自学考试报名表

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自学考试报名表

姓 名 性 别 出生日期

曾 用 名 民 族 籍 贯

身份证号码

身份证地址 发证单位

工作单位 单位电话

任职部门 职 务 技术职称

通信地址 邮 编

政治面貌 婚 否 健康状况

最高学历 就读学校 学习形式

毕业证号 学习专业

手机号码 家庭电话 特 长

QQ号码 电 邮 爱 好

紧急联系人 与其关系 联系电话

学 习 经 历

何年何月至何年何月 学校、层次、专业

年 月 年 月

年 月 年 月

年 月 年 月

年 月 年 月

年 月 年 月

工 作 经 历

何年何月至何年何月 单位、部门、职务

年 月 年 月

年 月 年 月

年 月 年 月

年 月 年 月

主 要 家 庭 关 系

称 谓 姓 名 工作、学习单位

考 生 志 愿 信 息

专科 学 校 专 业

学习形式 业余 培养层次 高起专

本科 学 校 专 业

学习形式 业余 培养层次 专升本

本人保证提供资料真实有效(专升本学员大专或第一专科学历必需为国民教育系列文凭)按时参加学习和考试,按时缴纳学费。本人清楚弃读将不退学费。

签名确认(正楷填写): 年 月 日