甲状腺肿瘤外科讲解课件

甲状腺肿瘤
甲状腺肿瘤是头颈部常见的肿瘤，女性多见。症 状为颈前正中肿块，随吞咽活动，部分病人还有声音 嘶哑和吞咽困难、呼吸困难。甲状腺肿瘤种类多，有 良性和恶性，一般来说，单个肿块，生长较快的恶性 可能性大，年龄越小的甲状腺肿块恶性可能性大。由 于症状明显，患者一般都能及时就诊。
甲状腺良性肿瘤
甲状腺良性肿瘤很常见，在颈部肿块中，甲状 腺瘤约占50%。一般无明显症状，当瘤体较大时， 会因为压迫气管、食管、神经而导致呼吸困难、吞 咽困难、声音嘶哑等症状，当肿瘤合并出血而迅速 增大时会产生局部胀痛。因甲状腺良性肿瘤有恶变 可能，一部分虽然是良性，但呈“热结节”（即高 功能性），所以需要积极治疗。
甲状腺腺瘤
甲状腺腺瘤多见于40岁以下女性。起病隐匿，以颈部包 块为主诉，多无症状，病程中突然增大(出血)者常伴有局部 胀痛。查体发现颈前区结节，多为单发，呈圆形或椭圆形， 常局限于一侧腺体，质地中等，表面光滑，无压痛，随吞咽 上下移动。如伴有囊性变或出血，则结节大多因张力高而 “质硬”，可有压痛。彩色多普勒血流显像(Color Doppler Flow Imaging,CDFI)显示包块边界清楚，血供不丰富，可有 囊性变。甲状腺腺瘤有引起甲亢(发生率约20%)和恶变(发生 率约10%)的可能，原则上应早期切除。一般应行患侧甲状腺 大部切除(包括腺瘤在内)；如腺瘤小，可行单纯腺瘤切除术， 但应楔形切除，即腺瘤周围应裹有少量正常甲状腺组织。切 除标本必须立即行冰冻切片检查，判断有无恶变。
甲状腺癌
• 3、未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma) 约 占5%-10%，多见于老年人，发展迅速，高度恶性， 且约50%便有颈部淋巴结转移，或侵犯喉返神经、 气管或食管，常经血运向远处转移。预后很差，平 均存活3-6个月，一年存活率仅5%-10%。 • 4、髓样癌(medullary thyroidcarcinoma) 少见。 发生于滤泡旁细胞(C细胞)，可分泌降钙素 (calcitonin)。细胞排列呈巢状或束状，无乳头或 滤泡结构，其间质内有淀粉样沉着，呈未分化状， 但其生物学特性与未分化癌不同，。恶性程度中等 ，可有颈淋巴结转移和血运转移。
甲状腺癌的发病机制
• 发病机制尚不明确，主要有以下几类： • 1、癌基因及生长因子：近代研究表明，许多动物及人类肿瘤 的发生与原癌基因序列的过度表达、突变或缺失有关。 • 2、电离辐射：目前已查明，头颈部的外放射是甲状腺的重要 致癌因素。 • 3、遗传因素：部分甲状腺髓样癌是常染色体显性遗传病；在 一些甲状腺癌患者中，常可询及家族史 • 4、缺碘：早在20世纪初，即已有人提出有关缺碘可导致甲状 腺肿瘤的观点 • 5、雌激素：近些年的研究提示，雌激素可影响甲状腺的生长 主要是通过促使垂体释放TSH而作用于甲状腺，因为当血浆中 雌激素水平升高时，TSH水平也升高。至于雌激素是否直接作 用甲状腺，尚不明确。
甲状腺癌的辅助检查
3、B超检查：超声是发现甲状腺结节、并初步判断其 良恶性的重要手段，是细针穿刺活检（FNA）实施 可能性的判断标准，也是效益比最高的检查手段。 欧美指南中均提及超声下可疑恶变指征，包括：低 回声结节、微钙化灶、丰富的血流信号、边界不清 晰、结节高度大于宽度、实性结节、以及晕圈缺如。 国内有人曾将结节形态、边界、纵横比、周边声晕、 内部回声、钙化、颈部淋巴结情况等方面对结节进 行分析和评价，对比术后的病理结果,统计得出结 节形态、钙化、内部回声情况在甲状腺结节的良恶 性鉴别中更具相关性，可着重观察这方面特征（仅 针对乳头状癌）。
甲状腺癌的辅助检查
4、针吸涂片细胞学检查： 针吸活检包括细针穿刺活检及粗针穿刺活检两种， 前者是细胞学检查，后者是组织学检查。对于B超发现的可 疑恶变的甲状腺结节，可采用该方法明确诊断。目前一般采 用细针活检，操作时病人仰卧，呈颈部过伸位。宜采用局部 麻醉。强调多方向穿刺的重要性，至少应穿刺6次，以保证 取得足够标本。穿刺时以左手示指中指固定结节，以右手持 针筒，回抽针栓以产生负压，同时缓慢向外将针头拔出2mm， 再刺入，重复数次后见针内细胞碎屑后停止抽吸，去除负压， 拔出针头，脱开针筒，针筒内吸入数毫升空气，接上针头， 并将针头内标本排到玻片上，要求能有1-2滴橘红色液体， 内有细胞碎屑。然后涂片检查。
甲状腺癌的鉴别诊断
1、单纯性甲状腺肿： 为引起结节性甲状腺肿的最常见病因。 病史一般较长，往往在不知不觉中渐渐长大，而由 于体检时偶然发现。结节是腺体在增生和代偿过程 中发展而成的，大多数呈多结节性甲状腺肿，少数 为单个结节性。大部分结节为胶性，其中有因发生 出血、坏死而形成囊肿；久病者部分区域内可有较 多纤维化或者钙化、甚至骨化。由于结节的病理性 质不同，他们的大小、坚硬程度、外形不一。甲状 腺出血往往有骤发肿痛史，腺体内有囊肿样肿块； 有胶性结节者，质地较硬；有钙化及骨化者，质地 坚硬。
甲状腺的包膜：
甲状腺由两层被膜包裹着： 内层被膜叫甲状腺固有被膜； 外层被膜又叫甲状腺外科被膜， 甲状腺两叶的背面，在两层被 膜间的间隙内，有甲状旁腺。
甲状腺的血流及淋巴系统
甲状腺的血流及淋巴系统可分为：
甲状腺上动脉（颈外动脉的分支） 甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）供应 甲 状腺上、中、下静脉；甲状腺上、中静脉 血液,流入颈内静脉，甲状腺下静脉血液直 接 流入无名静脉。 甲状腺的淋巴液汇合流入沿颈内静脉排列的
甲状舌管囊肿
甲状舌管囊肿(thyroglossal duct )是与甲状 腺发育相关的先天性畸形。胚胎期，甲状腺是由口 底向颈部伸展的甲状腺舌管下端发生的。甲状腺舌 管通常在胎儿6周左右自行锁闭，若甲状腺舌管退 化不全，即可形成先天性囊肿，感染破溃后成为甲 状腺舌管瘘。本病多见于15岁以下儿童，男性为女 性的2倍。表现为在颈前区中线、舌骨下方有直径 1~2cm的圆形肿块。境界清除，表面光滑，有囊性 感，并能随吞咽或伸、缩舌而上下移动。治疗宜手 术切除，需切除一段舌骨以彻底清除囊壁或窦道， 并向上分离至舌根部，以免复发。
甲状腺恶性肿瘤
甲状腺恶性肿瘤中最常见的是甲状腺癌(Thyroid carcinoma)，极少数可有恶性淋巴瘤及转移瘤，甲 状腺癌占全身恶性肿瘤的1%。除髓样癌外，绝大部 分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。甲状腺癌的发病 率与地区、种族、性别有一定关系。美国的甲状腺 癌发病率较高，根据统计，1973-2002年间，美国 甲状腺癌的年发生率由十万分之3.6增加到十万分 之8.7，大约增加了2.4倍（P<0.001）,而且这种趋 势仍然在逐年增长。国内的甲状腺癌发病率较低， 据统计，其中男性约0.8-0.9/10万，女性约2.02.2/10万。目前甲状腺癌的发病率在逐年增长。
甲状腺腺瘤
甲状腺腺瘤(thyroid adenoma,TA)是最常见的甲状 腺良性肿瘤，病理学分为滤泡型腺瘤(follicular thyroid adenoma,FTA)和乳头型腺瘤(papillary thyroid adenoma,PTA)两种，以前者最常见，约占 甲状腺腺瘤的70%~80%，后者相对较少见，应与乳 头状癌鉴别。腺瘤周围常有完整包膜。其原因不明， 可能与性别、遗传因素、射线照射(主要是外放射) 及TSH长期过度刺激有关。
结节性甲状腺肿
结节性甲状腺肿(nodular goiter,NG)的原因 可能是由饮食中缺碘或甲状腺激素合成的酶缺乏所 致，病史一般较长，往往在不知不觉中渐渐长大， 而于体检时偶然被发现。大多数呈多结节性，少数 为单个结节。大部分结节为胶性，其中有因发生出 血、坏死而形成囊肿；久病者部分区域内可有较多 纤维化或钙化，甚至骨化。甲状腺出血往往有骤发 疼痛史，腺内有囊肿样肿块；有胶性结节者，质地 较硬；有钙化或骨化者，质地坚硬。一般可保守治 疗，但结节因较大而产生压迫症状(呼吸困难、吞 咽困难或声音嘶哑)、有恶变倾向或合并甲亢症状 时应手术治疗。
甲状腺癌
病理分型： 1、乳头状癌(papillary carcinoma) 约占成人甲状 腺癌总数的70%，儿童甲状腺癌常常都是乳头状癌。 乳头状癌常见于中青年女性，以21-40岁的妇女最多 见。该类型分化好，生长缓慢，恶性程度低。该病 有多中心性发生倾向，且可能较早出现颈部淋巴结 转移，需争取早期发现和积极治疗，预后较好。 2、滤泡状癌(follicular carcinoma) 约占15%，多 见于50岁左右的妇女。此型发展较快，属中度恶性， 且有侵犯血管倾向。颈淋巴结转移仅占10%，因此预 后不如乳头状癌。
甲状腺癌的辅助检查
1、甲状腺功能化验： 主要是促甲状腺激素(TSH)的测定。 TSH降低的高功能性热结节，较少为恶性，故 对其甲亢进行治疗更为重要。TSH正常或升高 的甲状腺结节，以及TSH降低情况下的冷结节 或温结节，应对其进行进一步的评估（如穿 刺活检等）。
甲状腺癌的辅助检查
2、核素扫描： 放射性碘或锝的同位素扫描检查（ECT）是判断甲 状腺结节的功能大小的重要手段。美国甲状腺学会 指出：“ECT检查的结果包括高功能性（比周围正 常甲状腺组织的摄取率高）、等功能性或温结节 （与周围组织摄取率相同）或无功能性结节（比周 围甲状腺组织摄取率低）。高功能结节恶变率很低， 如果患者有明显或亚临床甲亢，则需对结节进行评 估。如果血清TSH水平较高，即使是仅在参考值的 最高限也应对结节进行评估，因为这时结节的恶变 率较高”。但是ECT对于小于1cm的结节或微小癌常 不能显示，故对此类结节不宜使用ECT检查。
甲状腺的神经分布
喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行走在气 管、食管之间的沟内，并多在甲状腺动脉的分支间 穿过。 喉上神经亦来自迷走神经。 内支（感觉支）分布在喉粘膜上； 外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行， 支 配 环甲肌，使声带紧张。
甲状腺的生理
甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能， 其结构单位为滤泡。甲状腺素是一种含碘酪氨酸的 有机结合碘，有四碘酪氨酸(T4)和三碘酪氨酸(T3) 两种，合成完毕后便与甲状腺球蛋白结合，贮存在 甲状腺滤泡中。释放入血的甲状腺素与血清蛋白结 合，其中90%为T4，10%为T3。甲状腺素的主要作用 是：• 加快全身细胞利用氧的效能，加速蛋白质、碳 水化合物和脂肪的分解，全面增高人体的代谢，增 加热量产生；‚促进人体的生长发育，主要在出生后 影响脑和长骨。