医疗文书规范

1 《医疗文书规范与管理》

补充规定

一、病历和处方书写基本要求

1、病历有其规定的内容和格式，用蓝黑墨水或碳素墨水书写。不用自造字如肺Ca、主A等。出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改和签名用红笔，注明修改日期和职称，并保持原记录清楚可辨。

二、急诊病历书写要求

急诊病历就诊时间应记录到分钟。

三、急诊留住观察记录书写要求

1、急诊留住观察记录应包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验检查粘贴单和护理记录单。

2、急诊医嘱单，检查或治疗项目需每次开具，出观察室时应开具医嘱，并有执行护士签名。

四、住院病历书写要求

（一）入院记录书写

1、首次入院记录

①、姓名与患者身份证一致。年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，10岁以内者记录至岁或几岁零几个月，10岁以上者记录为岁。入院时间和病史采取时间的记录应准确到小时。

②、应在显著位置标明药物过敏史，无药物过敏史用蓝黑墨水或黑墨水注明“无”，有药物过敏史用红笔标明过敏药物名称，如为过敏性

2 休克等严重反应需加以注明。

③、家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康状况、死亡原因、有无同类疾病。

④、避免将子女情况记录在婚姻史或月经生育史，应将其记录在家族史。

⑤、体格检查时，注意用词准确（如“不能记录为浅表淋巴结未触及和肝脾不肿大”，应记录为“未触及肿大淋巴结和肝脾肋缘下未触及”）。

⑥、其他科如无专科需要，可以不写专科情况。

⑦、辅助检查，入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。写明检查日期。其它医疗机构所作的检查需注明机构名称。入院时无辅助检查资料时，可写空缺。

2、再次可多次入院记录

①、患者住院不足24小时出院的，不写入院记录和出院记录，仅书写24小时内入出院记录。

②、患者入院不足24小时死亡的，不写入院记录和死亡记录，仅书写24小时内入院死亡记录。

新病历书写基本规范测试题

一、选择题：

（1）打印病历应当及时打印由相应医务人员___，已完成录入打印并签名的病历___。 （B）

A、电脑打印签名、可以修改 B、手写签名、不得修改

C、手写签名、一定时间内可以修改

（2）新病历书写基本规范在“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上增加了___的书写要求。 （B）

A、认真 B、规范 C、详略得当

（3）《规范》强调，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历___。

（C）

A、义务 B、权利 C、责任

（4）《规范》要求由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院___内完成。 （B）

A、6小时 B、8小时 C、12小时

（5）新病历书写基本规范第23条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为___。 （C）

A、经治医师 B、术者 C、经治医师和术者签名

二、判断题：

（1）知情同意书患者只需要签字不需要签署意见。 （×）

（2）手术清点由手术护士在手术结束后即时完成，须对术中所用各种器械和辅料数量清点核对，并有巡回护士和手术器械护士签名。 （×）

（3）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到小时。 （×）

新医疗文书书写规范

IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】

2010年最新病历书写基本规范全文

2010年3月1日将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。

2010年最新病历书写基本规范全文如下

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

医疗文书书写及管理规定

一、概述

医疗文书是医务人员在诊疗过程中记录医疗信息、观察结果和诊疗措施的书面载体。良好的医疗文书书写和管理对于提高医疗质量、保障患者权益至关重要。因此，制定科学规范的医疗文书书写及管理规定具有重要意义。

二、医疗文书书写规范

1. 书写工具：医务人员在书写医疗文书时应选择黑色或蓝色签字笔，保证书写清晰、不易褪色。

2. 书写格式：医疗文书应按照规范格式进行书写，包括患者姓名、性别、年龄、科室、住院号等基本信息，并按照诊疗流程记录相关信息。

3. 用语规范：书写医疗文书时应使用规范的医学术语和简洁明了的语言，避免使用口头用语、缩略语或不文明用语。

4. 时间记录：医疗文书中的时间记录要真实准确，不得篡改或造假。

三、医疗文书管理要求

1. 存档管理：医疗文书必须按照规定的时间要求进行存档管理，保证文书的完整性和可查性。

2. 保密措施：医疗机构要建立健全的医疗文书保密措施，确保患者个人隐私信息不被泄露。 3. 文书归档：医疗文书应按照病历编号、疾病代码等进行分类归档，方便查阅和管理。

4. 审查核对：对于重要的医疗文书，应进行审查核对，确保文书内容准确无误。

四、医疗文书管理的重要性

良好的医疗文书书写和管理不仅有利于医务人员规范诊疗行为、提高诊疗质量，更能有效保护患者的合法权益、减少医疗纠纷的发生。因此，医疗文书的书写和管理规定应得到医务人员和医疗机构的高度重视和认真执行。

五、结语

医疗文书书写及管理规定是医疗行业的重要规范之一，对医务人员和医院管理人员都提出了严格要求。只有做好医疗文书的书写和管理工作，才能更好地保障医疗质量，确保医疗安全，最终造福患者。希望广大医务人员和医院管理者共同努力，严格执行医疗文书书写及管理规定，促进医疗行业的健康发展。