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2020年承包商作业许可证模板

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国民淀粉化学（广东）有限公司施工记录编号
承包商作业许可证
General Work Permit
任何承包商在国民淀粉工厂区域内，必须事先办理此证方可开始施工作业。作业过程中须将此证悬挂于施工现场。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
注意：任何承包人员必须严格遵守国民淀粉公司有关安全规则和条例，如有违反将受原合同规定的
纪律处分。
施工日期：
3、______________________检查人签名：____________________
安全指示：当听到警铃时，立刻停止工作再撤退到安全集中点。发证人：____________________签名：_____________________
我已完全明白国民淀粉公司安全规则和条例，如有违反我将接受规定的纪律处分。接证人：____________________签名：_____________________
施工地区：
有效时间：
从_______________至________________
机械：
承包商：
承包商工人：
1、______________ 5、______________
2、______________ 6、______________
3、______________ 7、______________
工作完成时请将此工作许可证归还给发证人。
检查人签名：____________________
检查人签名：____________________
带进来可燃物：
1、______________________检查人签名：____________________
2、______________________检查人签名：____________________
4、______________ 8、______________
工作说明：
所需要的个人安全防护品：
1、安全帽
2、安全眼镜
3、安全鞋
4、其他：______________
所需要的工作许可证：
1、动火
2、锁定/标定
3、高空工作
4、破管
5、受限区间
6、其他：___________
带来的工具：
1、______________________
2、______________________
3、______________________
4、______________________
5、______________________
检查人签名：____________________
检查人签名：____________________
检查人签名：____________________

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高处作业许可证

高处作业许可证

12
高处作业有充足照明
13
作业方法（安装、拆除等）合理可靠
14
特级高处作业配有通讯工具
15
补充措施：
承包商施工经理：日期：
承包商安全经理：日期：
专业监理工程师：年月日时
监理安全主管：年月日时
备注：1.本证最长有效期为7天，一个施工点一张许可证；
2.作业负责人负责将本证向所有涉及作业人员解释和进行安全技术交底，并在向监理单位递交申请时附带交底纪录；
3．此证一式三份，现场张挂一份，承包商和监理单位各执一份并保留一年。
附件十一：高处作业许可证
编号：
凡15米以上（三级）高处作业，必须办理高处作业许可证。
工程名称：
施工地点：
承包商：
作业负责人：
作业时间：年月日时起至年月日时止
作业人员：
作业内容：
序号
作业条件确认
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合要求
3
作业人员佩带五点式安全带，作业面有合适安全带系挂点
4
工作人员携带工具袋
5
邻近地点无架空线或有毒、有害风险源

气候条件：无雷电、暴雨、大雾、大风
7
现场搭设的防护栏杆符合安全规程规定，脚手架已悬挂合格标牌
8
高处作业面无易坠落设备、工具、材料等
9
垂直交叉作业中间有隔离设施，作业区域下方有合适的警示隔离
10
通道、梯子符合项目安全要求
11
在不承重屋面上作业应搭设并站在固定承重板上
承包商需要提供的资质及文件202109

承包商需要提供的资质及文件202109

承包商需要提供的资质及文件
1、营业执照复印件
2、企业资质证书复印件
3、安全生产许可证复印件
4、特种作业人员资格证复印件
5、专职安全管理人员资格证复印件
6、主要负责人安全管理资格证复印件
7、公司应急预案
8、施工方案
9、操作规程
10、公司安全管理网络图
11、人员职业健康体检报告（具有职业健康体检资质的医院）
12、安全生产责任险
13、人员花名册
14、法人代表身份证复印件
15、授权委托书
16、安全协议
说明：
所有资料全部加盖承包商公司公章，并把各类资质原件扫描成电子版发至安全部备案。

HSE 承包商安全作业许可资格审批表模板

HSE 承包商安全作业许可资格审批表模板


-2-
□ 4、危险场所作业管理制度；
□ 5、防火、防爆制度；
□ 6、伤亡事故汇报制度；
□ 7、职工安全守则；
□ 8、安全教育制度；
□ 9、临时用电管理制度；
□ 10、劳动防护用品使用管理制度；
□ 11、安全检查制度；
□ 12、安全例会制度；
□ 13、保护环境制度。
（请按实际要求填写，如无限制要求，请填写“按照营业执照经
承包商 HSE 管理办法
承包商安全作业许可资格审批表
编号：
版本：
单位名称
法人照片
法人 营业执照号 安全管理机构
联系电话 安全生产 许可证号 安全部
承包商 基本情况
安全负责人
安全生产 管理制度
联系电话
有： √
无：×
□ 1、各工种安全操作规程；
□ 2、安全生产责任制（包括岗位）；
□ 3、安全生产奖惩规定；
营范围执行”）
作业范围
按营业执照执行
施工业绩
第 1 页，共 2 页 -1-
承包商 HSE 管理办法
施工人数：
名
承包商 特种作业人员情况：
人员情况 电气焊工：

名
电 工： 名
脚手架工： 名 压容工： 名
司机： 名 其他： 名
设备种类
数量
状况
压力容器
电动工具
承包商
焊接设备
设备情况 仪 器
起重设备
搅拌机
其他设备：
申报单位
审查意见
审核人：
年月 日
分管安全领导： 年月 日
生产安全部 审核人： 审批意见
年月 日
部门领导：
年月 日
注：上报本表时，附带以下资料：1）承包商营业执照（复印件）；2）施工安全措施；3）特种作业
施工作业申请单

施工作业申请单

提供施工组织设计或安全施工方案 证件编号及有效期： 证件编号及有效期 ：
承包商审核/批准
所有需要的签字处都需要签字，否则此许可证认为无效。
我明白上述重要声明和具体工作操作要求，我承诺做到以下要求：
1、在开工前，所有在晋能光伏工作的工人都完成必要的பைடு நூலகம்HS培训。
2、未经许可，不准擅自操作晋能光伏的设备设施。
我声明我已经对承包商阐述了工作中的可能安全隐患、工作要求和防范措施，我承诺做到以下要求：
1、进行定期现场监督检查，保证工作的进度，质量和EHS标准。
2、在承包商进行工作的关键时期（开工/完工，开机/关机等）必须到现场指导和监督。
3、如有任何质量、安全、工作进度问题，及时和上司沟通。
项目发包人（签字）：
电话号码：
项目发包部门负责人（签字）：
部门：
日期：
日期：
作业区域管理部门审核/批准
□ 同意承包商进入管辖区域施工，并对承包商进行有效管理
□ 不同意进入管辖区域施工
部门负责人（签字）：
日期：
EHS审核/批准 EHS：我声明我已经评估此施工作业申请单，此工作可以开展，我批准此工作许可证。
EHS（签字）：
3、每天清除工作场所的垃圾，保证工作场所的5S要求，
4、如果工作时间超过晋能光伏的办公时间 (早上08:30到下午17:30), 需要得到晋能光伏发包项目负责人的知悉。
5、如有任何EHS事故，及时报告给晋能光伏EHS部门（不超过24小时）。
承包商负责人名（签字）：
电话号码：
承包商公司名：
日期：
项目发包部门审核/批准
XXX股份公司
施工作业申请单
表单编号：
版次：C