肠内营养

肠内营养短肠综合症（short bowel syndrome，SBS）：各种原因导致广泛小肠切除后，机体不能适应肠道吸收面积骤减而导致水电解质代谢紊乱以及各种营养物质吸收不良的综合症。

肠功能代偿能力很强，切除50%不致因吸收面积减少而出现症状，切除75%以上可能出现SBS。

一般认为，机体获得营养至少需要100cm（最少>1cm/kg体质量）并有完整结肠；结肠切除者残存小肠需更长。

临床主要根据残存小肠长度和部位、并结合临床症状（腹泻和消化不良）来判断是否发生SBS。

残存小肠代偿：小肠切除术天后残存小肠开始逐步代偿。

结构代偿：吸收面积的增加（黏膜高度、面积）；功能代偿：肠蠕动减慢、肠黏膜吸收能力增强。

影响残存肠管代偿因素：1.长度：残存小肠越短、代偿越困难；2.年龄：年龄越小、代偿能力越强；3.残存小肠部位：保留回盲瓣、回肠、结肠，即使残存小肠较短也有利于代偿，摆脱肠外营养的可能性越大。

肠康复：术后2个月至2年“黄金期”。

超过此时间效果极其有限，基本无效。

主要包括以下几个要素：液体治疗（补充液体丢失）；肠内肠外营养治疗和预防营养不良；促进残存肠管代偿，；预防和治疗SBS并发症。

不同阶段的治疗目标：1.急性期：2个月内。

维持内稳态平衡、防止营养状态恶化。

初期完全禁食、中心静脉置管全肠外营养、生长抑素应用。

营养液中应用保肝作用氨基酸、中长链脂肪乳、谷氨酰胺。

腹泻量减少、开始给予肠内营养或进食时停用生长抑素，改用复方苯乙哌啶或易蒙停止泻。

肠内营养价格低廉、避免长期肠外营养所带来的严重并发症、防止肠粘膜萎缩、促进肠代偿。

越早越好。

适应症：只要残留小肠30cm以上、内稳态得到纠正、腹泻量降至2L/d以下时开始。

临床营养支持的目的：使机体细胞获得所需的营养底物，以进行正常或近似正常的代谢，从而维护或改善组织、器官的功能和结构，最终达到促进病人康复的目的。

（原因：因疾病和应激程度不同，机体对营养物质的需求与代谢改变也不尽相同。

）（最初的目的：提供充足的能量和氮源以适应机体代谢的需要，保持瘦肉体lean body mass支持和协助病人康复，为继续治疗创造条件。

）目前危重病人的临床营养支持，其目的已从单纯的“供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官与功能”，拓展到调控应激状态下的免疫与内分泌状态以及高分解代谢，改善和保护器官功能等，即由“营养支持”向“营养治疗”发展。

2009年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）直接将“nutrition support therapy”写入最新的指南中。

肠内营养的药理+治疗作用>营养支持本身的价值：EN的营养物质通过对肠黏膜上皮细胞的营养、刺激作用有助于维持肠粘膜屏障功能、防止肠细菌易位、减少肠源性感染；刺激胃肠液和胃肠激素、胃酸和胃蛋白酶分泌；增加肠蠕动和内脏血流；有助于胃肠粘膜分泌免疫球蛋白维持肠道免疫功能，保持肠道固有菌正常生长、维护肠道生物屏障功能。

因此EN 具有药理和治疗双重作用。

40年营养支持途径的变迁：目前阶段：临床营养支持向肠内营养支持方式转化；20世纪70年代：“当病人需要营养支持时，首选静脉营养”；80年代：“当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养”；90年代：“当肠道有功能且能安全使用时，使用它”；“If the gut works(functions),use it!”2000年：“应用全营养支持首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用”。

营养供给途径的变迁原因：1.20世纪80年代认识到，肠黏膜具有屏障功能，可阻断肠腔内细菌、内毒素透过肠壁进入血液循环。

由于肠道是人体内最大的储菌库和内毒素库，一旦肠黏膜在肠道缺血、缺氧或发生肠功能障碍时肠黏膜结构和功能受损，对细菌的防御功能减弱，发生肠源性感染enterogenic infection或肠细菌易位enteric bacterial translocation，继而可继发SIRS、MODS、sepsis。

McFie甚称之为“胃肠道是多器官功能障碍的发动机”。

2.Randell 和Winitz拓展了宇航员太空饮食研究，将饮食化学组成应用于临床，开辟了肠内营养支持的新篇章。

研究显示，只有食糜与肠黏膜直接接触，肠黏膜才具有增殖动力和活性；肠黏膜功能的维护并不需要按机体需要的全量给予，只要肠内营养能够提供日需营养量的30%-60%，尤其是添加了谷氨酰胺即能达到维护肠黏膜屏障功能的目的。

长期禁食和肠外营养的危害：Odachi（1987）：TPN喂养4-8W幼犬，肠的长度、重量和肠壁各层厚度显著减少，空肠粘膜隐窝上皮细胞有丝分裂指数仅为对照组的40%左右。

Hosoda（1989）：TPN营养2W后的鼠其末端回肠粘膜绒毛高度下降，上皮细胞增殖缓慢，黏膜二胺氧化酶（DAO）活性显著降低，小肠粘膜显著萎缩，肠通透性增加和细菌易位。

针对肠细菌易位的主要原因（肠黏膜屏障受损、机体免疫力下降、肠道菌群失调等），人们对肠内营养底物和肠道微生态进行了大量大研究，谷氨酰胺制剂和/或微生态调节剂（益生元、益生菌）的联合应用占有重要地位。

肠屏障功能：包括肠道黏膜的完整性、正常肠道通透性、内脏血流、胃肠道激素的刺激、免疫功能、蠕动、粘液、泌酸、胃肠道正常菌群等，其中肠黏膜的完整性和通透性是最能代表肠屏障功能的二个因素。

前言：严重感染、创伤及应激等因素使危重症及严重创伤患者机体处于高分解代谢状态。

合理使用营养支持不仅能维持机体的氮平衡、保持患者的瘦体质lean body mass，而且能够维护细胞的代谢，保持组织器官的结构与功能，进而调控免疫、内分泌等功能，促进康复。

肠内营养作为生理营养途径，与肠外营养比较有助于维持肠黏膜结构和功能的完整，促进消化酶的分泌及增强肠蠕动，且具有费用低、实施方便和并发症少等优点。

——李宁非梗阻性肠坏死（nonocclusive small bowel necrosis, NSBN）：实施肠内营养过程中患者可能出现呕吐、腹泻、腹胀等胃肠道症状，某些严重创伤患者甚可出现NSBN。

Munshi（2000）Marvin（2000）等证实，90%的NSBN患者都接受过EN支持，提出可能是某些特殊营养素在低灌流肠道中的不恰当应用所致。

小肠低灌流情况下，肠内特殊营养物质的代谢可能会提高肠上皮细胞对氧的需求、加重肠道的缺氧致肠损伤。

应激、微循环障碍及全身血液动力学损害时，肠道是首要牺牲的器官以保证重要器官的血供。

显著的血流量减少可致其严重缺血、缺氧及再灌注损伤。

肠功能障碍的分类：急性肠功能障碍：<6个月，与外科感染和手术有关；慢性肠功能障碍：>6个月，多与放射性肠炎、全胃切除后、短肠综合症等有关。

肠功能障碍的分型：1型：小肠长度绝对减少；2型：小肠实质广泛损伤，如炎性肠病、放射性损伤；3型：肠黏膜屏障功能损害为主，同时伴有肠消化吸收功能障碍，见于严重感染、创伤、休克等所致的MODS。

肠功能障碍评分：采用MODS病情分期诊断及严重程度评分标准：1分：腹部胀气、肠鸣音减弱；2分：高度腹胀、肠鸣音接近消失；3分：麻痹性肠梗阻或应激性溃疡出血具有其一。

创伤后早期肠内营养：（Krishnan Sriram.The 35th world congress of the international college of surgeons,2006,131-132）减少感染并发症的发生、缩短ICU入住时间及机械通气时间。

为什么应用EN？与PN比较，更符合生理、更便宜、更容易实施及维持，并能更好地补足营养和保护脏器功能，还可防止肠道菌群及毒素易位入血循，从而减少细胞因子的产生，减弱全身炎性反应。

给予什么EN？创伤时给予免疫增强饮食（含谷氨酰胺、ω-3脂肪酸），可减少脓毒症的发生。

何时给予EN？EN不需要以肠蠕动恢复为开始依据，只要从胃远端给予，是否存在肠鸣音并不作为参考依据。

术后24-36小时即可开始EN，因此时麻醉药物已基本代谢、血液动力学稳定、水电解质平衡恢复。

先以15-20ml/h速度缓慢滴入，接下来的24-48h逐步加速以达到目标需要量。

创伤后EN唯一的禁忌症是需要大剂量、多种升压药来维持血压者，因其可导致黏膜缺血；肠吻合术不是早期EN禁忌症。

从何径路施行EN？创伤病人胃排空异常，应尽早插入空肠营养管，术中置管尤佳。

给予多少剂量？EN起始量83.6-104.5kJ/kg/d，逐渐耐受后加量至104.5-125.4kJ/kg/d。

处于应激状态的病人蛋白质摄入量为总营养摄入量的20-25%，即对于体重70kg的成人，蛋白质摄入量应为1.5-5.0g/kg/d。

对于肝功能衰竭及肾功能衰竭病人应限制蛋白质的摄入。

并发症：吸入性肺炎，严格操作规范可减少；血糖，通过胰岛素控制；再进食综合症：已有严重营养不良的创伤病人过度进食发生，表现为高血糖及细胞内钾、磷酸根和镁离子的突然下降，导致心律失常、呼吸衰竭甚至死亡。

开始时应慢速（如62.7kJ/kg/d）进食、缓慢加量。

非梗阻性肠坏死，发生率很低约0.3%。

血管收缩药物致肠坏死病因尚不清楚。

快速康复外科（fast track surgery, FTS）：在围手术期采取有循证医学证据的一系列优化措施，以减少手术病人生理和心理创伤应激，从而达到快速康复目的手术前夜和麻醉前2h 口服含碳水化合物的液体可降低病人口渴、饥饿、烦躁发生率，并显著减轻胰岛素抵抗。

目前认为，麻醉前6h进食固体饮食、前2h进食清流质不会增加气管插管时返流误吸的风险。

在FTS中营养管理十分重要。

目前不以肠鸣音恢复作为肠麻痹已经解决或恢复经口进食的标志（Luckey,2003），而在手术结束后5-6h就开始少量进水，术后第一天开始少量进流质，争取第三天完全口服液体及流质、停止静脉输液。

免疫营养素：高代谢的严重应激病人常处于免疫力低下状态，常规营养支持方案并不能改善该类病人的临床结局，提示可能系某些特殊营养素的缺乏所引起。

研究中若标准营养配方中补充一些特殊的免疫营养素（Gln、ω-3脂肪酸、精氨酸、膳食纤维、核苷酸等），可通过其自身的药理作用刺激机体免疫细胞，维持正常适度的免疫反应、减轻有害或过度的炎症反应。

Gln：肠黏膜细胞特需营养素，水溶性较差、性质不稳定。

双肽（丙氨酰谷氨酰胺双肽）静脉输液作为Gln来源的制剂补充机体对Gln的需要。

ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3PUFA）：通过改变脂质代谢产物影响细胞膜的完整性、稳定性，减少炎症介质的产生与释放、促进巨噬细胞的吞噬功能，改善机体免疫机能。

临床上可减少机械通气时间和入住ICU时间，降低并发症发生率和病死率。

近年来出现了含谷氨酰胺、精氨酸、ω-3PUFA、核苷酸等特殊营养物质的免疫增强型肠内营养制剂，荟萃分析显示可降低危重病人感染性并发症发生率、缩短ICU及入院时间，对病死率无明显影响。