弥散性血管内凝血的护理
按内科及本系统疾病的一般护理常规。
一.病情观察
1.观察出血症状 可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。
2.观察有无微循环障碍症状 皮肤粘膜紫组缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。
3.观察有无高凝和栓塞症状 如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。
4.观察有无黄疽溶血症状。
5.观察实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。
6.观察原发性疾病的病情。
二.护理措施
(一)一般护理
1)严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量，每小时1次。
2严密观察皮肤色泽、温度，每2小时1次。 3 监测血小板、凝血酶原时间，若有异常，及时报告医师。
4 置病人于休克卧位，分别抬高头、腿30度，以利回心血量及呼吸的改善。
5 吸入氧气，6-8L/min，并予以湿化。
6 尽快建立静脉通道，并保持输液途径通畅。
7 遵医嘱使用止血药物如止血芳酸等。
8 随时备好抢救仪器如抢救车、吸痰器、呼吸机、心电监护仪等。
9 肝素疗法的护理：肝素能阻止凝血活性和防止微血栓形成，但不能溶解已经形成的血栓，故DIC早期治疗首选肝素。
（1）剂量：静注首次剂量为1mg/kg，每6小时给0.5mg/kg；若持续静滴，首次剂量为50mg,以后每24小时100-200mg，加葡萄糖静脉滴注。
（2）适应证：①大多数疾病引起的DIC；②严重的出血和血栓形成；③应用纤溶抑制剂和凝血因子等治疗时。
（3）治疗有效的指标：①临床表现：出血、休克、肾功能均有明显好转；②实验室检查：凝血酶原时间比治疗前缩短5秒以上，纤维蛋白原及血小板不下降或回升，其凝血迹象改善。
弥散性血管内凝血
弥散性血管内凝血（diseminated intravascular coagulation,DIC）是发生在多种疾病基础上，由于致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起广泛的全身性出血及微循环衰竭的临床综合征。临床上主要表现为出血、休克、溶血、微血管栓塞及多器官功能衰竭。DIC是许多危重疾病的一个中间病理过程，是凝血功能衰竭的表现，病势凶险，死亡率高，是目前急危重症中一个棘手的难题。本章主要讨论急性弥散性血管内凝血。
[病因与发病机制]
引起DIC的病因很多，可见于临床各科的急危重症患者。据统计：以感染最常见，占DIC发病总数的31﹪-43﹪；其次为恶性肿瘤，占24﹪-34﹪；严重创伤、大手术、烧伤、休克、病理产科、体外循环，也都是急性DIC发生的常见病因。各种病因引发DIC的发病机制不完全相同，常见几种病因引起DIC的机制如下：
一、感染
细菌、病毒、立克次体、真菌等引起的全身严重感染，均可促使DIC发生，尤其革兰氏阴性菌感染所致DIC在危重病中受到高度重视，其中关键因素是内毒素。发病机制为：1.病原体、毒素及免疫复合物损伤血管内皮细胞，激活凝血系统；2.激活血小板，促进聚集与释放；3.感染可导致全身炎症反应综合征（SIRS），失控的炎症反应可损伤全身血管内皮细胞，激活凝血系统；4.感染可引起单核细胞、血管内皮细胞组织因子（TF）的过度表达和释放。
二、严重创伤和大手术
严重的复合性外伤、挤压伤综合征、大面积烧伤、大手术（尤其富含组织因子的器官，如脑、胸、胰腺、前列腺、子宫及胎盘等）均可诱发DIC。发病机制为：1.组织损伤后导致组织因子和（或）组织因子类物质释放入血，激活外源性凝血系统；2.广泛血管破坏，胶原组织暴露，血小板粘附和聚集，激活内源性凝血系统；3.诱发SIRS发生；4.合并休克。
三、病理产科
常见病因有羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、重症妊高症、子宫破裂、胎盘早剥、前置胎盘等。发病机制为：1.羊水和胎盘等组织中有大量的组织因子进入血液循环，激活外源性凝血系统；2.妊娠期血液高凝状态，妊娠是DIC的重要诱发因素，与妊娠期多种凝血因子水平增高、血小板活性增强、纤溶活性降低有关。
弥散性血管内凝血（DIC）不是一种独立的疾病，而是许多疾病在进展过程中产生凝血功能障碍的最终共同途径，是一种临床病理综合征。由于血液内凝血机制被弥散性激活，促发小血管内广泛纤维蛋白沉着，导致组织和器官损伤；另一方面，由于凝血因子的消耗引起全身性出血倾向。两种矛盾的表现在DIC疾病发展过程中同时存在，并构成特有临床表现。在DIC已被启动的患者中引起多器官功能障碍综合征将是死亡的主要原因。国内尚无发病率的报道。DIC病死率高达31%～80%。
病因
DIC的病因来自于基础疾病。感染性疾病和恶性疾病约占2/3，产科灾难和外伤也是DIC的主要病因。
诱发DIC的基础疾病包括：①全身感染/严重感染，包括细菌、病毒、寄生虫、立克次体等。②外伤，包括多发性创伤、大面积的灼伤、脂肪栓塞等。③器官损害，见重症胰腺炎等。④恶性肿瘤，包括各种实体瘤、白血病、骨髓增生性疾病等。⑤产科灾难，包括羊水栓塞、胎盘早剥、死胎综合征等。⑥其他，如严重肝衰竭、严重中毒或蛇咬伤、输血反应、器官移植排异反应等等。
弥散性血管内凝血临床表现
临床表现与基础疾病有关。DIC时何种蛋白溶解过程（凝血或纤溶）处于优势，将在很大程度上决定临床表现的特征。以凝血为主者可只表现为血栓栓塞性DIC；以纤溶为主者可发展为急性消耗性出血。也可在上述之间呈现一种广谱的，涉及不同类型的DIC临床表现。
1.出血
多部位出血常预示急性DIC。以皮肤紫癜、瘀斑及穿刺部位或注射部位渗血多见。在手术中或术后伤口部位不断渗血及血液不凝固。
2.血栓栓塞
由于小动脉、毛细血管或小静脉内血栓引起各种器官微血栓形成，导致器官灌注不足、缺血或坏死。表现皮肤末端出血性死斑；手指或足趾坏疽。
3.休克
DIC的基础疾病和DIC疾病本身都可诱发休克。
4.各脏器功能受损
重要器官①肾脏受损率25%～67%，表现为血尿、少尿、甚至无尿；②中枢神经功能障碍表现意识改变、抽搐或昏迷；③呼吸功能受影响表现肺出血、不同程度的低氧血症；④消化系统表现消化道出血等；⑤肝功能障碍22%～57%，表现黄疸、肝功能衰竭。
产科弥散性血管内凝血治疗体会
摘要：目的：探讨产科弥散性血管内凝血（DIC）的诊治提高治愈率。方法：对我院2012～2013年24例产科相关性DIC进行回顾性分析。结果：抢救成功20例，死亡4例。结论：积极治疗原发病，补充血容量，注意纠正酸中毒和水、电解质失衡。根据不同原因及病程的不同阶段实施个体化治疗。
关键词： 弥散性血管内凝血（DIC）；产科；诊断与治疗 【中图分类号】R714.46 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0098-01
弥散性血管内凝血（DIC）是广泛微血管血栓形成，导致循环障碍、凝血因子消耗及继发性纤维蛋白溶解而引起的以出血、休克及器官功能衰竭为主要临床症状的综合征[1]。选取我院2012～2013年24例产科弥散性血管内凝血（DIC）患者临床治疗方法进行分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组收治的24例弥散性血管内凝血(DIC)，年龄22～36岁，初产妇21例，经产妇3例。孕周37～42周。诱发原因：过期妊娠3例，妊高征3例，产程延长且羊水Ⅲ°污染6例，妊娠期高血压疾病合并胎盘早剥5例，特发性血小板减少性紫癜2例，产后大出血5例。
1.2 产科DIC的治疗：（1）及时病因治疗:根据DIC的病因积极治疗，如及时终止妊娠，必要时病灶切除如子宫切除，抗感染药物治疗等。(2)抗凝治疗:高凝期为最佳时期。但产科DIC常发病快、进展快，此期难以捕捉到。在消耗性低凝期，病因未去除前，也宜使用此治疗。肝素在体内被肝内的肝素酶灭活，半衰期1～2小时，4～6小时后被破坏。在酸中毒时作用减弱。分子量12000Da，不通过胎盘，孕期可用。产科DIC因病因常可及时清除，肝素用量主张小剂量、短疗程，一般不用达到肝素化，而是根据病情调节剂量及使用时间[2]。常用初次剂量为0.5mg／kg，一般用25mg溶于100ml液体中静脉点滴；必要时 12.5～25mg，每6～8小时给药一次。试管法凝血时间在12～30分钟，如30分钟表示过量；APTT时间延长一倍。如过量则用等量鱼精蛋白对抗，即lmg肝素可用lmg鱼精蛋白对抗。在分娩或手术前1～2小时不用肝素，产后2小时之内不用，手术中不给肝素。抗血小板聚集药物：潘生丁400～600mg加入5％葡萄糖液中静脉点滴，或 50mg口服，一日3～4次。阿司匹林40～50mg口服，一日3次。(3)改善微循环:右旋糖酐可降低血浆粘稠度，减少血小板粘附和聚集，使血管内皮细胞修复及防止进一步损害。用量500ml静脉点滴，一日一次。解痉药降低血管痉挛，改善组织灌注，如山莨菪碱或东莨菪碱。(4)凝血因子补充: 适用于消耗性低凝阶段。 在肝素基础上补偿凝血物质：补充血浆中各种凝血因子及红细胞，可改善凝血功能，补充血容量，增加血红蛋白，改善缺血、缺氧。纤维蛋白原2～3g可提高血纤维蛋白原1g／L；血浆250ml可提高纤维蛋白原1～1.5g／L；血小板1u提高血小板(5～8)×109／L(新鲜血400ml含血小板lu)。凝血酶复合物400～8001U，可补充凝血酶及纤维蛋白原。(5)纠正休克: 补充血容量按晶体液、胶体液为3c1比例，根据血容量丢失量、血压、中心静脉压，决定输液量及速度。当Hb≤60g／L、HCT≤25％时，则需输血、纠酸、有效供氧、保护脏器功能等。(6)抗纤溶 止血环酸0.5～1.0g／次，每日2～3次，肾功能不全者禁用；六氨基己酸4～6g稀释后15～30分钟静脉点滴，以后1g／h维持，日总量不超过20g；止血芳酸0.1～0.3g缓缓静注，以后以0.1g静脉点滴维持，日总量不超过0.6g。
