医院外来短期工作人员的技术资质管理规定

说明：

1.本文档为《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》中涉及“制度”、“机制”、“办法”、“规范”、“流程”、“计划”、“预案（方案）”等关键词的条目筛选，详细内容可按照本文档表明的章节数字参照《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》并予补充与完善。

2.黄色背景的数字为《山东大学第二医院制度汇编》电子版中相应参考章节的页数；红色背景表示该内容在《山东大学第二医院制度汇编》中没有或体现不明显。

第一章 坚持医院公益性

三、急诊绿色通道管理 6-16

七、投诉管理 172

2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。（★重点）

【Ｃ】有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。【Ａ】建立发言人制度。

2．7．2

公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序

二、医疗质量管理与持续改进

4．2．1．2

有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。

八、急诊科管理与持续改进 6、96

4．8．1．4有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。

十八、医学影像管理与持续改进 二十一、介入诊疗管理与持续改进 48

4．21．1．1有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。

4．21．1．2有设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维护、维修记录。

4．21．2．1

根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管理流程，并执行。有相关人员培训计划、培训方案并考核。

4．21．3．1有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程，相关人员知晓，并执行。

4．21．3．3 有介入诊疗工作制度、技术操作常规，开展质量控制，定期质量评价。

医院外来人员群通知管理说明

1、认真按实记载门诊日志，门诊日志为发现、检索传染病的基础资料。15岁以下传染病病人或疑似传染病病人必须记载家长姓名、学校年级及班级。

2、检验科、放射科发现传染病的阳性结果时，要询问并登记病人的详细住址和电话号码，同时电话报告防保科和临床首诊医师。

3、临床首内科医生在收到检验科或放射科的报告后，应当及时核对传染病报告卡，报告防保科。

4、传染病疫情报告实行首诊负责制，任何责任疫情报告人在首次诊断传染病病人或疑似传染病病人后，应立即填写新的传染病报告卡，卡上标记的星号必填，同时报告防保科。对于疑似传染病病人，应在短期内填写传染病订正卡，并上报防保科。

5、防保科根据传染病报告建议，立即展开网络直报或卡报市疾控中心，并深入细致核对传染病总登记簿和肺结核诊疗登记簿，留存传染病报告卡3年。

6、对于15岁以下急性弛缓性麻痹(afp)疾病病人应立即电话报告防保科，同时填写传染病报告卡，要求询问患儿家长姓名、住址、电话号码。

7、报告时限：甲类和乙类甲管的传染病在2小时内，乙类传染病在6小时内，丙类传染病在12小时内。

8、突发公共卫生事件于2小时内向医院办公室、卫生局报告。

9、住院部辨认出传染病病人或疑为传染病病人，应当及时核对传染病报告卡，并电话报告防保科，同时转回尘洁分院化疗(肺外结核和结核性胸膜炎除外)。

10、日常诊治过程中发现传染病暴发苗头，应立即电话报告防保科，防保科核实后及时向市疾病中心报告。

1.外来人员建议：为确保受试者生命安全，防止交叉感染，各临床试验项目主要研究者（pi）严苛按照医院用药规定的防疫建议非政府精心安排研究团队有关人员搞好受试者的看诊及其它gcp有关工作：

1.1受试者：对于近期计划内访视受试者，分别安排受试者到院随访时间，严格避免10个以上的受试者在同一时间段前来随访。在访视期的前一天crc协助研究者应核实前来随访受试者的最新随申码，通信大数据行程卡，14天内有无发热，重点国家和重点地区人员的接触史。受试者需凭绿色随申码，通信大数据行程卡、体温正常记录前来医院随访。进院随访受试者一律按医院防疫统一要求进行随访诊疗。

医院制度汇编目录

临床管理（87）

序号 制度 指标条款 准备情况

1 医务人员外出会诊管理制度（审批流程）

2 医疗技术应用管理与考核办法

3 医疗技术分级管理制度与授权制度

4 医疗技术风险评估与损害处置预案

5 医疗技术损害中止制度

6 高风险技术操作授权管理办法

7 门诊管理制度（系列）

8 预约诊疗制度与流程

9 门急诊病历管理制度

10 专家门诊管理制度

11 门诊紧急情况应急预案

12 急诊工作制度

13 心梗等重点病种的急诊服务流程

14 急诊抢救患者优先住院制度

15 急诊服务管理规定与服务流程

16 急诊检诊、分诊制度与程序

17 急诊留观管理制度与就诊流程

18 急诊留观室医疗安全管理措施

19 大规模抢救工作流程

20 院前急救与院内急诊绿色通道衔接制度

21 入、出院工作制度（含健教与随访）

22 双向转诊制度与流程

23 转科、转院制度

24 医疗质量管理与持续改进规章制度

25 首诊医师负责制

26 三级查房制度

27 疑难、危重、死亡病例的讨论制度

28 会诊制度

29 多学科联合诊疗管理办法（含中西医结合）

30 危重病人抢救制度

31 医生值班、交接班制度

32 查对制度

33 重点患者身份识别制度

34 “腕带”识别制度

35 医嘱管理（含紧急情况下口头医嘱）

36 病情评估制度（含术前、麻醉前）

37 重大手术管理（含汇报审批）制度

38 急诊手术管理制度（含程序、目录）

39 手术资格准入制度

40 麻醉医师资格分级授权管理制度

外部施工单位和人员安全管理规定

第一条 为了加强对外来施工单位的管理，明确外来施工单位及人员的安全责任，切实履行各自职责，防止各类事故的发生，共同确保一方平安，特制定本规定。外来单位及人员是指非本院员工，来本院内承包施工、维修、安装、运输等任务以及在本院辖区内从事承包生产、加工、经营等活动的，具有独立法人资格的单位及其人员（不包括临时工、劳务工、农民轮换工人和以个人名义承包的各种外部劳动）。

第二条 适用范围

本规定适用于与研究院中、短期或单项工程的施工、安装、维修、负责运输等任务的境外法人单位和人员（以下简称为承包单位）；

本条例也适用于法院的管辖权，与我院生产有直接联系，进行承包生产、加工、经营等任务的外来单位及人员。

第三条 院部负责发包工程的部门，必须严格履行职责，认真审查承包单位的资质等级证照、法人资格证书、承包工程项目相关特种作业人员资格证书等，并留相关材料的复印件。手续齐全完备，符合国家要求，方可发包招用。

第四条 学院有关发包部门和承包单位应当遵守有关法律、法规签订承包合同，同时要明确相互的安全责任。

（一）业主的安全责任：

1.认真审查承包方的《工商营业执照》、资质等级证照、法人资格证书、与承包工程有关的特种作业人员资格证书、安全管理组织机构、安全管理制度及安全教育情况等。

2.负责监督承包方办理《合同安全管理审批表》和制定施工安全措施方案，并报送院产业管理部备案。 3.开工前，负责向乙方书面交底施工现场的安全情况，为乙方提供必要的工作条件和安全作业场所。

4.监督承包方执行国家安全法律、法规，在两方人员交叉作业时，有权对承包方作业现场及人员进行安全监督、管理，对承包方在各类违章操作行为，有权进行处罚；有权制止承包人危害安全生产的严重违法作业。

5.当承包商发生工伤事故时，本着人道主义的角度，要积极协助抢救，并提供其它便利条件。

承包商的安全责任：

1.施工前必须按规定取得相关证件和执照《合同安全管理审批表》手续。