眼科表格式护理记录单的应用及效果

表格式护理记录单的使用与效果
凌云霞;肖丽佳;商艳霞;殷春红;黄晶;韦焘;黄芩
【期刊名称】《护理管理杂志》
【年(卷),期】2012(012)006
【摘要】目的探讨表格式护理记录单在临床使用的效果.方法成立表格式护理记录专业指导小组,设计表格式护理记录单,先在试点科室进行试用,对全院护士进行培训后全面推广使用.结果护理记录时间缩短,护理记录质量提高,护士对护理记录满意度提高(P＜0.01).结论推行表格式护理记录单使用的过程中必须注重护士的学习标准,注重对护士进行培训指导,提高其认识,才能确保护理文书简化工作的顺利进行,从而确保护理记录质量持续改进.
【总页数】2页(P445-446)
【作者】凌云霞;肖丽佳;商艳霞;殷春红;黄晶;韦焘;黄芩
【作者单位】650032,昆明市,成都军区昆明总医院护理部;650032,昆明市,成都军区昆明总医院护理部;650032,昆明市,成都军区昆明总医院护理部;650032,昆明市,成都军区昆明总医院护理部;650032,昆明市,成都军区昆明总医院护理部;650500,昆明市,昆明医学院图书馆;650500,昆明市,昆明医学院教务处
【正文语种】中文
【中图分类】C931
【相关文献】
1.介入病区表格式护理记录单在临床护理中的应用效果 [J], 余秋花;李舒婷;李小银;林小缘
2.新型表格式护理记录单在ICU的应用及效果评价 [J], 陈晓瑜;钟劲;吴文平
3.中医表格式护理记录单的设计和使用 [J], 卿晓堂;梁凤仙
4.外科表格式护理记录单的设计使用及效果 [J], 李晓琴;李德蓉
5.表格式护理记录单使用中存在问题及对策 [J], 刘哲;王秋红;洪敏
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

眼科病房开展优质护理服务的实践与体会目的介绍眼科病房开展优质护理服务的实践与体会。

方法开展优质护理，实施层级管理，落实责任制整体护理，改变排班模式，简化护理文书书写，提供全程健康指导，实施延续护理。

结果护理质量及患者满意度明显提高，护士工作的积极性也得到显著提高。

结论开展优质护理服务，有效提高了护理服务质量，改善了护患关系，提高了患者满意度，提高了护士工作的积极性及职业成就感。

标签：眼科；优质护理为贯彻落实2010年全国卫生工作会议精神及深化医药卫生体制改革各项重点任务，加强医院临床护理工作，落实基础护理，为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务，卫生部决定2010年在全国范围内开展”优质护理示范工程”的活动，在医院领导和护理部的统一部署和指导下，我科作为首批试点病房开展了优质护理服务，通过不断地实践，不断地改进，取得一定的成效，现报道如下。

1方法1.1组织动员医院成立了”优质护理服务示范工程”领导小组，由院长担任组长，护理部主任担任副组长，组织全体工作人员进行培训、讨论、学习相关文件，让每位护士明白优质护理服务的真正内涵及意义所在，真正从思想上转变服务观念。

1.2优化病区环境，创建温馨病房病房是患者住院医疗过程的第一印象，保持整洁、舒适、安静的就医环境能消除患者烦躁不安的心理状态。

病房采用了黄、绿、蓝色暖色调，还制作了各种标识牌、温馨提示语、安全指引等，让患者倍感温暖，有一种宾至如归的感觉。

1.3创建护士服务形象，全面提升护士文明服务水平护士作为护理工作的专业技术人员，其态度、举止、语言能够充分体现对患者的尊重、体恤、关心和照顾。

科室定期组织护士礼仪及沟通技巧方面培训，提高护士的综合素质，做到微笑服务，用心服务。

1.4夯实基础护理，提升专科护理，提供精细化护理根据眼科专科特点，设立了眼科基础护理单，内容包括：协助沐浴、如厕、协助3餐前洗手等生活護理服务项目，根据患者自理能力，鼓励其做力所能及的工作，提高自理能力，患者不能自理的，护士完成或协助完成。

表格式护理记录单的设计与临床应用【摘要】目的：简化护理文书，减轻护士负担。

方法：采用省厅下发表格和医院自设表格应用于临床科室观察使用效果。

结果：护士书写病历时间减少了，在患者床边时间增加了。

结论：表格式护理记录单简单、方便、实用，观察、记录的项目明确，内容具体，避免了护士的主观判断，值得推广。

【关键词】护理记录；表格式；设计；应用；体会【中图分类号】r473【文献标识码】a【文章编号】1008-6455（2011）04-0306-022010年6月，湖北省卫生厅、湖北省护理质量控制中心根据卫生部“取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时”的要求，下发了新版《湖北省护理文书书写规范》。

我院按照要求启用了《住院患者首次护理评估单》、《手术科室护理记录单》、《非手术科室护理记录单》、《引流管（导管）观察记录单》、《出入液量记录单》、《icu护理记录单》、《手术清点记录单》等。

同时，结合医院具体情况，广泛征求意见，本着责任、安全、方便、实用的原则，制定了我院的《患者住院须知》、《护理安全健康教育实施记录表》、《手术（非手术）健康教育表》、《生命体征（症状）观察记录单》、《压疮观察记录单》，并从2010年9月开始执行。

现将做法和体会介绍如下。

1 表格记录要求1.1 普通患者需要完成《住院患者首次护理评估单》、《患者住院须知》、《护理安全健康教育实施记录表》、《手术（非手术）健康教育表》。

其中，《住院患者首次护理评估单》是对患者基本情况的全面评估；《患者住院须知》重点强调的是具备完全民事行为能力的人在住院期间对自己的行为负责；《护理安全健康教育实施记录表》涉及到患者坠床、跌倒、烫伤、误吸、自杀等相关安全问题；《手术（非手术）健康教育表》包括了疾病、药物、检查、康复、手术前后等相关指导以及特殊检查（治疗）、侵入性操作的告知，它贯穿于住院始终。

眼科护理文书书写指引一、体温单、医嘱单、首次护理记录单、专科护理单书写要求与护理部下发的《护理文书书写规范》要求一致。

二、护理记录单书写要求与护理部下发的《护理文书书写规范》要求一致。

现增加及部分要求的书写如下：.1、水肿：观察眼部角膜、结膜是否有水肿症状，在相应的表格中注明眼别以“无”、“轻度”、“中度”、“重度”描述水肿程度。

2、充血：观察眼结膜是否有充血症状，在相应的表格中注明眼别以“无”、“轻度”、“中度”、“重度”描述充血程度。

3、肿胀：注明部位+肿胀，并在相应的表格中注明眼别以“肿胀”“减轻”、“无”来表示，如左眼眼脸肿胀。

4、视力：在相应的表格中注明眼别以“数字”、“手动”、“光感”、“无光感”来表示。

如左眼视力5、畏光：在相应的表格中注明眼别以“畏光”、“减轻”、“无”来表示6、流泪：在相应的表格中注明眼别以“流泪”、“减少”、“无”来表示7、视物变形：在相应的表格中注明眼别以“变形”、“减轻”、“无”来表示8、眼前黑影：在相应的表格中注明眼别以“黑影”、“减少”、“无”来表示9、异物感：在相应的表格中注明眼别以“异物感”、“减轻”、“无”来表示10：烧灼感：在相应的表格中注明眼别以“烧灼感”、“减轻”、“无”来表示11、瞳孔大小：在相应的表格中以“数字+mm”来表示12、瞳孔对光反射：在相应的表格中以“灵敏”“迟钝”“消失”来表示13、凡是新入院病人24小时内要有A、P、N 3班记录，24小时后连续记录三天，每天一次，无特殊一个星期记录一次。

病情变化随时评估。

14、参照本科危急值，接到危急值报告后要有处理措施、治疗效果的跟进记录。

15、病危、病重病人24小时需记录上级护士或护士长查房记录，要跟踪评估。

16、病人双眼视力均低于0.1，要进行跌倒护理评估。

眼科翼状胬肉一般护理记录单辩证施护范文翼状胬肉是指生长在角膜边缘的一种肉芽样病变，常见于眼睑缘或结膜侧缘。

翼状胬肉的形成主要与炎症、创伤、慢性刺激等因素有关。

针对翼状胬肉的护理，我们需要根据具体病情进行辩证施护。

下面是一份眼科翼状胬肉一般护理记录单辩证施护范文，供参考。

护理记录单患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX 就诊日期：XXXX年XX 月XX日主诉：患者主诉眼睛有异物感、疼痛不适。

现病史：患者自感眼部不适已有两周，未曾就医。

既往史：无。

眼科检查：1. 视力：裸眼视力：OD：0.8 OS：0.92. 眼睑检查：双眼皮肤无红肿、糜烂，无分泌物。

3. 结膜检查：双眼结膜无充血，无结膜炎症。

4. 角膜检查：双眼角膜见翼状胬肉，右眼直径约2mm，左眼直径约3mm。

辩证分型：中医辩证分析认为，翼状胬肉多由于外邪侵袭、气血不足、痰湿内蕴等多种因素引起。

结合患者病情，可将其分为湿热蕴结型。

辩证施护：1. 中西医结合治疗：采取中西医结合治疗，既可以缓解症状，又可以根治疾病。

西医药物方面，可采用抗生素眼药水，如氯霉素眼药水，以预防继发感染。

中医方面，可选用清热解毒、祛湿化痰的中药，如黄连、黄芩等，可通过煎煮或外敷的方式使用。

2. 清洁护理：每日早晚用温开水或生理盐水清洗患眼，以保持眼部清洁，避免细菌感染。

3. 避免刺激：患者需注意避免眼部受到刺激，如避免揉眼、用力擤鼻涕等，以防止病情加重。

4. 饮食调理：患者应注意饮食调理，避免辛辣刺激性食物的摄入，多食新鲜蔬菜水果，保证营养均衡，增强身体免疫力。

5. 心理疏导：针对患者的焦虑、恐惧情绪，医护人员需进行心理疏导，帮助患者积极面对疾病，保持良好的心态。

6. 定期复查：患者需定期复查，以观察病情变化，及时调整治疗方案。

护理效果评估：患者经过一段时间的护理治疗，症状明显改善，眼部异物感和疼痛感明显减轻。

眼科检查显示，双眼翼状胬肉大小均有所缩小。

总结：针对眼科翼状胬肉的护理，我们需要根据患者的具体病情进行辩证施护。

眼科护理人文关怀沟通记录表的设计与应用摘要：目的：探讨眼科护理人文关怀交流记录表设计及运用此表促进护理质量提高的对策。

通过对两组患者进行观察与比较分析，来了解实施人文关怀记录表对于提高临床护理质量的效果。

方法：将在我院眼科专业接受诊治的184例有眼科专业病症的患者作为此次重点实验对象,先分组为采取不同交流方法的参考组和研究组,每一小组配92人,其中,参照组采取的是比较常规的交流方法,研究组则以比较常规交流方法为主,同时加用人文关怀纪事表,并于护理期终结时比较患者评价，比较两组患者对医护人员工作的满意率和护士自身存在的问题及不足等情况。

结果：研究组中，十分满意患者63例，一般满意患者24例，不满意5例，满意度为（94.56%）；与对照组相比，两组间差异有统计学意义，即具有可比性。

对参照组病人进行了正常沟通交流,结果百分满意四十一人,基本满意三十三人,不满意十八人,全部满意(百分之八十点四三)。

两组间比较差异具有显著性,即采用人文关怀记录沟通记录表的研究组与采取常规沟通方式的对照组相比,更加关注病人的感受和需求。

研究组患者的满意度显得高于参照组,并具有显得统计学意义(P<0.05)。

在此基础上，对两组进行对比分析可知，通过运用人文关怀沟通记录表后，可以使护士与患者之间关系更加密切，从而提高了护理质量和患者满意率。

结论：对眼科类疾病患者采用人文关怀沟通记录表，能有效地缩短护患距离，进而促进护理质量和病人满意度的提高。

关键词：眼科；常规沟通；人文关怀引言：随着时代的发展，人们的精神和文化水平的提升，病人的要求也在逐渐地变化，他们不但要得到满意的治疗，还要有优质的护理，同时还需要有精神上的支持。

《健康中国2030规划纲要》也强调建立健全的医患关系，特别是要强化医务人员的人性化关怀，促进医患关系的和谐。

在现今的医学条件下，“人本”的关怀已经成了现代医学文化的重要象征，对护士的专要求也越来越严苛。

在与病人沟通时，由于缺少目光的沟通，会造成病人与病人的关系疏远。

护理眼科实验报告模板一、实验目的本实验旨在通过实际操作，掌握基本的眼科护理技术和方法，提高眼科护理操作的准确性和安全性。

二、实验材料和仪器1. 眼用生理盐水2. 无菌滴眼器3. 无菌纱布4. 医用手套5. 消毒棉球6. 眼科护理床7. 护理记录表三、实验方法1. 洗手，并戴上医用手套。

2. 准备实验材料和仪器，确保其完整和清洁无菌。

3. 让患者扶椅或躺床位，以便进行眼科护理操作。

4. 开始实验前，向患者解释操作过程和注意事项，获取其同意和配合。

5. 清洁患者眼周皮肤，用消毒棉球蘸取适量生理盐水擦拭患者眼周皮肤，从内眼角向外轻轻擦拭，确保皮肤清洁。

6. 准备无菌滴眼器，滴入适量的眼用生理盐水，确保滴眼器与床位或患者皮肤不接触，避免污染。

7. 询问患者是否愿意配合滴眼操作，患者闭眼，将滴眼器缓慢地靠近患者眼睑下方，从上往下滴入几滴眼用生理盐水。

滴入时要避免滴眼器与患者眼球接触，并保持患者眼睑闭合一段时间，以帮助眼药物的吸收。

8. 用无菌纱布将滴眼过程中可能产生的眼药物残留或泪液擦拭干净，确保患者舒适。

9. 完成眼科护理操作后，及时清理实验现场和工具，注意消毒。

四、实验结果和分析经过实验操作，成功完成了眼科护理操作。

滴入眼用生理盐水后，悬垂滴眼会帮助患者眼药物的吸收，并减少残留物对患者的刺激。

使用无菌纱布擦拭眼周后，确保眼睛周围的清洁和舒适，避免感染的发生。

五、实验心得通过本次实验，我深刻认识到眼科护理操作的重要性和技术要求。

正确的操作方法和操作顺序，可以有效降低患者的感染风险，并提高治疗效果。

同时，在实际操作中，我也更加理解了与患者的沟通和交流的重要性，及时向患者解释操作过程，能够获得他们的合作与配合，提高了操作的顺利进行。

六、实验总结眼科护理技术对于眼科疾病的治疗和护理至关重要。

通过实验操作，我了解到了滴眼和眼周清洁等基本的眼科护理技术和方法。

在日常的工作中，我将进一步加强对护理技术的学习和实践，不断提高自己的专业能力，为患者提供更好的护理服务。