新生儿入院护理评估单范文.doc

市人民医院
住院患者护理评估单（新生儿科）
床号姓名入院日期时间
性别：□男□女年龄住院号
入院陪送：□家人□他科医护人员入院诊断
第胎第产□足月产□早产胎龄周出生体重 kg 饮食：□母乳喂养□人工喂养□混合喂养□禁食□未开奶
精神反应：□好□一般□差
呼吸：□正常□呼吸困难□插管□吸氧□呼吸机辅助□人工辅助
哭声：□有力□无力□无
全身皮肤：□红润□黄染□苍白□青紫□花纹
营养：□正常□肥胖□消瘦
鹅口疮：□有□无呕吐：□有□无
腹胀：□无□有
硬肿：□无□有部位水肿：□无□有部位
脐带脱落：□是□否脐带结扎：□包扎良好□有渗血□有分泌物
臀红：□无□有先天畸形：□无□有何种畸形
带管情况：□无□有名称置管日期通畅度
排泄：小便：□正常□尿潴留□留置导尿管其它
大便：□正常□腹泻□便秘其它
既往史：住院经历：□无□有：原因地点：□本院□外院手术经历：□无□有：原因地点：□本院□外院
长期用药：□无□有：主要用药
过敏史：□无□有：过敏原/药物
其它情况：
评估护士签名：评估时间：年月日时
资料来源：□亲属□其它确认签字
评估说明：患儿入院评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后遇抢救等情况可延长至6小时内完成。

儿科入院评估单一、患者基本信息1. 患者姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：8岁4. 住院号：P123456789二、主要症状描述患者主要症状为高热、咳嗽、流涕、喉咙痛等，持续时间为3天。

父母表示患者体温最高达到39.5℃，并有轻度乏力和食欲不振。

三、既往病史1. 过敏史：无2. 既往疾病：患者无重大疾病史，平时较少生病。

3. 家族病史：无家族成员有类似症状或者疾病史。

四、体格检查1. 普通情况：患者面色苍白，神志清晰，呼吸平稳。

2. 体温：正常体温为37℃，患者体温为38.9℃。

3. 呼吸：呼吸频率为20次/分钟，呼吸音清晰无异常。

4. 心率：心率为100次/分钟，心音有力，无明显杂音。

5. 血压：收缩压为110mmHg，舒张压为70mmHg。

6. 头颅：无畸形、无压痛，颈部无反抗。

7. 呼吸系统：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无明显湿性或者干性啰音。

8. 心血管系统：心尖搏动正常，心律齐，无杂音。

9. 腹部：无压痛，无包块，肝脾未触及。

10. 神经系统：无明显异常。

五、辅助检查1. 血常规：- 白细胞计数：10.5×10^9/L（正常范围：4-10×10^9/L）- 中性粒细胞比例：70%（正常范围：40-75%）- 淋巴细胞比例：25%（正常范围：20-40%）- 血红蛋白：120g/L（正常范围：110-160g/L）- 血小板计数：200×10^9/L（正常范围：150-400×10^9/L）2. 呼吸道病原学检测：- 鼻咽拭子检测结果显示呼吸道合胞病毒（RSV）阳性。

3. 胸部X线检查：- 双肺纹理清晰，无明显实变或者渗出影。

六、初步诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为呼吸道合胞病毒感染引起的上呼吸道感染。

七、治疗方案1. 赋予退热药物：如对乙酰氨基酚口服，每次10mg/kg，每4-6小时一次。

2. 赋予抗病毒治疗：如奥司他韦口服，每次10mg/kg，每天2次，连续5天。

入院护理评估单
标题：入院护理评估单
引言概述：入院护理评估单是医院在患者入院时进行的一项重要工作，通过对患者的身体状况、病史、生活习惯等方面进行全面评估，为患者提供个性化的护理服务，确保患者得到最佳的医疗护理。

一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 家庭住址、联系电话等联系方式
1.3 入院时间、入院科室等入院相关信息
二、身体状况评估
2.1 生命体征评估：包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标
2.2 体格检查：对患者的头部、颈部、胸部、腹部、四肢等进行详细检查
2.3 疼痛评估：了解患者的疼痛程度、部位、频率等情况
三、病史和诊断评估
3.1 详细了解患者的病史，包括既往疾病、手术史、药物过敏史等
3.2 评估患者的主要症状和体征，确立初步诊断
3.3 根据医生的诊断意见，制定个性化的护理计划和护理目标
四、生活习惯和心理评估
4.1 了解患者的饮食习惯、睡眠情况、排泄习惯等生活习惯
4.2 评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁、情绪波动等情况
4.3 根据评估结果，制定相应的心理护理措施，帮助患者调整心态，积极配合治疗
五、护理需求评估
5.1 根据患者的身体状况和病史，评估患者的护理需求
5.2 制定详细的护理计划，包括饮食护理、康复护理、疼痛管理等方面
5.3 定期对患者的护理计划进行评估和调整，确保患者得到全面的护理服务
结论：入院护理评估单是医院护理工作中的重要环节，通过全面评估患者的身体状况、病史、生活习惯等方面，为患者提供个性化的护理服务，确保患者得到最佳的医疗护理。

医护人员应严格按照入院护理评估单的要求进行评估和记录，为患者提供高质量的护理服务。

新生儿科入院护理评估及处置记录单
一、一般资料
床号姓名性别年龄登记号
入院诊断
入院方式：急诊门诊产科转入转运转入
二、简要病史
主诉
胎龄：G P 出生时孕周：周天生产方式：自然产剖腹产出生体重：g Apgar评分：
抢救史：无有
三、其他特殊病史
入院评估
◆T ℃P 次/分R 次/分入院体重g
◆神志：清醒烦躁嗜睡昏迷
◆哭声：强弱无
◆呼吸：气促呻吟鼻扇口吐白沫呼吸困难无自主呼吸
◆皮肤粘膜：红润黄染发绀苍白
出血点（部位：）硬肿（部位：）
水肿（部位：）
皮疹（部位：）脓包疮（部位：）
臀红尿布疹眼部有分泌物
院外输液部位异常院外肌内注射部位异常
其他
◆脐带：干燥渗血红肿分泌物
◆疼痛评估：无有（见新生儿疼痛评估表）
◆风险评估：无有
四、入院处理
入暖箱光疗吸痰痰培养
氧疗（鼻导管头罩球囊正压通气CPAP 气管插管）
建立静脉通道油浴皮肤护理
其他
评估时间年月日时分
责任护士。