输尿管镜下钬激光碎石术治疗肾结石的护理配合

３ｌｏ・临床护理・　有收敛作用的药物以利于消除黏膜水肿。如果存在感染或分泌物变脓　性，则加入呋哺西林等抗生素予以冲洗。换药时可应用麻黄素棉片以　收缩鼻腔内各个通道表面黏膜。如果粘连严重则予以松解手术缓解。　３．３出院指导　患儿手术后全身及局部情况稳定后即可出院定期复查。但是患儿　仍然需要定期鼻腔冲洗和换药。因此，在患者临出院前，还需向患儿　家属做好出院教育，包括：鼻腔冲洗器的正确使用方法、冲洗液的配　置。冲洗过程轻松适度避免出血。患儿应加强身体锻炼，多吃蔬菜水　果提高免疫力，避免感染等。　参考文献　［］１　马伟新．儿童慢性鼻一鼻窦炎内窥镜手术围术期护理［Ｊ】．中国现代　Ａｕｇｕｓｔ　２０１３，Ｖｏ１．１１，Ｎｏ．２２　药物应用，２００９，３（２１）：１６９—１７０．　［２］２　王龙英．鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎围手术期的护理【Ｊ］．医学理　论与实践，２０１１，２４（４）：４８０—４８２．　［３】官树雄．抗生素围手术期冲击治疗慢性鼻一鼻窦炎对ＦＥＳＳ术出血　的影Ｉ／￣Ｊ［Ｊ］．中外医疤２０１０，３１（６）：１２—１４．　［４］陈越，陈绩，蒋礼萍ＪＬ童慢性化脓性鼻窦炎６Ｏ例围手术期的护理　［Ｊ］．现代医药卫生，２０１１，２７（１９）：２９１２－２９１３．　［５］　张丰兰．儿童扁桃体腺样体切除术的围手术期护理［Ｊ］．实用临床医　药杂志，２０１ｌ，１５（２０）：１１５—１１６．　［６】杨璐，张军．鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎围手术期护理［Ｊ］．内蒙　古中医药，２０１２，５（５）：１７０．　经皮肾穿刺造瘘输尿管镜下钬激光碎石取石术的围手术期护理措施分析　殷桂荣　（吉林省人民医院泌尿外科，吉林长春１３００２１）　【摘要】目的研究分析经皮肾穿刺造瘘输尿管镜下肾结石钬激光碎石取石术围手术期护理措施。方法选取我院于２００９年６月至２０１３年　１月收治的经皮肾穿刺遣瘘输尿管镜下钬激光碎石取石术１５６例患者，观察患者在接受经皮肾穿刺遣瘘输尿管镜下钬激光碎石取石术的围　手术治疗后的身体恢复状况。结果实施一次手术之后，惠者结石痊愈为１２７例，实施两次手术之后，患者结石痊愈为３例，其中３例患　者因输尿管导管未及时拔出，造成患者的不良反应，经发现及时处理后患者恢复正常，身体痊愈穿刺失败１５例；出血过多停止手术ｌｌ例，　手术成功率８３．３％。结论实施有效经皮肾穿刺遣瘘输尿管镜下钬激光碎石取石术的围手术期护理，对于治愈患者效果显著，值得在临床　医学中推广使用。　【关键词】经皮肾；穿刺；输尿管镜；钬激光碎石取石术；围手术期护理措施；　中图分类号：Ｒ４７３．６　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１－８１９４（２０１３）２２－０３１０－０２　泌尿系结石是结石病症的总称，是泌尿系的一种多见常发病，多　出现于尿道、输尿管、膀胱以及肾等部位。其主要临床表现为尿痛、　尿色不正常、尿急尿频，尿中有血，突然发生剧烈腰痛。泌尿系结石　的患者男性多于女性，６个人中，其中男性患者５个，女性患者１个。　如不采取有效治疗，严重者会引起患者疼痛、血尿以及尿路系统的感　染，甚至危及肾功能。　笔者选取我院于２００９年６月至２０１３年１月收治的经皮肾穿刺造瘘输尿　管镜下钬激光碎石取石术１５６例患者，分析在实施围手术期实施之前、　之后以及手术过程中的护理措施，对其进行分析总结，现报道如下。　１资料与方法　１．１临床资料　选取我院２００９年６月至２０１３年１月收治的经皮肾穿刺造瘘输尿管　镜下钬激光碎石取石术１５６例患者，男１３０例，女２６例，年龄２８～３９　岁，平均年龄（３１±４）岁，临床诊断患者中患有左肾结石４５例，左　肾结石伴有肾积水２３例，患有右肾结石３５例，右肾结石伴有肾积水　３０例，双肾结石１５例，双肾结石伴有肾积水８例，观察患者身体的恢　复状况。　１．２方法　本次手术中，采用的硬膜外局部麻醉，麻醉起效之后，采用患者　截石位，在膀胱镜对其进行观察，将输尿管导管放置到患者尿结石一　侧的输尿管内。取俯卧体位，加一小枕垫放置到患者尿结石一侧肾区　下腹，用Ｂ超引导，或使用Ｃ形臂Ｘ线机做引导，以中盏为穿刺点，　对于消除肾盂出口的阻塞以及取净结石较为便利，在肾盂部位穿刺造　瘘，制作手术操作通道。如感觉到结石，即可将套管推入，然后拔出　穿刺针，通过筋膜扩张器，扩张经皮，在扩张的经皮通道中将输尿管　镜与灌洗泵相连接，对结石观察之后，在实施碎石后，利用相连接的　输尿管镜与灌洗泵逆向冲洗，保持手术视野的清晰，同时将钬激光光　纤放置到输尿管镜内，将结石粉碎成粉末状，钬激光所产生的热量可　以被水分快速吸收，有效避免了身体组织内部被损伤，随后沿碎石通　道将碎石冲出体外，如患者患有炎性息肉者，可以先使用钬激光将结　石粉碎，再用钬激光将息肉烧灼，尽量避免因出血现象影响手术的视　野。仔细查对，确定不存在结石，即可拔出输尿管导管。常规情况　下，要将双Ｊ管留置在输尿管内，在造瘘Ｉ＝１处留置硅胶管，将其作为　肾造瘘管。　２结果　本次研究中，接受经皮肾穿刺造瘘输尿管镜下钬激光碎石取石术　治疗的１５６例患者中，实施一次手术之后，患者尿道结石痊愈为１２７　例，实施两次手术之后，患者尿道结石痊愈为３例，其中３例患者因输　尿管到未及时拔出，造成患者的不良反应，经发现及时处理后患者恢　复正常，身体痊愈；穿刺失败１５例ｌ出血过多停止手术１１例，手术成　功率８３．３％。　３围术期护理　３．１术前护理　３．１．１心理护理以及体位训练　患者在术前，对手术过程以及手术结果并不清楚了解，尤其钬激　光碎石是一种全新的技术，许多患者对其不甚了解，会对治疗效果产　生担忧，心理极易产生恐惧。护理人员应该针对这种情况，对患者进　行详细的讲解说明，消除患者的恐惧担忧心理，对钬激光碎石技术的　优势重点讲解，让其他成功手术的患者进行亲身实践讲解，更有利　

作者；胡蓉，刘东亮，石否，韦佳 钬激光是利用稀有元素钬为激发介质的固态脉冲式激光，波长为2100nm，在水中有很高的吸收系数，是一种相对较新的多用途医用激光。它具有极好的切割能力，非常适合在内镜下进行治疗。钬激光在泌尿外科领域应用十分广泛，对尿路结石，特别是ESWL碎石失败、结石合并息肉包裹及结石远端腔道狭窄的患者有很高的优越性［1］。现将我院2003年11月～2004年10月开展输尿管镜下钬激光碎石术治疗尿路结石258例的护理体会报告如下。 1临床资料 1.1一般资料本组患者258例，男142例，女116例。年龄７～79岁，平均43.3岁。其中肾结石33例，输尿管结石194例，膀胱结石27例，尿道结石4例。 1.2手术方法采用WolfF8/9.8输尿管硬镜，MMC液压泵，WOLF摄像系统，德国Dormier公司的15W钬激光系统。麻醉采用高、低两个不同部位的硬膜外腔麻醉方法，根据术中需要选择麻醉范围。患者均为Motola截石体位。通过逆行输尿管镜窥清结石并置入钬激光光纤，直抵结石，设置好适当功率，将结石击成粉末状，使其直径<2mm，肾及输尿管结石碎石术后常规置双J管，术毕保留导尿。 1.3结果绝大多数结石术中即基本排净。术后经精心护理，所有患者病情恢复良好。42例术后发生轻微血尿，1～4日后消失。无脓尿、高热等严重并发症发生。 2护理 2.1术前护理 2.1.1术前健康教育及心理护理针对很多患者对钬激光腔内碎石术缺乏了解，担心效果不好，产生焦虑的心理，专科护士应当积极做好心理护理。（1）热情接待患者，用真诚的态度、良好的服务赢得他们的信任。（2）积极为患者介绍钬激光的基本原理、手术过程、术后注意事项等，耐心回答患者提出的种种疑问，消除或减轻他们的紧张情绪。（3）让患者同手术成功的患者进行交流沟通，树立患者对手术成功的信心。 2.1.2术前准备常规辅助检查、备皮及皮试，行静脉肾盂造影、尿路平片确定结石的部位、体积及肾功能、肾脏积水情况。手术前晚禁食并行清洁灌肠以排空肠道，术前30min常规肌注术前针并拍摄定位片再次确定结石部位。嘱患者拍片后卧于平车上，推至手术室并将X线平片一同带入。 2.2术后护理 2.2.1按泌尿外科常规护理及持硬麻后常规护理严密观察生命体征变化，术毕6h后鼓励患者多饮水，保持尿量>2000ml/d，既可以减少尿路感染的机会，又有利于残存结石的排出；严密观察尿液颜色、腹部体征；术后24h内生命体征平稳后鼓励患者下床活动。 2.2.2导尿管的护理术后导尿管妥善固定，保持通畅，防止受压、反折、阻塞。一般留置尿管时间为24h，如出现血尿颜色加深可适当延长拔管时间。如导尿管血凝块、碎石阻塞，用20ml注射器抽取生理盐水加压冲洗导尿管。一般原则应冲入量与吸出量相等，吸出的液体弃去不用。每冲洗1次，都要更换无菌注射器。 2.2.3留置双J管的护理与观察（1）血尿。双J管上下端盘曲且随体位改变而上下活动，易引起肾盂、膀胱黏膜轻度损伤出血。术后3天血尿逐渐减轻，活动后可稍加重。若患者突然出现鲜红尿液或肾区胀痛及腹部不适等症状时，应及时报告医生，检查是否存在双J管滑脱、上下移动或尿液中沉淀物、黏液、血块阻塞双J管。（2）尿液反流。由于双J管存在，输尿管膀胱开口的抗反流机制消失，在排尿状态下，逼尿肌收缩，膀胱内压力增高，少量尿液通过双J管腔反流至肾脏；若尿液引流不畅，可致使置管一侧腰部胀痛不适，严重者会影响肾功能［2］。本组置双J管病例均有不同程度的一过性腰部胀痛不适。因此术后要加强生活护理，减少引起腹压增高的因素，如预防大便干燥、指导患者站立排尿、定时排空膀胱、防止受凉，小儿要注意引导不要憋尿。对排尿后腰部胀痛不能缓解者，及时报告医生。检查是否由于双J管引流不畅所致。[!--empirenews.page--] 2.2.4 术后并发症的护理 （1）膀胱痉挛是置管后较常见的并发症之一，主要是由于双J管放置位置不当或双J管移动，膀胱内导管留置过长刺激三角区或后尿道所致［3］。球囊尿管球囊注水过多、牵拉过紧及膀胱内血凝块形成也是其常见原因，表现为阵发性下腹部胀痛不适、频发尿意、尿管周围漏尿。对于轻度膀胱痉挛，通过自行调整体位，膀胱区热敷，症状可减轻或消失。小儿应注意观察排尿间隔与尿量，倾听其主诉。症状明显者给予解痉治疗，必要时可通过膀胱镜调整双J管的位置或将球囊尿管球囊内注水减至5～8ml。对于出现突发而严重的膀胱痉挛应及时报告医生，行KUB检查双J管位置。双J管若完全滑脱于膀胱内应通过膀胱镜取出或重新置入输尿管中。（2）输尿管穿孔多为术中操作不慎所致，表现为腰腹肌紧张、腰部胀痛等不适，术后应严密观察以便早期发现有无损伤引起的尿外渗。（3）逆行感染，与经腔道手术操作或留置双J管、导尿管有关。要注意观察患者体温变化，有无持续存在膀胱刺激征或突发腰痛、寒战、高热等症状。保持尿道口清洁，并给予有效抗生素控制感染。 3 出院指导 出院指导是确保患者按时就诊，做好自我观察、护理的重要内容之一。指导患者出院后的生活、起居、饮食及活动，不做四肢及腰部同时伸展动作，不做突然的下蹲动作及重体力劳动；指导家长不要让小儿打闹及剧烈运动，防止双J管滑脱或上下移动。指导患者对尿色、尿量变化的观察并按时复诊，发现异常及时就诊。有文献报道，膀胱异物刺激可增加膀胱肿瘤发生的可能，因此提醒患者定期复诊，按时拔管是非常重要的。对于结石术后患者，指导患者注意调节尿液酸碱度并多饮水，防止尿盐沉淀再形成结石或阻塞双J管。本组3例术后2～3个月拔管时双J管膀胱内盘曲部位可见少量尿盐沉淀。 4 小结 输尿管镜下钬激光碎石术是目前各类腔内碎石方法中较理想的一种手术方式，具有很好的发展前景，有望成为腔内碎石治疗的“金标准”［4］。对于阻碍结石排出的炎性息肉形成及结石远端腔道狭窄，可以在碎石时一并用钬激光予以处理，大大提高了结石治疗的一次成功率。本组经验表明，正确的治疗配合术前充分准备，术后精心护理，细致的出院指导，有助于症状体征的改善恢复，并对促进残石尽早排出，预防结石再次形成很有帮助。

理实践与研究２００８年笫５鲞　鱼　

双签字，对生活能自理的老年病人也不能麻痹大意。神志不　清、烦躁不安的病人常规使用防护栏或约束带，并要求有家属　

陪护，同时加强夜间巡视，防止坠床。告知病人及家属不得随　

意调节输液滴速及随意调节滴速的后果及危害。使用热水袋　

水温不宜超过５０。，＃ｌ－￣ｌＪ隔层，防止烫伤，神志不清、反应迟钝　的老人慎用热水袋。绝对卧床休息的病人，指导练习床上大　

小便，禁止下床如厕，心脏病病人养成良好的排便习惯，保持　大便通畅，勿用力排大便　Ｊ。对吞咽功能差的病人嘱其进食　

不宜过快、过急、过多，尽量进食流质、半流质等易吞咽食物，　

取得病人及家属的配合。指导病人及家属下床活动时穿防滑　

鞋，防止滑倒。　

３．４加强病人安全用药的宣教　指导病人按时、按量、正规用药，对服用镇静安眠药的老　

人，嘱咐其要完全清醒才能下床；应用降压药、利尿药时，嘱其　

缓慢改变体位，预防体位性低血压。服用降糖药后要定时定　・５７・　

量进餐，避免发生低血糖。　

３．５　强化“以病人为中心”的服务理念，为病人提供人性化护　

理服务　首先在称呼上体现对病人的尊重，如老先生、女士、公公、　

婆婆、阿姨等。与病人交流时注意音调要适中，语速要稍慢，　

态度要亲切。及时了解病人的需要并主动给予帮助，各项检　

查护士全程陪伴，各项操作前均要向病人做好解释工作，取得　

病人配合。　

参考文献　【１］徐永能，卢少萍．老年病房护理风险管理【Ｊ］．现代护理，２００７，１６　

（７）：１３—１６．　［２］　王卫群，杨文秀，周　玲，等．老年病人的安全管理［Ｊ］．护理管　理杂志，２００４，４（６）：５３—５４．　（收稿日期：２００８—０５—１２）　

（本文编辑王丽芳）　

微创经皮肾镜下钬激光碎石术的护理配合　

周　洋　

微创经皮肾镜下钬激光碎石术是经腰背部皮肤穿刺肾脏　

建立工作通道，结合钬激光碎石来治疗泌尿系结石的一种微　创手术方法…。因其具有创伤小、出血少、术后恢复快、并发　

・６８・　实用临床医药杂志（　理版）　２００８年第４卷第１期Ｊ　ｏｕｒｎａｌ　ｏｆＣ１ｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅｉｎＰｒａｃｔｉｃｅ　…　。　。。　。‘　。　经皮输尿管镜钬激光碎石术围手术期护理　王雪静　（江苏省人民医院泌尿外科，江苏南京，２１００２９）　关键词：钬激光；肾结石；护理　中图分类号：Ｒ　４７３．６　文献标识码：Ａ　文章编号：１６７２－２３５３（２００８）０１－００６８－０２　钬激光碎石能安全有效的治疗所有泌尿系结　院期间无护理并发症的发生。　石ｕ　。内镜下钬激光碎石术治疗泌尿系结石是　＾　工用　一种安全、有效、创伤小、恢复快的手术方式，值得　。　一　临床推广方法【　。与开放手术相比，创伤小，皮　２．１心理护理　肤切ＩＺｌ仅８　ｍｎｌ，可以击碎体外冲击波碎石术　大多数患者对于钬激光碎石并不了解，担心　（Ｅ　，）很难处理的结石。对患者来说痛苦小、　手术失败或效果不好，所以术前的心理护理尤为　恢复快，平均住院日７　ｄ。２００５年２月～２００７年　重要。大多数患者存在焦虑心理。护士应热情接　５月江苏省人民医院泌尿外科对４５例肾结石患　待患者，使患者对医护人员产生信任感，用通俗的　者实施了经皮输尿管镜钬激光碎石术，取得了较　语言向患者讲解钬激光碎石的原理、手术一般过　为理想的效果，现将护理体会报告如下。　程、术后并发症、手术注意事项等，耐心回答患者　１临床资料　誊　骂嚣　暑粟　警　。本组４５例　１．１一般资料　２．２术前准备　本组患者４５例，其中男３６例，女９例。年龄　除泌尿外科常规术前准备如备皮、备血、青霉　１７￣６４岁，平均３１．２岁。４５例均为肾结石患者。　素皮试、禁食禁饮等外，还需进行一些特殊检查。　１．２手术方法　术前行静脉肾盂造影，术晨大量不保留灌肠后拍　手术在连续硬膜外麻醉下进行。先经膀胱镜　术前定位片以确定结石部位。　在患者患侧的输尿管插入Ｆ５～６输尿管导管至　２．３术后护理　肾盂。根据术前静脉肾盂造影和术中Ｂ超来确　常规护理：严密观察生命体征的变化，观察有　定穿刺点的位置、进针方向和深度。用１８　Ｇ肾穿　无腹痛腹胀等不适。禁饮禁食至通气后给与流质　刺针通过肾后外侧经肾实质进入肾集合系统。根　饮食，慢慢过渡到普食；平卧６　ｈ后给于半卧位；　据结石的大小及位置选择Ｆ１６或Ｆ１４Ｐｅｅｌ—ａｗａｙ　术后第２天鼓励患者下床活动，促进康复。　鞘，建立经皮输尿管镜钬激光碎石通道。将　一　肾造瘘管的护理：无论术中取石是否完全，均　９．８输尿管硬镜经通道进入肾集合系统，在灌注　应留置肾造瘘管，便于再次清除残石或ＥＳＷＬ治　泵的冲洗下进行碎石。碎石能量４０￣６０　Ｗ。光　疗【３Ｊ３。本组４５例患者术后有４２例留置肾造瘘　纤自结石边缘开始碎石，结石完全粉碎至３　ｍｎｌ　管。其中３７例术后造瘘管呈夹闭状态。５例呈　以下。碎石后常规留置双Ｊ管２～４周。同时保　开放状态，造瘘管下接引流袋。４０例患者肾造瘘　留肾造瘘管，保留尿管。　管于术后３～５　ｄ拔除，２例术后１周经保留通道　１．３结果　行２次碎石。拔管前需灌肠后拍腹部平片，如无　４５例患者中４０例１次碎石成功，１次性碎　明显残留结石方可拔除。留置肾造瘘管期间，妥　石成功率为８４．４％。２例术后１周经保留通道行　善固定造瘘管，防止滑脱。造瘘管夹闭期间，需观　２次碎石；２例由于出血，１例由于碎石时引起肾　察造瘘ＩＺｌ周围辅料情况，有无渗血及渗尿。如敷　盂穿孑Ｌ行开放手术；１例术后发生感染。患者术　料潮湿须及时更换。如渗血和渗尿较多要通知医　后均出现不同程度的肉眼血尿，持续１～３　ｄ。住　生及时处理，同时听取患者有无肾区胀痛等不适　收稿日期：２００７—１１一Ｏ７　作者简介：王雪静（１９７４一），女，江苏南京人，护师。