铜绿假单胞菌在临床感染中的耐药性与控制对策

3中外医疗

中外医疗INFORIGNMDILTRTMNT2008NO.26CHINAFOREIGNMEDICALTREATMENT综述

铜绿假单胞菌是医院内感染的重要病原菌,具有广谱耐药性的菌株日益增,其对妥布霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素、羧苄青霉素和氧哌嗪青霉素的耐药率在30％～60％之间,且不断上升。1994年报道对氨曲南和泰能的耐药率分别为43.7％和35％。目前对其耐药机制研究也越来越多。目前认为耐药机制包括β——内酰胺酶的水解、外膜通透性降低、主动外排系统的排出等以及它们之间的协同作用,使细菌产生了高度耐药。1β-内酰胺酶的水解铜绿假单胞菌通过酶对抗生素的水解作用,可以使产酶菌在有抗生素存在的环境下仍能够生存[1]。由β-内酰胺酶介导的耐药机制主要有:(1)铜绿假单胞菌产碳青霉烯酶水解碳青霉烯类抗生素;(2)所有的铜绿假单胞菌都能够表达由染色体介导的AmpC酶,但β-内酰胺类抗生素等诱导剂可增加表达水平。铜绿假单胞菌产生的AmpC酶微弱水解碳青霉烯,合并铜绿假单胞菌膜通透性下降而导致耐药性的产生,是铜绿假单胞菌对亚胺培南产生低水平耐药的主要机制。2氨基糖苷类修饰酶耐氨基糖苷类抗生素的主要机制是产生纯化酶,催化氨基糖苷类抗生素氨基或羧基的共价修饰,导致氨基糖苷类抗生素与核糖体结合减少,促进药物摄取的EDP-lI阻断而产生耐药性[2]。国内从铜绿假单胞菌中检出4种AAC基因和2种ANT基因以及1种APH基因,一种氨基糖苷类修饰酶可修饰多种氨基糖苷类药物使之失活[3]。3改变抗生素作用靶位细菌在抗生素作用下产生诱导酶对菌体成分进行化学修饰,使其与抗生素结合的有效部位变异,使药物不敏感而细菌本身的生物功能正常。对作用于铜绿假单胞菌的β-内酰胺类抗生素的敏感性和耐药性,PBP5的β-内酰胺酶活性具有重要作用,PBP5缺失的铜绿假单胞菌可显示高敏特性[4]。4膜通透性降低现已证明微孔蛋白OprC、D、E可形成小孔通道,OprF为形成大通道的微孔蛋白,由于大通道的拷贝数较低,或仅存在小孔道,也导致铜绿假单胞菌外膜通透性很低。单独因膜通透性降低并不能产生临床显著耐药性,它总是和其他因素一起作用才对碳青霉烯产生明显耐药性。OprD丢失时可引发铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药[6]。5主动外排系统的排出主动外排系统在铜绿假单胞菌耐药中起着极其重要的作用。根据铜绿假单胞菌全基因组序列分析,推测铜绿假单胞菌至少有12种主动外排系统,至今已通过基因检测发现了种。在已发现的种主动外排系统中,以MexAB—OprM等六类主动外排系统在介导多种耐药机制中最为重要,研究也最为深入。这6类主动外排系统均属于铜绿假单胞菌(RND)型外排泵。对β-内酰胺类抗生素耐药的主要是MexAB-OprM系统,β-内酰胺类抗生素经外膜孔蛋白进入膜间隙,结合在内膜外侧,可被MexB捕获,借助MexA辅助蛋白的桥联作用,经OprM排出细胞。大部分编码外排泵的基因组存在于细菌染色体中,当泵出操纵子过度表达时则可提高药物泵出水平,并产生多药耐药。故外排系统在铜绿假单胞菌耐药性形成中具有很重要的作用。6生物被膜机制近年来研究表明,65％以上的人类细菌感染与生物膜有关,铜绿假单胞菌极易形成生物膜[11]。其基本结构由蘑菇样或柱样亚单位组成,亚单位可分为根部、茎部、头部3部分。每个亚单位的结构骨架为胞外多糖纤维或多糖蛋白质复合体纠缠在一起形成的实心细条,交错成网状。生物被膜的这种特殊结构坚实稳定,不易破坏,因而大大提高了其存活能力。生物被膜表型-基因学说认为,生物被膜内细菌细胞采用了一种与悬浮菌细胞不同的表型,这种表型是细菌附着在机体表面的一种生物学反应,具有保护作用。细菌吸附后,一些新基因的表达产物对生物被膜的耐药性起着关键性作用。综上所述,铜绿假单胞菌对抗生素的耐药机制是复杂的,通常是多种机制综合作用产生多重耐药性。目前耐药性机制研究主要集中在其外膜蛋白的改变导致的孔道变化或主动排出机制所致的对多种结构无关的药物的耐药。随着铜绿假单胞菌生物膜分子遗传基础的阐明,那些对形成多细胞菌落结构必需的基因产物都将成为有前途的化疗药物靶标。参考文献[1]蒋小飞,洪秀华,孙景勇,等.多重耐药铜绿假单胞菌超广谱β-内酰胺酶分析[J].中华微生物学和免疫学杂志,2002,22:443～446.[2]李学如,孟涛,王艳.铜绿假单胞菌耐药机理研究进展[J].国外医药(抗生素分册),2004,25:105～107．[3]徐黔宁,王伟平,张仙森.铜绿假单胞菌感染分布及药敏分析[J].中华医院感染学杂志,2005,15(2):213～214．[4]钟国权,郭淑姝,邱文影,等.铜绿假单胞菌医院感染分析[J].中华医院感染学杂志,2003,13(6):588～590．【收稿日期】2008-07-29铜绿假单胞菌的耐药性及多重耐药机制王政(武汉市中医医院检验科湖北武汉430014)【摘要】铜绿假单胞菌(Pseudomonasaeruginosa,PA)是一种常见的医院内获得性感染条件致病菌,广泛分布于自然界和健康人体的皮肤、呼吸道和消化道等部位,在医院感染病原菌中检出率最高。【关键词】铜绿假单胞菌耐药性【中图分类号】R915【文献标识码】A【文章编号】1674-0742(2008)09(b)-0132-01

６２　北方药学２０１２年第９卷第８期　３讨论　射频温控热凝术治疗三叉神经痛时，穿刺是否准确对治　疗效果非常重要。那么如何准确无误通过卵圆孔到达三叉神　经节内？我们根据测量数据总结下几点：　３．１卵圆孔穿刺点的定位　临床上常选用前人路和侧入路路经行穿刺。前人路穿刺　时穿刺针从患者口角外方约３ｃｍ处向内后上方穿刺卵圆孔，　由于卵圆孔多数方向是由外前下向内后上方，穿刺针的方向　与卵圆孔的开口方向是一致的，进针较易，因此临床上使用前　入路穿刺法穿刺卵圆孔是符合解剖学基础的。但有少数人卵　圆孔向后下倾，因此，术前做常规ｘ线检查卵圆孔的走向有助　于卵圆孔穿刺的顺利进行及减少并发症。侧人路穿刺时在颧　弓下缘中点约ｌｃｍ处进针，进针方向与卵圆孔近似平行，进针　较困难，侧入路进针优点在于距离常发三叉神经痛的第Ⅱ、Ⅲ　支神经近。　３．２卵圆孔的状况对穿刺的影响　卵圆孔的椭圆形、梨形、圆形、长条形、肾形五种类型中，　长条形较狭窄，穿刺较困难，其他几种类型孔较大，穿刺较易。　据李瑜如等报告，凡卵圆孔宽径小于３ｒａｍ时，不易穿刺成功，　在临床上值得注意。但卵圆孔呈长条形为数较少，本组只占　０．８％。另外，在观测过程中，我们发现多数个体卵圆孔两侧形　态相同且相对称，约占７０％。其余则两侧卵圆孔形态不一，为　数不少的部分呈非对称性，约占３０％。临床医生在治疗过程中　应加以注意。当卵圆孔大壁短时穿刺容易，但穿刺针进入后活　动度相对较大，易偏斜，难准确定位甚至可能损伤周围结构。　而卵圆孔小壁长时，卵圆孔穿刺难度较大，但穿刺针进入后活　动度小，不易偏斜且定位较准确，不易伤及周围的结构。　卵圆孔的解剖特点如深度、大小、两侧不对称性等对卵圆　孔的穿刺具有较大意义。为提高射频温控热凝术治疗三叉神　经痛的效果，临床医生在进行治疗前应先对患者行ＣＴ或ｘ线　检查，明确患者卵圆孔的状况，以便术前能设计出合适的治疗　方案。而本文对入路点的选择及位置相关数据的测量也为临　床提供了依据。　参考文献　【１】陆春才，等．颅骨卵圆孔穿刺的应用解剖学［Ｊ］．临床应用解剖　学杂志，１９８５，３（１）：４１—４３．　］许建平，江明海．经皮选择性半月神经节射频热凝术治疗三　叉神经痛『Ｊ］．中华神经精神科，１９８４，１７（１）：５—７．　【３】曹焕军，鞠学红，李翠花，等．颅骨卵圆孔的应用解剖【Ｊ］．潍坊　医学院学报。２００１，２３（２）：１０６－１０７．　铜绿假单胞菌的临床分布及耐药分析　闰　灿　陈向阳　（１．郑州铁路职业技术学院郑州４５００５２；２．郑州人民医院检验科郑州４５００５２）　摘要：目的：为临床合理用药治疗铜绿假单胞菌的感染提供可靠的实验依据。结果：分离出的６２４株铜绿假单胞菌在呼吸道标　本中检出率最高，达７１．８％。该茵对所用抗茵药物产生了不同的耐药性，对亚胺培南和美罗培南的耐药率有显著提高，分别为　４０．９％和３９．１％。　关键词：铜绿假单胞茵医院感染耐药　中图分类号：Ｒ４４６．５　文献标识码：Ｂ　文章编号：１　６７２－８３５１（２０１　２）０８－００６２－０２　铜绿假单胞菌（Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ　Ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ　ＰＡＥ）广泛分布在　空气、水和土壤中，寄居于正常人的体表、呼吸道等，可引起伤　口、肺等部位感染。该菌对多种抗菌药物具有天然的获得性耐　药性，被公认为医院感染的重要致病菌。为了解综合性医院的　铜绿假单胞菌分布及耐药状况，从郑州人民医院２０１１年１　月～２０１２年５月临床标本中分离铜绿假单胞菌并进行药敏试　验，现报道如下。　１资料与方法　１．１菌株来源　２０１１年１月　２０１２年５月，郑州人民医院各临床科室送　检的感染类标本，包括痰液、下呼吸道分泌物、尿液、分泌物、　脓液、胸腹水、胆汁、血液等标本，剔除同一患者相同部位的重　复菌株，不计入菌株总数，共分离出６２４株铜绿假单胞菌。　１．２细菌培养与鉴定　标本的质量判别和细菌的分离培养严格按照《全国临床　检验操作规程》【ｑ进行，采用法国生物梅里埃公司的ＡＰＩ２０ＮＥ　系统鉴定条进行鉴定。　１．３质控菌株　购自卫生部临床检验中心的铜绿假单胞菌ＡＴＣＣ２７８５３，　大肠埃希菌ＡＴＣＣ２５９２２，金黄色葡萄球菌ＡＴＣＣ２５９２３。　１．４药敏试验　药敏纸片：阿米卡星、哌拉西林、头孢他啶、氨曲南、米诺　环素、左氧氟沙星、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑　巴坦、头孢吡肟、多粘菌素ｂ均购自北京天坛微生物试剂公　司，亚胺培南和美罗培南购自英国ＯＸＯＩＤ公司。Ｍ—Ｈ培养基　购自郑州安图生物公司。药物敏感试验采用琼脂扩散（Ｋ—Ｂ）　法，根据２０１０ＣＬＳＩ标准判定试验结果翻。　１．５数据处理　采用世界卫生组织细菌耐药性监测中心推荐的ＷＨＯＮＥＴ　５．６软件对数据进行统计学分析。　２结果　２．１铜绿假单胞菌的分布　６２４株铜绿假单胞菌的标本来源及其分布构成比分别为　痰、下呼吸道分泌物（４４８株，７１．８％），尿（５９株，９．５％），分泌　物、脓液（３６株，５．８％），胸腹水、胆汁（３９株，６．３％），血液（１９　株，３．Ｏ％），其他（２３株，３　６％）。　２．２铜绿假单胞菌的耐药情况　６２４株铜绿假单胞菌对所用１３种抗菌药物的耐药率由低　到高依次为：多粘菌素ｂ、阿米卡星、头孢吡肟、头孢他啶、头孢　哌酮舒巴坦、氨曲南、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮、哌拉西　林、美罗培南、亚胺培南、左氧氟沙星、米诺环素。　３讨论　研究结果表明，该菌在痰及下呼吸道标本中检出率最高，　达７１．８％，这可能是因为呼吸ＩＣＵ和综合ＩＣＵ的危重病人抵　抗力差，大量抗菌药物的使用破坏了正常菌群，气管插管或切　开增加了机会性感染。　药敏试验结果表明，该菌对１３种抗菌药物均产生了一定　的耐药性。米诺环素的耐药率最高，达７４．０％，说明此类抗生素　已经不易作为临床用药。喹诺酮类，碳青霉烯类的耐药率＞　３５％，特别是亚胺培南和美罗培南的耐药率有了显著提高，也　高于２０１０年中国耐药监测网的数据亚胺培南（３０．８％）和美罗　培南（２５．８％）（Ｐ＜０．０１）【３】，这可能是由于我院广泛使用碳青霉　烯类药物，应当加以控制。哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴　坦的耐药率低于不加酶抑制剂哌拉西林和头孢哌酮（Ｐ＜０．０１），

铜绿假单胞菌的病原特征

铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）是一种常见且具有重要临床意义的病原菌，常见于土壤、水体以及各种生物体表面。它是一种革兰阴性杆菌，具有很高的耐受力和适应性，可以在广泛的环境条件下存活和繁殖。

首先，铜绿假单胞菌的致病机制是多方面的。最重要的因素是其分泌的外毒素和胞外酶，这些毒素和酶可以对宿主细胞造成直接的破坏。此外，它还产生黏多糖，黏附于宿主细胞表面，形成生物膜，保护自身并抑制宿主免疫系统。铜绿假单胞菌还能快速获得抗药性，对多种抗生素具有耐受性，使得临床治疗变得困难。

其次，铜绿假单胞菌引起的感染范围广泛，在医院感染中尤为常见。它可以引起呼吸道感染、尿路感染、创伤感染、血流感染等，并且在机械通气和免疫抑制患者中的发病率更高。此外，铜绿假单胞菌还可导致慢性肺部感染，特别是在囊性纤维化患者中，对于这些患者来说，铜绿假单胞菌是一种常见的致病菌。

铜绿假单胞菌的病原特征还包括其生物膜形成能力和耐药性。生物膜是由细菌胞体黏附于宿主细胞表面形成的一种保护性结构。它使得菌体对抗生素的渗透性降低，减少了抗生素对其的杀菌效果，并且抑制了宿主免疫反应。此外，铜绿假单胞菌表达的多种耐药性决定子，以及其通过水平基因转移获得新的抗药基因的能力，使得它对多种抗生素具有广泛的耐药性。这造成了临床治疗的困难，使得医生在对其感染进行治疗时需要选择更加有效的抗生素。

在临床治疗过程中，铜绿假单胞菌感染的处理应该采取综合的治疗策略。首先，早期识别和明确感染的部位对于控制感染的发展非常重要。对于高危患者，如机械通气患者和免疫抑制患者，应定期进行相关的感染监测。其次，合理使用抗生素是治疗铜绿假单胞菌感染的关键。选择抗生素应该根据病原菌的耐药性状况，以及感染的临床表现进行评估，尽量选择对该菌株敏感的抗生素。此外，使用联合治疗可以降低铜绿假单胞菌对抗生素的阻力发展，并提高治疗成功率。 除了药物治疗外，预防铜绿假单胞菌感染也是非常重要的。在医疗机构进行有效的消毒和环境清洁，并控制医护人员和患者的交叉感染是降低感染风险的关键措施。此外，对于高危人群，如囊性纤维化患者，应该定期进行相关的隔离和抗菌治疗。

・１９２・　Ｊ　Ｈｅｎａｎ　Ｕｎｉｖ　Ｓｃｉ　Ｔｅｃｈ（Ｍｅｄ　Ｓｃｉ）　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１３　Ｖｏ１．３１　Ｎｏ．３　

培酮相当。奎硫平的不良反应少，与李定国等报道　

一致　。　在不良反应方面，利培酮对部分女性患者所产　

生的不良反应更明显地表现在溢乳和月经紊乱上；　

而奎硫平对血清催乳素的反应非常小甚至没有，与　

文献报道一致　，很少引起诸如月经失调、闭经之类　

的症状，因此适合女性尤其是年轻女性精神分裂症　

患者，值得临床推广使用。　参考文献：　［１］　赵靖平，朱荣华．奎硫平：一种新的非典型抗精神病药物　［Ｊ］．国外医学精神病学分册，２０００，２７（１）：３—３９．　［２］李定国，郑明勋，郑明君，等．奎硫平与氯氮平治疗精神分裂　症对照研究［Ｊ］．临床精神医学杂志，２００２，１２：２６７．　［３］　周荣山，戴六海．奎硫平与氯氮平治疗精神分裂症的比较　研究［Ｊ］．上海精神医学，２００３，１５（４）：２１５—２１７．　

铜绿假单胞菌的医院感染及耐药性分析　

Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｎ　Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　Ｄｒｕｇ　Ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ　ｏｆ　Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ　Ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ　

杨彩云　

摘　要：目的　分析铜绿假单胞菌的医院感染情况及菌体的耐药为指导临床合理用药提供可靠的依据。方法　

回顾性调查和分析洛阳市某医院２０１１年６月～２０１２年６月各临床科室及门诊标本中分离出的铜绿假单菌２９９　株，进行感染情况及耐药性分析。细菌鉴定采用迪尔医学细菌鉴定系统，药敏试验采用ＭＩＣ法，结果统计采用　

ＷＨＯＮＥＴ５软件。结果铜绿假单胞菌最常出现在痰中，其次是分泌物，尿液粪便，全血。主要分布在呼吸内科，　ＩＣＵ，神经内科。铜绿假单胞菌对庆大霉素和妥布霉素的耐药性最高，对其他常用抗菌药耐药率也很高。结论　铜绿假单胞菌主要引起呼吸道感染，而且有较强的耐药性，临床上治疗应根据药敏结果选用抗菌药物。　

关键词：铜绿假单胞菌；医院感染；耐药性性　中图分类号：Ｒ３７８．９９　１　文献标志码：Ｂ　文章编号：１６７２—６８８Ｘ（２０１３）０３—０１９２—０２