们立马就启动了应急措施。

就像消防队听到火警铃声一样，那速度是杠杠的。

我们第一时间对已经接种了有问题疫苗的朋友进行了详细的检查和登记，确保一个都不落下。

同时，我们也请了医疗专家来给这些朋友做了全面的评估，看看可能会出现哪些不良反应，也好提前做准备。

对于那些因为这次事故受到惊吓或者身体有不舒服的朋友，我们真的特别愧疚。

我们会承担起所有应该承担的责任，不管是医疗费用，还是后续的一些康复照顾，都包在我们身上。

就像我们不小心把别人的东西弄坏了，那肯定得赔偿，而且要赔得妥妥当当的。

为了避免以后再发生类似的事情，我们也做了一系列的改进措施。

首先就是对接种工作人员进行更严格的培训，这培训可不是走过场，那是真刀真枪地学，从疫苗知识到接种技术，再到应对突发情况的能力，都得练得扎扎实实的。

一起卡介苗接种事故调查报告
赵鹏;斯琴;赵玉英
【期刊名称】《疾病监测与控制杂志》
【年(卷),期】2009(003)007
【摘要】1调查概况2008年9月3日9点40分，某镇卫生院预防接种室接种人员在预防接种过程中误将0.5ml卡介苗（成都生物制品研究所生产，批号200710a044-1，有效期2009-10-28）当作b型流感嗜血杆菌疫苗为一名18月龄男孩作左上臂三角肌内注射。

当发现接种疫苗错误后，立即拔出针头，结果注射了0.2ml。

【总页数】1页(P394)
【作者】赵鹏;斯琴;赵玉英
【作者单位】鄂尔多斯市疾病预防控制中心,内蒙古鄂尔多斯017000
【正文语种】中文
【中图分类】R186.2
【相关文献】
1.一起严重卡介苗接种差错事故的处理及分析 [J], 杨焕真
2.一起卡介苗接种差错事故分析报告 [J], 刘永芳
3.一起卡介苗接种事故的报导 [J], 孙敏;王伟军;王德嘉;陈建兰
4.一起卡介苗接种事故调查处理报告 [J], 王智琼;丁振华
5.一起卡介苗接种诱发“癔病样”群体反应的调查报告 [J], 夏建民;郭启民;王鲁丽;郭瑞颖
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