临床科室医院感染管理质量考核标准

2024年病区医院感染管理质量考核标准一、组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。

2.建立完善的科室院感管理文档。

3.院感小组根据相关法律、法规并结合本科室医院感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室全体医护人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。

4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。

5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。

二、手卫生1.各种洗手设施完好，配置齐全，包括洗手液、干手纸、洗手图、手消毒剂。

2.严格按照“两前三后”正确执行手卫生。

3.每月多次对医生、护士、保洁人员进行手卫生依从性和正确性进行调查，定期进行统计、分析与汇总。

三、职业防护1.医务人员掌握“标准防护”的主要内容，根据职业暴露风险合理选择正确佩戴防护用品。

2.严格执行职业防护制度，做好个人防护；掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程。

3.现场考核医生、护士及保洁人员职业暴露处理流程。

4.严格执行各项技术操作规程，遵循安全注射的原则，规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。

四、消毒隔离管理1.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等；一次性医疗用品严禁复用。

2.消毒液的浓度、配制方法正确。

3.每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换。

4.布巾严格执行一床一巾；地巾严格执行一室一巾，用后送洗衣房集中洗消；多重耐药菌患者布巾、地巾单独使用，用后使用500mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，作用30分钟以上，清水冲洗，悬挂晾干备用。

5.侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。

6.连续使用的氧气湿化瓶及湿化液每日更换，湿化液为灭菌注射用水，使用后的湿化瓶由消毒供应中心集中洗消。

医院感染管理质量考核检查记录科室医院感染管理质量检查记录为了确保医院感染的预防和控制，必须对科室医院感染管理进行检查和评估。

下面是检查标准和得分项目考核细则。

1.组织与制度建设1.1 建立临床科室医院感染管理小组，小组成员不在岗3个月以上应更换人员，并上报院感科。

1.2 熟悉科室医院感染管理小组职责。

1.3 科室医院感染管理制度健全，医务人员掌握本科室感染管理制度，能准确回答院感相关问题。

1.4 参加院感知识培训人数应超过2/3.全院性培训应按院感科要求安排组织医务人员参加，并将培训内容传达科室每一位医务人员。

新职工岗制度前培训不得少于3学时，在职医务人员每年不少于4学时。

科室组织培训每月一次。

落实：查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，多签或代签1人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分。

科室培训缺1次扣2分，研究记录不真实扣2分。

2.建立完善的科室院感管理文档2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件齐全。

2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全。

2.3 科室医院感染管理小组人员履行工作职责，做好院感科反馈问题整改，针对本科室专业特点，开展医院感染防控工作。

对本科室存在的问题进行讨论、分析及持续改进，并有记录。

2.4 科室医院感染质控手册完成情况。

落实：未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣1分，未完成扣1分，反馈问题未整改扣2分。

至少每季度一次讨论、分析、改进会议，未进行讨论、分析及改进扣1分。

3.标本送检监测3.1 医院感染病例（上呼吸道感染除外）必须进行病原学检测。

3.2 留置导尿管≥1周应送尿培养。

3.3 连续有创机械通气≥3天应送痰培养。

3.4 怀疑导管相关血流感染时应做血培养，拔除导管时导管尖端做微生物培养。

落实：未送检1例扣2分。

4.医院感染监测4.1 发现医院感染流行或暴发趋势、新发特殊感染病例应立即上报院感科。

4.2 出现泛耐药菌感染病例时，立即上报院感科。

医院感染管理科感染管理质量考核评价标准医院感染管理在现代医疗中的重要性不言而喻。

由于医院感染的发生不仅对患者的康复造成威胁，而且还会增加医疗成本和治疗时间，因此，对医院感染管理的质量进行科学评价和考核是非常必要的。

本文将介绍医院感染管理科感染管理质量考核评价标准。

1. 人员素质与培训医院感染管理科的工作人员应具备相关专业知识和临床经验，了解感染控制的基本原理和风险因素。

每年定期进行培训，更新知识，并持续提高工作人员的素质和能力。

2. 感染报告和监测医院感染管理科应建立健全的感染报告和监测系统。

包括感染的分类和定义、报告流程、数据统计和分析等。

确保所有感染事件得到及时、准确地记录和报告，并进行有效的分析和处理措施。

3. 感染控制政策和程序医院感染管理科应制定和实施相应的感染控制政策和程序，包括手卫生、环境清洁消毒、注射与穿刺操作、手术室管理等方面。

确保所有工作人员遵守相关规程和操作要求，减少感染的发生和传播。

4. 资源配置和设备管理医院感染管理科应合理配置相关资源和设备，如防护服、消毒设备、洗手液等。

并做好设备的日常维护和管理，确保其正常运行和有效使用。

5. 感染预防和控制措施医院感染管理科应建立相应的感染预防和控制措施，如全面规范的手卫生操作、规范的导管使用、严格的隔离措施等。

同时，有针对性地对高风险人群采取预防措施，如手术患者、免疫低下患者等。

6. 病原体分离与药敏测试医院感染管理科应建立完善的病原体分离和药敏测试技术，及时明确感染源和病原菌的药物敏感性。

这有助于指导临床医生的治疗方案，减少药物滥用和耐药菌的产生。

7. 教育和宣传医院感染管理科应加强与临床科室的合作，开展相关感染控制的教育和宣传活动。

如定期组织培训和讲座，提供科普资料，增强全院医务人员对感染管理的重视和参与。

8. 异常事件和调查处理医院感染管理科应建立健全的异常事件和调查处理机制。

对感染事件进行及时调查和处理，采取相应的纠正和改进措施，以防止类似事件的再次发生。

2024年医院感染管理质量控制与考评制度样本依据____部门的《医院感染管理办法》，以及____自治区的《医院感染管理质量控制评价标准》和《____自治区二级综合医院评审标准实施细则》等规定，我们坚决执行和强化医院感染管理工作，同时根据我院的实际情况，分别制定了临床科室和医技科室的医院感染质量考核评分标准。

一、考核方式：1. 医院感染管理考核包括日常、月度和季度评估。

医院感染管理科将持续进行日常评估；综合评估每月进行一次；季度评估由院长、护理部和医务科共同参与。

所有评估应确保记录的及时性，由科室负责人签字确认。

2. 考核采用____分制，每个科室的满分是____分，实际得分将从满分中减去扣分。

二、考核内容：1. 确保严格执行医院感染管理相关的法律法规。

2. 完善科室医院感染管理的制度及执行。

3. 制定并实施科室医院感染管理的各项流程。

4. 监测临床科室的医院感染发病率及报告、登记情况，以及住院患者的监控和感染调查表填写质量。

5. 定期或不定期检查无菌技术规范和消毒隔离制度在病区的执行，重点关注手术室、产科等高危科室。

6. 每月评估一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理。

7. 定期或不定期检查监控小组的活动，包括消毒灭菌效果、环境卫生学监测等。

8. 每月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用并进行分析反馈。

9. 每月检查医疗废物的分类收集、运送、贮存工作。

10. 定期或随时检查医务人员手卫生依从性。

11. 定期检查医务人员职业防护措施的执行及职业暴露后的报告登记。

12. 定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况。

三、反馈与整改：1. 对检查中发现的问题，采取口头和书面两种方式反馈。

2. 对存在的问题提出整改意见，设定整改期限，科室需书面记录整改措施。

3. 根据科室的整改措施和时间，定期复查，如未整改或整改不达标，将上报给分管院长。

四、相关职能部门将临床医院感染管理工作的检查考核情况纳入医疗质量管理及年度综合目标考核的范畴。

院感质量管理考核标准
第一部分临床科室医院感染管理考核标准(10０分）
第二部分医技科室医院感染管理考核标准(1０0分）
第三部分检验科医院感染管理考核标准（100分）
第四部分血液透析室医院感染管理考核标准（１00分）
第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准（100分）
第六部分门诊科室医院感染管理考核标准(1０0分）（口腔科、眼科、耳鼻喉科、门诊手术室）
第七部分供应室医院感染管理考核标准（１０0分)
第八部分内镜室医院感染管理考核标准（100分）
第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准（100分)
第十部分重症医学科医院感染管理考核标准(１0０分)
第十一部分病理科医院感染管理考核标准(100分)
第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准（100分)。