留守儿童调查表

关于农村留守儿童问题的调查问卷1、您知道什么是农村留守儿童吗？（ ）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚A、14.28%B、42.86%C、42.86%2、父母外出打工,你和谁生活在一起? （ ）A (外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住A、67.65%B、17.65%C、2.94%D、11.76%3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? （ ）A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有A、5.71 %B、51.43%C、28.57%D、14.29%4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? （ ）A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄A、2.85%B、54.29%C、14.29%D、28.57%5、你是否担心父母在外打工会出事？（ ）A很担心 B有时担心 C不担心A、37.14%B、48.57%C、14.29%6、你对父母外出打工的态度是？（ ）A支持 B不支持 C无所谓 D不表态A、57.14%B、17.14%C、5.72%D、20.00%7、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（ ）A孤单没人聊天 B生活没人照顾 C学习没人知道监督 D其他___________A、14.29%B、28.58%C、51.43%D、20.00%8、平时你是否有零花钱? （ ）A 有B 没有A、80.00%B、20.00%9、是否明白父母外出打工的原因? （ ）A 明白B 不明白A、88.57%B、11.43%10、父母外出打工,你想不想和他们住在一起? ( )A 想B 不想A、88.57%B、11.43%11、你多久和父母联系一次? （ ）A 平均一周一次B 平均每月一次C 不定时的经常联系D 很少联系A、34.29%B、5.71%C、45.71%D、14.29%12、你父母在外打工,多久回来一次? （ ）A 一个月 B半年 C一年 D.一年以上A、2.78%B、33.33%C、38.89%D、25.00%13、平时学习上是否有困难? （ ）A 有B 没有A、88.57%B、11.43%14、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? （ ）A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决A、25.72%B、28.57%C、5.71%D、40.00%15、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? （ ）A自己平时不够努力 B没有老师或家长指导C客观原因 D自己本来就不行A、91.66%B、2.78%C、2.78%D、2.78%16、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? （ ）A承认错误,下次不再犯 B有点气愤,但只在心里想C无所谓,听完就算 D当面顶撞,对着干A、77.78%B、13.89%C、5.56%D、2.77%１7、你平常如果生病了，会怎么办？（ ）A忽略 B自己配药　C看医生，抓药 D打电话给父母 E其他_____________A、8.33%B、0%C、86.11%D、2.78%E、2.78%１8、平常的周末，放假时间都做些什么？（ ）A做家务 B做农活 C学习　D玩A、21.05%B、7.89%C、34.22%D、36.84%１9、你最感谢的人是谁（ ）A父母　B在家照顾自己的人 C老师 D其他______________A、47.37%B、31.57%C、13.17%D、7.89%20、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人吗？（ ）A喜欢，害怕 B喜欢，不害怕 C不喜欢，害怕 D不喜欢，不害怕A、5.56%B、19.44%C、38.89%D、36.11%21、你是否觉得自己很棒、很优秀？（ ）A我很棒，我做的很好　B我做的很一般 C我做的比很多人差 D我做什么都不成功　A、11.43%B、71.43%C、14.29%D、2.85%22、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? （ ）A 很多B 一般C 很少D 没有A、45.71%B、42.86%C、11.43%23、你平时做家务吗？（ ）A　经常做 B　偶尔做　C　不做A、52.78%B、41.67%C、5.55%24、你认为一个幸福的家应该？（ ）A、和父母在一起B、要什么有什么C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样A、91.18%B、0%C、8.82%D、0%25、你觉得身边的人关心你吗？ （ ）A　很关心 B　很少关心 C　不关心A、71.43%B、25.71%C、2.86%26、你对父母亲的满意度？（ ）Ａ、很满意 Ｂ、有感情不很满意　Ｃ、相处很少很想念　Ｄ、不常在一起不太想念A、62.86%B、20.00%C、17.14%27、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？（ ）A很关心 B很少关心 C不关心A、62.86%B、37.14%C、0%28、你经常在课后复习功课吗？（ ）　A经常 B偶尔 C从不A、31.43%B、68.57%C、0%29、你最想对爸爸妈妈说的一句话是：_______________________________________________________________注：本问卷由留守儿童填写阜阳师范学院化学化工学院实践小分队2009年6月30日。

农村留守儿童情况调查表1、我留守原因：（）A、父母外出打工；B、父母一方外出打工；C、父母一方去世；D、父母双方去世。

2、父母外出打工,你和谁生活在一起? （）A (外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? （）A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? （）A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄3、与父母的联系（）。

A、我们双方经常通话；B、父母经常给我打电话；C、我经常给父母打电话。

D、不常联系。

4、和父母联系方式（）。

A、父母的电话；B、家里的电话；C、父母打工的地址；D、打公用电话。

5、父母与我联系的内容（）。

A、学习问题最多；B、生活问题最多；C、学习、生活较多；D、了解祖父母外祖父母身体健康。

6、你敢把你的真实想法告诉父母吗？为什么？( )A:不敢。

a、他们几年回来一次；不想再给他们添麻烦；b、怕父母不理解；c、因为我在学校没有认真读书；d、家里困难如果让父母知道了，父母更难过、更担心、伤心、失望；e、怕父母吵；f、因为我说出来后怕他们不答应。

B:能把真实想法告诉父母。

理解父母。

7、您知道什么是留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚8、平时你是否有零花钱? （）A 有B 没有9、是否明白父母外出打工的原因? （）A 明白B 不明白10、父母外出打工,你想不想和他们住在一起? （）A 想B 不想11、你父母在外打工,多久回来一次? （）A 一个月 B半年 C一年 D.一年以上12、平时学习上是否有困难? （）A 有B 没有13、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? （）A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决14、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? （）A自己平时不够努力 B没有老师或家长指导C客观原因 D自己本来就不行15、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? （）A承认错误,下次不再犯 B有点气愤,但只在心里想C无所谓,听完就算 D当面顶撞,对着干16、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? （）A 很多B 一般C 很少D 没有17、你平时做家务吗？（）A 经常做B 偶尔做C 不做18、你认为一个幸福的家应该？（）A、和父母在一起B、要什么有什么C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样19、你觉得身边的人关心你吗？（）A 很关心B 很少关心C 不关心20、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？（）A很关心 B很少关心 C不关心。

农村留守儿童生活现状及心理健康问题调查表1. 背景介绍农村留守儿童是指双亲或双亲一方外出务工，留守在农村的未成年子女。

随着我国经济的快速发展，大量的农村劳动力涌向城市就业，留守儿童问题日益凸显。

他们由于父母不在身边，生活、学习、情感等方面面临一系列问题，包括心理健康问题。

2. 农村留守儿童的生活现状1) 学习状况：由于父母不在身边，农村留守儿童的学习辅导和监督不足，导致学业进步缓慢。

2) 生活条件：缺乏家庭关爱和照料，生活缺乏温馨氛围，饮食、生活起居和个人卫生能力有限。

3) 社会交往：由于长期与父母分离，缺乏正常的亲子互动，容易产生社交问题和孤独感。

3. 农村留守儿童心理健康问题调查表1) 请问您的父母是否常年在外务工？（是/否）2) 您在家中的主要生活方式是独立生活还是由其他亲戚照看？（独立/亲戚照看）3) 对于父母长期不在身边，您是否感到孤独？（是/否）4) 您的学习成绩和兴趣爱好是否受到父母缺席的影响？（受到影响/未受影响）5) 您在面对挫折和困难时，是否能够得到及时的情感支持？（是/否）4. 心理问题与建议1) 孤独感：农村留守儿童容易产生孤独感，建议学校和社区加强心理关爱和沟通服务。

2) 自我学习：鼓励农村留守儿童自觉学习和自我管理，培养良好的学习习惯。

3) 家庭关爱：鼓励父母亲回乡务农、家政服务，陪伴家庭成员，减少农村留守儿童的孤独感。

总结：农村留守儿童问题关乎家庭、学校和社会的多方关注与关怀。

通过深入了解他们的生活现状及心理健康问题，采取相应的措施和建议，可以有效改善他们的生活质量和心理健康状况。

也需要加强对留守儿童家庭的帮扶和支持，让他们能够感受到更多来自社会的关爱与温暖。

农村留守儿童问题在我国乃至全世界都是一个长期存在的社会问题，尤其在我国农村地区，这个问题尤为突出。

随着我国经济的快速发展和城市化进程的加快，大量的农村劳动力涌向城市就业，导致农村留守儿童问题日益凸显。

他们由于父母不在身边，生活、学习、情感等方面面临一系列问题，包括心理健康问题。

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文章标题：《农村留守儿童生活现状及心理健康问题调查表》一、引言农村留守儿童，是指父母因工作、生活等原因长期在外打工，将子女留在农村老家由亲戚或祖父母照看的儿童。

农村留守儿童的家庭状况和教育资源是关注的焦点，而其心理健康问题更是不容忽视的重要议题。

二、农村留守儿童生活现状调查1.人口数量统计根据负责人部等部门的数据显示，中国农村地区留守儿童的数量已经达到数百万。

2.家庭状况农村留守儿童的父母多数在城市打工，孩子长时间生活在爷爷奶奶或其他亲戚照料下，与父母相隔甚远。

3.教育资源农村地区的教育资源相对较少，留守儿童的受教育状况受到限制。

4.生活环境农村留守儿童的生活环境可能较差，缺乏足够的关爱和监护，影响孩子的身心健康成长。

三、心理健康问题调查表以下是对农村留守儿童心理健康问题的调查表，针对留守儿童的心理状态进行评估。

1. 孩子是否经常感到孤独？2. 孩子是否经常因为对父母的思念而情绪低落？3. 孩子在学习和生活中是否缺乏安全感？4. 孩子是否经常感到自卑和自责？5. 孩子是否对未来感到迷茫和失望？6. 孩子是否经常因归属感缺失而产生行为问题或人际关系问题？四、心理健康问题分析与解决办法农村留守儿童在心理健康方面存在一系列问题，如孤独、焦虑、自卑等。

这些问题严重影响着他们的成长和健康发展。

1. 心理援助提供心理咨询服务和心理援助，帮助孩子排解负面情绪和心理障碍。

2. 家庭关爱亲情是孩子心灵成长的重要支撑，父母应该加强与孩子的沟通和交流，给予他们更多的关爱和支持。

3. 社会支持学校、社区和相关部门应加强对留守儿童的关爱和帮助，提供更多的教育资源和情感支持。

五、个人观点与总结农村留守儿童问题是一个需要关注和解决的社会难题。

留守儿童家庭情况调查问卷答题说明：选择题在选定的题号上打“√”号,填空题将结果填在题后的________内第一部分留守儿童生活状况一、家庭生活状况：1、家庭主要收入来源：A农业B经商C外出打工D其他二、监护人情况：1、监护类别：A、父母直接监护B、由爷爷奶奶监护C、独立生活D、其他2、监护人文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上3、监护人主要责任：A照顾日常生活B督促辅导学习C负责人身安全 D进行思想品德教育E其他____________________4、对被监护人的态度：A关爱B没办法推托C冷淡D其他三、你的生活环境:1、现居住卫生状况：A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家时差2、生理卫生知识指导：A、有B很少C无3、帮监护人干家务情况:A常做B偶然做一些C不做四、生活上我希望:（可多选）Ａ、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。

Ｂ、有很多朋友,可以和大家一起分享快乐。

Ｃ、希望可以吃的更好一点,穿的更好一点。

Ｄ、希望自己照顾自己的能力越来越强。

Ｅ、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。

Ｆ、希望父母在外可以平安，健康。

Ｇ、希望获得自由，不被学校束缚。

Ｈ、摆脱痛苦的世界。

第二部分留守儿童心理状况一、性格:A开朗B内向C任性D暴躁E柔弱F其他二、情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上2、母亲的文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上3、父亲在外务工时间：A、1年以内B、1-3年C、3-5年D、5年以上4、母亲在外务工时间：A、1年以内B、1-3年C、3-5年D、5年以上5、父母一般多长时间回来一次?A一到三个月B三个月至半年C半年至一年D一年以上6、和外出父母联系方式：A电话B书信C其他____________________7、通常父母隔多久和你联系一次？A一周以内 B 一周到一个月C不固定D不联系或很少联系8、你多长时间没有见到父母了?A一个月B近半年C一年多D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次?A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓11、是否想念外出打工的父母？A经常想念B有时想念 C 不想或很少想12、愿意父母出去打工吗？A愿意 B 愿意，但希望常回家C不愿意13、你有心理话最想对谁说?A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学F朋友14、愿意和老师说心里话吗？A愿意 B 说一点C不愿意15、你最希望和谁住在一起?A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚E同学朋友16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害?A时常有B有时有C没有或很少有17、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：A父母不在，缺乏保护B自己胆小怕事 C别人故意挑衅D其他__________________18、你喜欢班集体吗？A喜欢B比较喜欢C不喜欢19、你内心有压力吗？A比较大B一般C没有或很少20、你喜欢交朋友吗？A喜欢B一般C不喜欢21、你喜欢与哪种人交往?A爱和同学交往B与不良青少年交往C不爱交往22、在心理上,我对一些事情的看法（可多选）A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望.B、如果政府努力帮助我们,生活会好起来的。

留守儿童调查问卷（儿童）亲爱的同学：你好！这是一份有关留守儿童的目前状况的问卷调查．你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答．1、你的年级: ( )A小学1-2年级 B小学3-4年级 C小学5-6年级 D初中2、父母外出打工,你和谁生活在一起? ( )A (外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( )A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? ( )A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄5、平时你是否有零花钱? ( )A 有B 没有6、每个月生活费是多少？( )A 少于50B 50C 100D 100以上7、你父亲或母亲外出务工的时间：( )A 1年以内B 1-3年C 3-5年D 5年以上E 无外出8、你父母亲的文化程度: ( )A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中 E大学及以上9、是否明白父母外出打工的原因? ( )A 明白B 不明白10、父母外出打工,你想不想和他们住在一起? ( )A 想B 不想11、你多久和父母联系一次? ( )A 平均一周一次B 平均每月一次C 不定时的经常联系D 很少联系12、你是否担心父母在外打工的人生安全? ( )A很担心 B有点担心 C不担心13、你父母在外打工,多久回来一次? ( )A 一个月 B半年 C一年 D.一年以上14、平时学习上是否有困难? ( )A 有B 没有15、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? ( )A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决16、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? ( )A自己平时不够努力 B没有老师或家长指导C客观原因 D自己本来就不行17、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? ( )A承认错误,下次不再犯 B有点气愤,但只在心里想C无所谓,听完就算 D当面顶撞,对着干18、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? ( )A 很多B 一般C 很少D 没有19、周末、放假时间，你都做些什么？ ( )A 做家务B 做农活C 学习D 玩20、每天是否按时吃饭？( )A 按时B 不按时21、午饭是否荤素搭配？( )A 荤多素少B 荤少素多C 全是素的D 全是荤的22、是否经常吃到新鲜水果？( )A 经常吃到B 偶尔吃到 C基本吃不到23、平时经常生病吗？( )A 经常生病B 偶尔生病C 不生病24、你平时做家务吗？( )A 经常做B 偶尔做C 不做25、会做饭,洗衣服吗？( )A 会做饭，不会洗衣服B 会洗衣服，不会做饭C 两个都会D 两个都不会26、平时有时间玩吗？( )A 有B 没有27、你觉得身边的人关心你吗？( )A 很关心B 很少关心C 不关心28、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？( )A 变了B 没变29、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？( )A很关心 B很少关心 C不关心30、你没有去父母务工地上学的主要原因: [多选题]A打工地学校的收费太贵B父母打工没有时间照顾你C你自己不愿意去D你在家过得很好，没有必要去E担心你在务工地不适应或受歧视F务工地学校不接收务工人员的子女G其他本问卷到此结束，谢谢您的参与！山东理工大学机械工程学院暑假社会实践团队关于留守儿童调查问卷（成人）职务：姓名：您好！这是一份有关留守儿童的目前状况的问卷调查。

留守孩子怎样调查问卷问题留守孩子是指由于父母长期外出务工等原因，生活在村落或城市的孩子。

留守孩子的现状引起了社会的广泛关注，为了了解留守孩子的实际状况，设计一份调查问卷是分外必要的。

下面将提供一些调查问卷问题的参考。

1. 你的年龄是多少岁？- 选项：6岁以下、7-12岁、13-18岁、18岁以上2. 你的性别是？- 选项：男、女3. 你的家庭成员有谁与你一起生活？- 选项：父母、祖父母、叔叔/阿姨、其他亲戚、其他（请注明）4. 你的父母是留守孩子吗？- 选项：是、否5. 父母外出工作的频率是？- 选项：每天、每周几天、每月几天、其他（请注明）6. 你每天的放学状况是？- 选项：由家人接送、自己回家、在学校待到父母回来、其他（请注明）7. 你的家里有几个兄弟姐妹？- 选项：0个、1个、2个、3个及以上8. 你在家里承担的家务活有哪些？- 选项：做饭、洗衣、打扫卫生、照顾兄弟姐妹、其他（请注明）9. 你与父母的沟通频率是？- 选项：每天沟通、每周几次沟通、每月几次沟通、很少沟通10. 你是否参与社交活动？- 选项：是、否11. 如参与社交活动，请列举一些你参与的活动。

- 空白文本框12. 你期望父母多久回家一次？- 选项：每天、每周、每月、其他（请注明）13. 你对留守状态有何感受？- 选项：无所谓、悲伤、渴望父母在身边、其他（请注明）14. 你的进修效果如何？- 选项：优秀、良好、一般、较差15. 你平时的心情是？- 选项：幸福、哀伤、焦虑、其他（请注明）通过设计这些问题的调查问卷，我们可以了解留守孩子的家庭背景、进修状况、心理状况等。

这些信息有助于我们更好地了解留守孩子的生活，援助他们解决存在的问题。

同时，这些调查结果还可以为相关部门提供参考，制定更好的政策和措施，改善留守孩子的生活环境，提供更好的成长条件。

期望通过大家的关注和努力，让每一个留守孩子都能够拥有健康幸福的成长环境。