特种设备使用登记表格下载

特种设备使用登记申请书

质量技术监督局：

我单位的 （特种设备名称） 台，设备编号 ，已经检验合格，现申请办理特种设备使用登记手续。

法定代表人： 联系电话：

委托办理人： 身份证号码：

联系电话：

申请单位：

（加盖单位公章）

年 月 日

特种设备注册登记审核记录表

申请日期： 编号：

申请单位

设备种类 □锅炉 台 □压力容器 台

□电梯 台 □起重机械 台 □ 场（厂）内专用机动车辆 台

设备流水号/档案号

申请资料审核

项目 锅炉、压力容器 电梯、起重机械 材料审核情况

1 □ 设计文件、产品合格证明、制造、安装过程监检证明、安装及使用维修说明 □ 验收报告、《安全检验合格》标志

√资料齐全

□ 资料不全，缺项

注：申请时提供的上述资料审查后退还给申请人。

申请人签名：

日期： 2 □ 安装质量证明书（监督检验报告） □ 维保合同(仅适用于电梯)

3 □ 进口安全性能监检报告（仅限进口设备） □ 维保单位的资质(仅适用于电梯)

4 □锅炉水处理方法及水质指标（仅限锅炉）

5 □ 特种设备使用登记申请书

6 □ 特种设备作业人员证

7 □ 安全管理制度

8 □ 已盖单位公章的《江苏省特种设备使用单位安全责任告知书》

审核结论 √准予发证 □资料补正

审核人、审核日期

特种设备安全技术规范 TSG 08—2017

— 1 — 特种设备使用登记表(式样二)

登记类别：

设备基本情况 设备品种 产品名称

气瓶数量 充装介质

气瓶公称工作压力 MPa 气瓶容积 L

制造单位名称 制造日期 产品编号 单位内编号

施工单位名称

监督检验机构名称

设备使用情况 使用单位名称

使用单位地址

使用单位统一社会

信用代码 邮政编码

车牌号 车辆VIN码

投入使用日期 年 月 日 单位固定电话

安全管理员 移动电话

在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。

使用单位填表人员： 日期：

(使用单位公章)

使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日

说明：

登记机关登记人员： 日期：

(登记机关专用章)

使用登记证编号： 年 月 日

注：本式样适用于车用气瓶使用登记。(气瓶的制造单位名称、制造日期、产品编号、单位内编号的行数，根据该车所用的气瓶数量编制；气瓶容积是指单个气瓶。括号内表述不印制)

TSG 08—2017 特种设备安全技术规范

— 2 — 附录b

特种设备使用登记表填写说明

b1 登记类别

填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。

b2 设备基本情况

b2.1 设备种类

按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”“压力容器”“压力管道”“电梯”“起重机械”等。

欧阳歌谷创编 2021年2月1

欧阳歌谷创编 2021年2月1 特种设备使用登记表

登记类别：

注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。 设备

欧阳歌谷（2021.02.01）

基本

情况 设备种类 电梯 设备类别 曳引与强制驱动电梯

设备品种 产品名称

设备代码 型号（规格） 5400AP

设计使用年限 设计单位名称

制造单位名称 XXXX电梯有限公司 施工单位名称 XXXX电梯有限公司合肥分公司

监督检验机构名称 型式试验机构名称

设备

使用

情况 使用单位名称 XXXXXXXXXXX有限公司

使用单位地址 徽州大道与XXXX交口5#楼

使用单位统一社会

信用代码 XXXX100682073900D（11） 邮政编码 230000

单位内编号 设备使用地点 徽州大道与XXXX交口5#楼

投入使用日期 年月日 单位固定电话

安全管理员 张XX 移动电话 187XXXX8266

产权单位名称 XXXXXXXXXXX有限公司

产权单位统一社会

信用代码 XXXX100682073900D（11） 联系电话

单位性质 所属行业

设备

检验

情况 检验机构名称 特种设备检测院

检验类别 定期检验 检验报告编号 0TJ311017092H0XXXX

检验日期 913 检验结论 首检合格

下次检验日期 .9.

在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及其相关规定，并接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。

附：产品数据表

使用单位填表人员：日期：

（使用单位公章）

使用单位安全管理人员：日期：年月日

说明：

登记机关登记人员：日期：

（登记机关专用章）

申报单位（公章） 特种设备使用登记表（压力容器类）

申报人

联系电话

使

用

单

位 单位名称 技术有限公司 单位代码（组织机构代码证） #

详细地址 秦皇岛市 昌黎 县（区）大蒲河镇昌黄公路南侧、规划沿海快速路东侧

法定代表人 # 安全管理部门 #

联系电话 # 邮政编码 # 管理负责人 #

产权单位 产权单位 河北丰科生物技术有限公司 单位代码 #

管理负责人 # 联系电话 #

详细地址 秦皇岛市 昌黎 县（区）大蒲河镇昌黄公路南侧、规划沿海快速路东侧

制造情况 设计单位 压力容器有限公司 设计单位代码

制造单位 压力容器有限公司 联系电话

详细地址 山东青岛市北区敦化路诺德广场1号楼11层

制造许可证号 TS2210G81-2017 单位代码

产品监检单位 特种设备检验检测研究院 监检单位代码

安装单位 安装单位 容器设备安装有限公司 单位代码

联系人、电话 崔鹏飞 许可证号

详细地址 河北省保定市易县红梅路97号 告知书编号 C16-0368-04-2016

容器名称 储气罐 容器型号 C-4/1.05

内部编号 04 所在分厂车间 大蒲河镇昌黄公路南侧、规划沿海快速路东侧

出厂编号 C16-0368 设备代码 217010G8120160368

制造日期 2016年2月29日 安装开工日期 2016年6月12日

投用日期 2016年7月5日 安装竣工日期 2016年6月30日

容器分类 □反应容器 □换热容器 □分类容器 □储存容器 □球形储罐 □深冷容器 □汽车罐车

容器新类别 固定式压力容器 □超高压容器 □高压容器 □第三类中压容器 □第三类低压容器

□第二类中压容器 □第二类低压容器 □第一类压力容器

移动式压力容器 □铁路罐车 □汽车罐车 □长管拖车 □罐式集装箱

气瓶 □无缝气瓶 □焊接气瓶 □液化石油气钢瓶 □溶解乙炔气瓶