非计划性腰大池引流管脱管14例原因分析及预防对策

非计划性腰大池引流管脱管14例原因分析及预防对策

目的：探讨持续腰大池穿刺脑脊液外引流术后并发非计划性脱管的原因及预防措施。方法：对2009年1月-2015年3月收治的14例腰大池穿刺脑脊液外引流患者引流期间出现非计划性脱管进行原因分析。结果：由于患者躁动、腰部固定胶布松脱造成脱管5例，患者拒绝治疗自行拔出管道2例，腰椎穿刺点渗漏导致管道胶布松脱造成脱管3例，管道接头处脱开后局部污染不得已拔除2例，搬动患者不当致脱管2例。结论：腰大池置管持续外引流脑脊液是神经科的重要治疗手段，引流期间需要采取有效固定引流管、加强专业培训及指导、规范护理操作程序、与患者或家属进行有效沟通和知识宣教、对高危人群及时合理地使用有效的镇静剂和安全有效的肢体约束等措施以降低非计划性脱管的发生。

标签： 持续腰大池引流； 并发症； 护理； 非计划性脱管； 预防

非计划性脱管（unplanned endotracheal extubation，UEE）是指未经医护人员同意，患者将插管自行拔出或人为因素（医护人员操作不当）而导致插管意外完全（半）脱出或出现并发症等原因造成的插管未按照计划留置需提前拔出。持续腰大池引流（continued lumbar cerebrospinal fluid drainage，CLCFD）是指将腰段椎管内蛛网膜下腔的脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）通过引流管短期内持续引流到体外，达到治疗神经系统疾病的方法。笔者所在医院近年来应用CLCFD治疗168例各种重症神经外科患者，取得良好效果，但治疗过程中有14例发生腰大池引流管非计划性脱管，占同期应用该方法的8.33%（14/168），与钟弋云等[1]报道的非计划性脱管率9%基本一致，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

清河县人民医院神经外科2009年1月-2015年3月应用腰大池持续引流治疗的168例重症患者。治疗过程中发生腰大池引流管非计划性脱管14例，其中男8例，女6例，年龄12～86岁，平均（54.2±5.6）岁。致病原因：重症颅脑损伤6例，其中蛛网膜下腔出血3例、脑室内出血2例、弥漫性轴索损伤1例；颅脑手术后颅内感染3例；经蝶垂体瘤切除术后难治性脑脊液漏1例，颅底骨折后顽固性脑脊液漏2例；顽固性硬膜下积液2例。

1.2 方法

所有患者诊断明确，在积极治疗原发疾病的基础上，均有留置CLCFD手术指征。笔者所在医院采用威海世创医疗科技有限公司生产的一次性腰大池引流系统（批准文号：2883485464），引流管为硅胶软管，管壁带有X光显影标记线，引流端开口多孔设计，导管尾端由转接器连接防逆流引流瓶和引流袋。

患者侧卧于硬板床，双手抱膝屈曲，腰部后弓，头颈部前倾。常规消毒、铺

无菌巾，选择L3～4或L4～5椎间隙作为穿刺点，2%的利多卡因局部浸润麻醉。匀速缓慢推进穿刺针，两次落空感后拔出针芯，测椎管内压力。若颅内压力≥200

mm H2O，给予降颅压药物快速静点，并缓慢放出脑脊液，直至颅内压力<200 mm

H2O，向椎管内腰骶方向留置腰大池引流管，深度约8～12 cm，查看引流通畅后无菌敷料包扎。腰大池引流管末端接三通阀门，外接调速开关、腰大池引流管连接吊桶和引流袋，妥善固定引流管路，组成封闭的引流系统。根据个人情况调整吊桶高度、引流速度及引流量。吊桶最高液面提高至患者外耳道上方15～20

cm，注意控制流速≤10 ml/h、引流量≤300 ml/24 h。将三通口旋至关闭状态，期间可用三通阀门留取脑脊液送常规、生化、细菌培养及药敏检查或行鞘内给药治疗，并可进行颅内压监测。

拔管指证：拔管前夹闭引流管24 h，无症状加重方能拔除。本组患者置腰大池引流管至入院时间为14 h～12 d、留置管时间为4～18 d，平均13.2 d。

通常腰大池引流管置管长度为8～12 cm，当发现引流管部分脱出时，应立即保护穿刺口及引流管局部，若引流端侧孔未脱出皮肤外，可严格消毒后重新固定继续引流；若引流端侧孔已脱出皮肤外，应立即拔除；若引流管已完全脱出，应检查脱出管道是否完整，严格消毒穿刺点后缝合、观察有无渗液敷料包扎。视患者病情需要决定是否需要重新更换椎间隙置管引流。

2 结果

本组病例中，由于患者躁动、腰部固定胶布松脱造成脱管5例；患者拒绝治疗自行拔出管道2例；腰椎穿刺点渗漏导致管道胶布松脱造成脱管3例；管道接头处脱开后局部污染不得已拔除2例；搬动患者不当致脱管2例。

3 讨论

自Vourch等在1960年首次提出CLCFD治疗脑脊液漏以来，因其具有微创、闭式、降颅内压、脑脊液引流充分等优点，现已广泛应用于神经内、外科，成为神经科的重要治疗手段。临床上采用腰大池置管持续外引流脑脊液治疗蛛网膜下腔出血、弥漫性轴索损伤、颅内感染、难治性脑脊液漏、脑室内出血、脑室铸型及顽固性硬膜下积液等疾病均取得较为满意的效果，与文献[2-5]报告一致。CLCFD具有以下优点：（1）充分引流后可促进脑脊液循环，减少无菌性炎症刺激蛛网膜下腔，防止蛛网膜下腔粘连，有效引流出蛛网膜颗粒内沉积的血红蛋白和含铁血黄素，开放蛛网膜颗粒，促进脑脊液的吸收，加快新鲜脑脊液置换，有效预防了脑积水的发生率；（2）有效降低颅内压，减少了脑组织受压，减轻脑水肿，通过均匀、缓慢释放脑脊液，每天不超过300 ml（≤10 ml/h），使颅内压缓慢均匀下降，将其控制在适度范围，避免了颅内压的剧烈变化诱发脑疝；（3）通过释放脑脊液，减少脑脊液中Aβ1-42的浓度、细菌及其毒性物质，逐渐减少细菌的繁殖和减轻毒性物质对脑组织的损害[6]；（4）微创、操作简单易行，患者及家属容易接受，随时取样行脑脊液化验检查，动态观察脑脊液性状以了解颅内情况处理；（5）密闭式引流、带管时间可长达10～14 d，不易造成颅内感染。与其他方法相比，腰穿需反复进行，对患者易造成的身体创伤及心理恐惧；脑室外

引流最长不超过7 d，且加重脑损伤和感染概率[7]。归纳本组病例发生腰大池引流管非计划性脱管的主要原因为：（1）由于患者躁动、腰部固定胶布松脱造成脱管；（2）患者拒绝治疗自行拔出管道；（3）腰椎穿刺点渗漏导致管道胶布松脱造成脱管；（4）管道接头处脱开后局部污染不得已拔除；（5）搬动患者不当致脱管。腰大池引流管非计划性脱管在一定程度上影响了治疗进程和治疗效果，会对患者造成二次损伤、延长住院天数、增加医疗费用，加重患者的经济负担，甚至引起患者死亡等不良后果。在医患关系如此紧张的局面下，患者的法律意识和维权意识日益增强，成为医患纠纷的潜在隐患。

推行医疗风险管理，加强腰大池引流管非计划性脱管的预防，对减少医疗纠纷十分重要。结合临床治疗经验，我们体会采取以下措施可有效避免非计划性脱管：（1）有效固定引流管。本组中10例非计划性脱管发生在2014年以前，之后改进了引流管固定方法，非计划性脱管明显降低。具体做法是：置管后在腰部穿刺点缝合一针加以固定，用纱布及10 cm×15 cm 3M医用敷贴固定，用3M透明敷贴沿脊柱侧向头部方向延长固定，再用脱敏胶布沿T7、S1双侧腰部作十字固定后从肩部引出妥善固定于床头，引流装置连接接头处必须紧密牢固，以便于患者的翻身、活动。这样可防止引流管移位、脱出，并能远离肛周避免大小便污染，减少感染的概率。（2）加强专业培训及指导、规范护理操作程序。提高对非计划性脱管危害的认知、增强护士责任心、增加护理对策、加强护理质控管理。把非计划性脱管的发生作为护理缺陷纳入质控范围，制定出预防措施，降低发生率。用显著标识贴纸标记管道，以提醒医务人员的注意。在翻身、搬动及转运患者途中，应评估引流管长度，有无牵拉，由专人妥善保护引流管，先夹闭引流管再实施护理操作，以防止引流管被牵拉引起滑脱或误拔引流管，操作完毕后须避免引流管扭曲、受压、折叠，确保引流畅通。（3）对患者或家属进行有效沟通和知识宣教。对清醒的患者和/或家属说明置管目的、作用、保持引流管通畅和固定的重要性，指出发生管路脱出的危害性，消除患者紧张恐惧的心理以取得理解、支持与配合治疗，掌握管道的相关护理知识，调动他们的预警能力预防管路脱出。切忌在不解释的情况下强硬约束，增加患者的逆反心理和抵触情绪。（4）对高危人群及时合理使用有效的镇静剂或维持使用。GCS评分在8分以上为非计划性拔管发生的高危人员[8]，将其控制在Ramsay镇静分级标准的3～4级，可采用鲁米那钠、咪唑安定、冬眠合剂等，频次、剂量依据病情、患者体重确定，以期减少患者的躁动、降低非计划性脱管的发生。（5）患者躁动时采取有效的肢体约束是降低非计划性拔管发生率的重要措施，本组中有5例患者不同程度的躁动，在充分评估患者合作程度的基础上，对神志模糊、躁动、记忆力减退、解释无效、有拔管倾向者使用约束带约束四肢（注意松紧适度），有效降低了非计划性脱管的发生率。

总之，CLCFD的患者引流期间采取有效固定引流管、加强专业培训及指导、规范护理操作程序、与患者或家属进行有效沟通和知识宣教、对高危人群及时合理地使用有效的镇静剂和安全有效的肢体约束等措施，可有效降低非计划性脱管的发生。这样才能确保医疗质量、消除医患纠纷的潜在风险，缩短患者的住院时间、降低医疗费用，为患者神经功能顺利恢复打下良好的基础，使患者早日康复。

参考文献

[1]钟弋云，吴赛芬，邓洁英.留置腰大池引流管患者非计划性脱管原因分析及对策[J].中国实用神经疾病杂志，2012，13（24）：77-78.

[2]李扬，马晓东，任贺成，等.腰大池引流治疗术后颅内感染及脑脊液漏[J].中国临床神经外科杂志，2008，13（5）：282-284.

[3]李翔，黄耀武.术后持续腰大池引流对重型颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血的疗效观察[J].中国临床神经外科杂志，2012，17（6）：368-369.

[4]杨启锋.腰大池脑脊液持续外引流结合鞘内注射治疗术后颅内感染的临床疗效观察[J].中国伤残医学，2014，22（2）：64-65.

[5]薛咏.腰大池引流治疗颅内感染的疗效分析[J].中外医学研究，2015，13（2）：35-36.

[6]张树葆，印素娜，张学广，等.持续腰大池引流对弥漫性轴索损伤患者预后的影响[J].中华创伤杂志，2013，29（5）：446-450.

[7]何碧霞.脑室引流术后颅内感染患者护理分析[J].浙江临床医学，2009，11（1）：101-102.

[8]陈爱萍，蔡蛇.ICU患者非计划性拔管及相关研究性进展[J].中华护理杂志，2007，42（10）：934-937.

（编辑：李越娜）