实用标准文案
精彩文档 医疗文书书写规范
一、病历的范围：
● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
(对病人的疾病 情况、诊断和治疗情况的文字记录)
●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
● 增加：特殊检查（治疗）同意书
手术护理记录单
护理记录
化验单、医学影像检查资料等等。
二、病历书写基本要求方面
1、原则：
客观 真实 准确 及时 完整
2、文字：
● 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
● 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
实用标准文案
精彩文档 ● 词句中的数字一律用阿拉伯数字。
● 血压：mmHg。
3、用笔：
●住院病历： 蓝黑墨水、碳素墨水;
复写：蓝或黑色油水的圆珠笔;
过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔
●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。
4、时间：
●年、月、日、时
●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。
●记录方式有两种：如 2002年8月1日下午2点2002－8－1，14: 00;
2002. 8. 1. 2pm.
5、页码：
●门（急）诊病历、住院病历。
●每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号， 不留空白。
●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。
● 纸张大小
6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）
实用标准文案
精彩文档 ●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在
错字上，正确的字写在其下方.
新病历书写基本规范测试题
一、选择题：
（1）打印病历应当及时打印由相应医务人员___，已完成录入打印并签名的病历___。 （B）
A、电脑打印签名、可以修改 B、手写签名、不得修改
C、手写签名、一定时间内可以修改
（2）新病历书写基本规范在“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上增加了___的书写要求。 （B）
A、认真 B、规范 C、详略得当
（3）《规范》强调，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历___。
（C）
A、义务 B、权利 C、责任
（4）《规范》要求由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院___内完成。 （B）
A、6小时 B、8小时 C、12小时
（5）新病历书写基本规范第23条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为___。 （C）
A、经治医师 B、术者 C、经治医师和术者签名
二、判断题：
（1）知情同意书患者只需要签字不需要签署意见。 （×）
（2）手术清点由手术护士在手术结束后即时完成，须对术中所用各种器械和辅料数量清点核对，并有巡回护士和手术器械护士签名。 （×）
（3）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到小时。 （×）
新医疗文书书写规范
IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】
2010年最新病历书写基本规范全文
2010年3月1日将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。
2010年最新病历书写基本规范全文如下
第一章基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
医疗文书书写及管理规定
一、概述
医疗文书是医务人员在诊疗过程中记录医疗信息、观察结果和诊疗措施的书面载体。良好的医疗文书书写和管理对于提高医疗质量、保障患者权益至关重要。因此，制定科学规范的医疗文书书写及管理规定具有重要意义。
二、医疗文书书写规范
1. 书写工具：医务人员在书写医疗文书时应选择黑色或蓝色签字笔，保证书写清晰、不易褪色。
2. 书写格式：医疗文书应按照规范格式进行书写，包括患者姓名、性别、年龄、科室、住院号等基本信息，并按照诊疗流程记录相关信息。
3. 用语规范：书写医疗文书时应使用规范的医学术语和简洁明了的语言，避免使用口头用语、缩略语或不文明用语。
4. 时间记录：医疗文书中的时间记录要真实准确，不得篡改或造假。
三、医疗文书管理要求
1. 存档管理：医疗文书必须按照规定的时间要求进行存档管理，保证文书的完整性和可查性。
2. 保密措施：医疗机构要建立健全的医疗文书保密措施，确保患者个人隐私信息不被泄露。 3. 文书归档：医疗文书应按照病历编号、疾病代码等进行分类归档，方便查阅和管理。
4. 审查核对：对于重要的医疗文书，应进行审查核对，确保文书内容准确无误。
四、医疗文书管理的重要性
良好的医疗文书书写和管理不仅有利于医务人员规范诊疗行为、提高诊疗质量，更能有效保护患者的合法权益、减少医疗纠纷的发生。因此，医疗文书的书写和管理规定应得到医务人员和医疗机构的高度重视和认真执行。
五、结语
医疗文书书写及管理规定是医疗行业的重要规范之一，对医务人员和医院管理人员都提出了严格要求。只有做好医疗文书的书写和管理工作，才能更好地保障医疗质量，确保医疗安全，最终造福患者。希望广大医务人员和医院管理者共同努力，严格执行医疗文书书写及管理规定，促进医疗行业的健康发展。
