供应商索赔通知单三篇
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第 1 页 共 9 页 供应商索赔通知单三篇
篇一：供应商索赔通知单
制表日期：
受控编号：
索赔发出确认栏 供应商名称：
索赔类别：□供应商申请特采 □IQC检验不合格 □PCBA、FPC组件索赔 □工时损耗 □试验费用 □其它：
发出部门：
物料名称 物料编码 采购订单 数量 建议扣款比率/额(元) 备注
□加工贸易
□一般贸易
索赔原因说明：
拟 制： 审 核： 批 准：
第 2 页 共 9 页 供应商意见：请在七个工作日内回复意见，否则视为默认同意扣款，且从索赔单发出日起在2个月内从增值税发票中扣除此金额
质量事实责任是否认同： □ 认同 □ 不认同
是否同意扣款：□ 同意 □ 不同意 □建议减少扣款比例
理由陈述：
注明在 年 月货款中扣除。
签字盖章： 时间：
采购部门意见：
拟 制： 审 核： 批 准： 单价 当批总金额 扣款额
索赔仲裁栏 发出部门确认意见：
□不同意 □同意减少扣款比例 □同意取消索赔
理由陈述：
确认人： 审 核： 批准：
制造总部总经理仲裁意见：
签名：
第 3 页 共 9 页 结算栏 财务部结算确认：
财务部签字盖章： 时间：
财务部分发： CC: □采购部 □质检部
第 4 页 共 9 页 篇二：供应商质量损失索赔通知单
供应商名称 发生时间
零件名称 零件号
次号 不良数量/比例 3500根拉线总成
发现地点 进料检验 XX生产现场 成品检验 客户生产线
不良描述（图片）：
贵司交付的拉索下支架左/右存在孔深尺寸与图纸不符，限位卡子断裂；拉索上支架左/右限位卡子断裂的严重质量问题，为防止不良品流出及满足客户的交付，我司安排人员进行成品拉线挑选并重新返工处理，由此造成的工时费用；成品报废造成的损失费用.
一.涉及材料、顾客、额外运输产生的索赔
索赔内容 费用说明 费用小计 备注
1.材料费用
2.顾客索赔费用 /
3.额外运输费用 /
第1、3项索赔内容由资材部输入；第2、4项索赔内容由销售部输入；
二.涉及挑选产生的索赔明细；
索赔内容 人数 时间 总计时间 费用小计 备注
1.半成品分选费用 /
2.成品分选、返工费用 1 48H 48H 960.00元 20元/H
3.停线费用 /
4.挑选费用 /
第 5 页 共 9 页
供应商签字确认（盖章）
负责人 日期
备注：1.以上金额依据我司于供方签订的《采购通则》与《供应商质量协议》；
2. 扣款金额由本公司财务部从货款中扣除；
3. 供应商对索赔费用有异议，请在该表发出后3个工作日内以书面形式提出；无回复按照供应商默认同意处理；
单个玻璃升降器材料损失成本：
序号 单件名称 单件（元） 用量 小计
1 上支架 0.6138 1 0.6138元
2 下支架 0.446 1 0.446元
3 软管 1.00/米 1 1.00元
4 钢丝 0.5 1 0.5元
5 弹簧 0.2 1 0.2元 5.其他 /
由生产部、品质部输入；
合计费用总计（RMB）： 29275.00元
核准 复核 审核 编制
第 6 页 共 9 页 6 润滑油 0.5 1 0.5元
7 人工成本 5.3302 1 5.3302元
合计 8.09元
第 7 页 共 9 页 篇三：供应商索赔通知单
日期： 编号：
索
赔
发
出
确
认
栏 供应商名称：
发出部门：
物料名称 物料型号/规格 批次来料数量 抽检 全检
建议扣款 备注 不良数量 不良率 不良数量 不良率
索赔原因说明：
制定： 审核： 批准：
（供应商填写栏）
理由陈述：
签名盖章： 日期：
采购部门意见： 采购部门索赔意见
制定： 审核： 扣款月份： 金额：
第 8 页 共 9 页 索 赔 仲 裁
栏 发出部门确认意见：
不同意 同意减少扣款比例：
同意取消索赔
理由陈述：
确认人： 审核： 批准：
总经理意见：
签名：
结
算
栏 财务部结算确认：
备注：
财务部签字盖章：
日期：
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备
注 1.供应商在收到索赔通知单时，三个工作日内会签，否则视为默认接受索赔。
2.编号原则：发出部门代码+年月日+三位数字的流水号，如：QC-20131210-001
3.当发出部门意见与采购意见存在分歧时，由本公司总经理作最后仲裁。
4.财务部门依总经理的最终仲裁作相应的财务结算处理。
