白内障模板

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主诉： 眼渐进性视物模糊 年，加重 年/月 患者年前无明显诱因出现眼视物模糊，无畏光流泪，无眼红眼痛，无眼前黑影飘动，无视物变 形，无黑幕遮挡感，无眼部分泌物增多，无恶心、呕吐等不适。上述症状呈渐进性加重，一直未予 诊治。近来眼视物模糊明显加重，影响日常生活，现来我院门诊就诊，以“眼白内障”收住入院。 患者发病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，大小便无殊。 患者有高血压病史年，目前以控制血压，血压控制尚可。患者有糖尿病病史年，目前以控制血 糖，血糖控制尚可。 否认肺炎，支气管炎等病史 否认胃炎、胃溃疡史等 否认高血压等病史 否认糖尿病等病史 否认肾炎、肾结石等病史 否认乙肝、肺结核等病史 否认药物过敏史 否认手术史，否认外伤史，否认输血史 否认2系3代遗传病史及家族遗传病史，父母已故，具体不详
诊疗计划： 1.完善术前常规化验、心电图等辅助检查，排除手术禁忌征； 2.术前给予复方妥布霉素眼水点眼，以抗炎、预防感染治疗。 3.择期拟行“眼白内障超声乳化吸除并人工晶体植入术”手术治疗； 4.术后拟予复方妥布霉素眼水，双氯芬酸钠眼水抗炎、预防感染，密切观察术眼情况，及时积极处 理并发症。
出院小结： 5、诊疗经过：患者入院完善相关检查、排除手术禁忌症后，于2010年月日，眼白内障超声乳化吸除 并人工晶体植入术,术中囊袋内植入D人工晶体（预留D）；手术顺利，术后予以常规抗炎、预防感染 治疗，现患者病情稳定，无特殊治疗，予以今日出院。 6、出院情况：眼视力：0.6,右眼眼压： mmHg，左眼眼压： mmHg。眼结膜无充血，角膜轻度水肿， 前房深度可，房水闪辉（+），瞳孔圆，直径约3mm，直间接对光反射存，人工晶体位正，右眼眼底： 视网膜平伏，视乳头界清色橘红,C/D=0.3,黄斑中心凹反光未见，左眼情况同术前。 7、疗效评估： 眼白内障临床治愈。 出院医嘱： 1、注意事项：保持头高位；防止眼部碰伤；不吃刺激性食物。 2、出院带药：复方妥布霉素眼水 点右眼 一天四次，双氯芬酸钠眼水 点右眼 一天四次，玻璃酸 钠眼水 点右眼 一天四次。 3、术后一周、一月、三月复查(周武英医师周四上午,周日上午门诊）或楼倚天医师周三上午。以后每 半年复查一次。不适随访。
专科检查：Vod：，os：。眼压：od：mmHg，os：mmHg。双眼结膜无充血，角膜透明，前房深，房水 清，瞳孔圆，直径约2mm，对光反射存，晶状体混浊：od：CNP，os：CNP。双眼玻璃体轻度混浊，眼 底：视盘边界清，色淡红，C/D约0.3，视网膜平伏，黄斑中心凹反光未见。 辅检：B超（2010年月日，本院）：双眼玻璃体轻度混浊、后脱离。 医学验光（2009年月日，本院）: 眼轴：od：，os，人工晶体：D（预留D） 诊断依据及鉴别诊断：诊断依据：(1)(2)(3)(4) 结合患者病史、体征及辅助检查，诊断为“”基本明确。 鉴别诊断：1)糖尿病性白内障：患者有糖尿病病史，白内障发生较早，进展较快，容易成熟。眼科 检查除白内障外眼底常常伴有微血管瘤，出血或渗出等病变，该患者与此不符，可排除。2)并发性 白内障：是指眼部炎症或退行性病变（虹膜炎、视网膜色素变性、高度近视、青光眼及眼部手术史 等）引起的白内障。在裂隙灯下能见到后囊膜下皮质有点状或条纹状混浊，这些混浊还带有红、蓝、 绿色颗粒。或白内障成核型混浊。该患者与此不符，可排除。3)先天性白内障：多见于儿童，往往 有家族遗传病史，发病时间一般早于年龄相关性白内障，可能伴发眼部其他异常。晶体混浊为特征 性的前极混浊，后极混浊，冠状混浊，点状混浊，绕核性混浊，核性混浊等，该患者与此不符，可 排除。 4)外伤性白内障：有明确的眼外伤病史（钝挫伤，穿通伤，爆炸伤，电击伤等），眼部检查除晶体 混浊外常可见到前房出血，角膜或巩膜裂口或陈旧性瘢痕等，该患者与此不符，可排除。5)药物性 白内障：长期服药史或化学性药品接触史。与此类相关的常见药物有皮质类固醇、缩瞳剂、氯丙嗪 及三硝荃甲苯，该患者与此不符，可排除。