康复治疗训练过程中的记录规范诊断标准与流程

医疗流程与治疗标准的训练记录
1. 引言
本文档旨在记录医疗流程与治疗标准的训练记录。

医疗流程和治疗标准对于提供高质量的医疗服务至关重要。

通过训练和记录，我们可以不断改进医疗流程和治疗标准，以确保患者获得最佳的医疗结果。

2. 训练记录
2.1 医疗流程训练记录
- 日期：2022年1月1日
- 培训内容：急救流程
- 培训目标：熟悉急救流程，掌握各项急救措施的执行步骤
- 培训方法：理论学习和模拟实操
- 培训结果：培训参与者对急救流程有了更深入的理解，能够熟练执行急救措施
2.2 治疗标准训练记录
- 日期：2022年2月1日
- 培训内容：糖尿病治疗标准
- 培训目标：了解糖尿病治疗的最新标准和指南，掌握糖尿病患者的治疗策略
- 培训方法：学术讲座和病例讨论
- 培训结果：培训参与者对糖尿病治疗标准有了全面的了解，能够根据患者的情况制定个性化的治疗方案
2.3 医疗流程和治疗标准的改进记录
- 日期：2022年3月1日
- 改进内容：手术流程的优化
- 改进目标：提高手术效率，减少手术并发症
- 改进措施：引入新的手术器械，优化手术流程，加强团队协作
- 改进效果：手术时间缩短，并发症发生率降低
3. 结论
通过记录医疗流程和治疗标准的训练过程和改进措施，我们能够不断提高医疗质量，保障患者的安全和健康。

我们将继续进行相关训练和改进，并持续关注最新的医疗流程和治疗标准，以提供最佳的医疗服务。

---。

康复治疗技术操作规范实施细则1. 引言本文档旨在规范康复治疗技术的操作流程，确保技术的安全性、有效性和标准化。

以下是康复治疗技术操作规范的实施细则。

2. 技术操作规范2.1 准备工作在进行康复治疗技术操作前，必须完成以下准备工作：- 检查康复设备的运行状况和安全性。

- 准备所需的康复设备和材料，并确保其符合相关标准和规定。

- 准备康复治疗的操作区域，保证其整洁、卫生。

- 确认患者的身体状况和治疗计划，以确保技术的适用性。

2.2 技术操作步骤康复治疗技术的操作步骤应符合以下规范：1. 根据患者的具体情况和治疗计划，选择适当的康复治疗技术。

2. 与患者沟通，解释治疗目的、操作流程和可能的风险，征得其同意。

3. 告知患者注意事项和协助操作的方法，确保其能够配合治疗。

4. 严格按照操作手册或指导标准进行技术操作，确保操作的准确性和规范性。

5. 监测患者的反应和病情变化，根据需要进行调整和干预。

6. 完成技术操作后，将康复设备归位，并清理操作区域。

2.3 安全与风险控制在康复治疗技术操作过程中，应重视安全与风险控制，采取以下措施：- 检查康复设备的安全性和运行状况，确保不存在安全隐患。

- 佩戴适当的防护装备和隔离措施，保护技术操作人员和患者的安全。

- 定期检查和维护康复设备，确保其安全可靠。

- 注意康复治疗操作过程中的卫生，采取必要的消毒和清洁措施。

3. 总结本文档提供了康复治疗技术操作规范的实施细则，旨在确保康复治疗技术的安全和标准化。

操作人员应严格按照规范操作，注重安全与风险控制，以提供高质量的康复治疗服务。

康复治疗训练过程中的记录规范、诊断标准与流程以《综合医院康复医学科建设与管理指南》、《常用康复治疗技术操作规范（2012版）》、《临床诊疗指南——物理医学与康复分册》，康复医学科管理制度为依据；为保证康复训练记录的真实性、完整性，保障患者的康复质量和效果，制度规范如下：1.康复医师接待门诊患者，确定患者门诊或住院治疗，以及由临床各科转来的患者。

2.临观察、影像学检查、实验室检查，对患者进行功能和能力评定，拟定康复治疗计划，康复医师或护士填写康复治疗技术单。

3.康复治疗技术单必须填写患者姓名、科室、疾病诊断（治疗部位）、治疗项目、患者首次治疗日期，住院患者必须注明住院号。

康复医师或护士完整填写患者需要治疗项目，并告知患者治疗地点。

4.患者和家属持治疗记录单到各治疗室治疗，治疗师（士）接到治疗记录单后，对患者身份和疾病诊断、治疗部位进行仔细核对，确认无误后方可进行治疗，并由治疗师（士）签名或做记号。

5.每日治疗记录单必须返回到医护办公室，康复治疗师根据记录单作为对患者再次评定和修正康复治疗计划的根据之一，并且在病历中记录。

康复科病员主要来源于临床其他科室↓康复医学科会诊并转入本科室↓临床诊断、影像学检查、实验室检查及有关专科的会诊↓由康复医师及及时对患者进行功能和能力评定↓据此与家属沟通制定康复治疗计划，实施康复计划↓治疗中期再次的康复评定（中期评定）↓期间取消无效康复添加有效康复及计划的修订↓进一步的康复治疗↓治疗后期的康复评定和结局评定（后期评定）↓出院后的安排（可继续门诊治疗或社区康复治疗）康复因意外紧急处理流程康复患者出现不适↓治疗师对病情进行初步判断↓通知康复医师↓治疗师对患者进行正确的体位摆放，减少搬动患者↓康复医师对患者进行检查及评估↓康复医师对患者进行抢救或对症处理↓主管医师了解病情与家属谈话↓科主任组织科内事故讨论会，对意外进行调查及处理意外发生↙↘监测生命体征通知主管医生↓开静脉通道进行紧急处理↓请相关科室会诊↓转入相关科室治疗。

质管办等协助
【C】同左
1.有康复相关的医疗文书书写要求和 质控标准。医务科（病案室）
2.有康复意外紧急处置预案与流程。
3.对相关人员有上述内容培训与考核。
4.相关人员均熟知上述内容，并能遵 循。
【查阅资料】
1.医院制订的临床康复指南/规范中，明确规定了康复相关医疗文书 书写要求和质量控制标准。
2.医院制订的康复意外紧急处预案和流程。
卫生出版社）】早期康复：系指各类疾病，如脑血管疾病，颅脑外伤，脊髓损伤，骨关节软组织损伤和手外伤等，经临床治疗后， 各项生命体征平稳，病情稳定但留存有功能障碍，即可采用康复治疗技术中各类物理因子、运动疗法、作业疗法，以及传统的推拿 和针灸等综合康复治疗手段，开展早期的床旁康复指导训练和治疗，以提高患者床旁的日常生活活动独立能力，尽早的促进各项受 损功能和疾病的恢复，及并发症的预防。
【现场核查】抽查5份康复治疗患儿的病历，按有关规定进行评价， 符合真实、准确、完整的要求，合格率100%
4.13.3功能康复的过程与训练的效果有记录，康复治疗训练的人员具备相应的资质。
4.13.3.1
康复医师及治疗训
练人员具备相应的
资质
医务科牵头，与护理 部、设备科、组人科
（康复科）分工负责
质管办协助
质管办等协助
【C】同左
1.制定以疾病、损伤的急性期临床康复 为重点的康复指南/规范。
2.康复医师对每个康复患儿有明确诊断 与功能评估并制订康复治疗计划。医务科
（康复科）
3.开展临床早期康复介入服务。
4.康复治疗计划由康复医师、治疗师、 护士、病人及家属共同洛实。
【查阅资料】
1.医院制订的临床康复指南/规范。
治疗持续时间、频度等）、注意事项等，分为早期、中期、晚期治疗计划。

（4）有无效中止康复训练的程序。
2．相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。
康复科
1、康复医学科评定流程与规范（正在完善）
2、病例讨论记录（正在完善）
1、康复医学科无效中止康复训练程序（正在完善）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
2．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
康复科
1、病历书写规范
1、应急事件汇报制度
2、应急事件处置预案和流程
3、质量与安全考核计划和记录
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
2．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
康复科
医务科
【Ａ】符合“Ｂ”，并康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进。
康复科
4．12．3．3
对康复治疗训练过程有记载。
【Ｃ】
1．有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。
2．有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。
3．落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。
4．有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。
5．相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。
康复科
1、康复训练流程（正在完善中）
1、康复医学科病人评定与计划制定流Ｃ”，并
1．科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
2．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
康复科
医务科
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%
【Ａ】符合“Ｂ”，并患者康复计划落实，康复效果明显。
康复科

**区人民医院康复科诊疗规范康复治疗标准：一、康复治疗的时间：开展的越早，治疗效果越好。

原则上讲，只要生命体征平稳，就可以开展康复治疗。

一般的脑梗死当天可以开展康复预防治疗。

大面积脑梗死、较严重的脑出血、有脑水肿、高颅压积极控制颅压和脑水肿，带生命体征平稳后即可进行康复预防治疗，一般在两周内，多于3～10天开始康复预防治疗，开展康复治疗。

康复比较晚，治疗效果差，合并症多。

一般说，三月内神经功能恢复最快，半年后仍有恢复，一年后恢复变慢，但康复治疗仍有益处。

二、康复住院时限：轻症患者不超过一个月中症患者不超过三个月，重症患者不超过六个月。

如果患者已达到出院时间，但仍有较大康复价值，或出现并发症需住院治疗，经审批准后可适当延长住院时间。

三、临床检查规范：（1）一般检查①、三大常规检查（血常规、尿常规、粪便常规）；②、常规血液生化检查（包括肝肾功能、电解质、血脂）；③、心电图检查、腹部B超检查；④、胸片及相关部位X线检查；⑤、梅毒血清、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定；（2）选择性检查①、脑脊液检查②、经颅多普勒（TCD）检查③、脑电图、脑电地形图检查④、头颅CT、磁共振(MRI)检查⑤、诱发电位检查⑥、心脏彩超、颈部彩超检查⑦、心、肺功能检查医疗康复规范一、功能评定：入院后五天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评定，出院前要进行末期评定。

脑卒中的功能障碍主要包括运动功能障碍，感觉障碍，认知障碍，情绪障碍，言语和语言障碍、吞咽障碍、排泄障碍及心肺功能障碍等。

评定项目如下1、躯体功能评定、Brunnstrom评定、肌肉肌张力评定、关节活动度（ROM）评定、感觉评定、平衡功能评定、协调评定、肢体形态评定、上肢功能评定、日常生活活动（ADL）评定、疼痛评定、肌肉肌力评定、辅助器具适配性评定，可步行者需进行步态分析。

2、精神心理评定存在相关问题者进行认知功能评定（可先用认知筛查、成套认知评价表、知觉障碍筛查表进行评定，然后针对具体情况进行定向、记忆、注意、思维、失认症专项评定）、人格评定、情绪评定，存在行为障碍者进行专门的行为障碍评定。

二甲复审细则中要求相关人员知晓的项目：1、相关人员知晓本工作的工作制度（核心制度）、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规2、全体职工知晓相关常用的法律法规3、全体员工知晓各种应急管理预案与流程的4、全体医务人员知晓停电时的对策程序5、相关医务人员知晓绩效考评和分配政策6、急诊留观患者的管理制度与流程，相关医师知晓7、急诊抢救和会诊的相关制度，相关责任部门人员知晓履职要求8、为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程相关人员均知晓9、双向转诊制度与流程医生知晓10、医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知11、医务人员知晓危急值报告制度及流程12、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序员工知晓13、相关人员知晓高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定14、医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容15、相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序16、医护人员知晓医疗安全（不良）事件的报告制度与流程17、相关人员知晓医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。

18、员工知晓患者安全目标19、管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求20、管理人员和医务人员知晓医疗技术风险处置与损害处置预案21、相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程22、病历书写基本规范，医师知晓率100%。

23、医师均知晓缩短平均住院日的要求24、新生儿室医务人员知晓医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范25、手术医师资格分级授权管理制度与程序，手术医师知晓率100%26、手术医师能力评价与再授权的制度与程序.手术医师知晓率100%27、相关医务人员知晓重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程28、相关医务人员知晓急诊手术管理的相关制度与流程29、相关医务人员知晓手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范30、相关医务人中知晓手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名），参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录31、相关医务人员知晓手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程32、相关医务人员知晓术后患者管理相关制度与流程33、麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序，麻醉医师知晓率100%34、定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，麻醉医师知晓率100%35、麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程，麻醉医师知晓率100%36、相关人员知晓手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征37、相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%38、相关医务人员传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度39、相关人员知晓传染病处置流程40、相关人员知晓康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程41、相关人员知晓定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序42、相关人员知晓实验室化学危险品的管理制度43、输血科和临床医护人员知晓输血相关制度、流程及输血预案44、医院感染暴发报告流程与处置预案相关人员45、手卫生知识全体医务人员46、抗菌药物合理使用管理组织与制度、分级管理制度及具体措施相关医务人员47、围术期抗菌药物的预防性使用规定手术人员48、全院和重点部门（重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心）的消毒与隔离工作制度相关医务人员49、清洗消毒及灭菌技术操作规范相关人员50、各级护士资质审核规定与程序相关人员51、护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定全体护士52、优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制全体护士53、危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案全体护士54、医嘱核对与处理制度、流程；观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程全体护士55、常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与操作规程相关护士56、患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等应急预案相关护士57、手术室布局，分区，标识，洁污区域相关护士58、手术室安全管理方面的主要内容相关医务人员59、医院重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项全院员工60、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓61、院科两级人员紧急替代程序与替代方案相关人员62、住院医师规范化培训管理制度、规范住院医师63、消防安全常识，基本消防安全技能全院职工64、医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程及生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度相关使用人员65、医疗装备应急管理与替代程序相关使用医务人员。

注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。

一式两份，检查科室与被检查科室各留存一份。

督导人签字：
科主任/护士长签字
医务科质量与安全工作督导检查反馈表
注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。

一式两份，检查科室与被检查科室各留存一份。

科主任/护士长签字
督导人签字：
科主任/护士长签字
医务科质量与安全工作督导检查反馈表
注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。

一式两份，检查科室与被检查科室各留存一份。

医务科质量与安全工作督导检查反馈表
督导人签字：
科主任/护士长签字
注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。

一式两份，检查科
医务科质量与安全工作督导检查反馈表
室与被检查科室各留存一份。

督导人签字：
科主任/护士长签字
注：本表单适用于职能科室对各科室质量与安全持续改进督导检查使用。

一式两份，检查科。

1、有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目的评定措施。
2、有康复诊疗活动评价指标。
3、有效落实预防并发症，预防二次残疾的具体措施。
质量指标
1、康复治疗有效率≥90%。
2、年技术差错率≤1%。
3、病历与治疗录完成率≥90%。
4、住院患者康复功能评定率＞98%。
5、设备完好率＞90%。
2、有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程
有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序
1、有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序
（1）每一位患者都进行定期系统的效果评定。
（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价
（3）相关人员知晓效果评定的标准与程序
对康复治疗训练效果、舒适程序、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价
4、相关人员知晓。
康复治疗训练过程有记录
1、有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。
2、有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗发等规定与流程
3、有康复患者及家属满意度评价的制度与流程。
4、落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记录。
患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗
1、康复医师、治疗师向患者及家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内言与训练目的、方向性、期间、预后预测禁言等。
康复科考核评价标准
评价指标
评价要点
评价方法
分值
1、科室管理
1、依法执业
1、无资质人员医疗材料上级医师审核签名。2、不允许跨科收治非本专业患者
无审核签名扣0.5分，代签名扣1分，跨科收治非本专业患者扣0.5分。
住院患者康复
1、有住院患者康复治疗的相关规定。

43
4．18．1．3
1．有紧急意外抢救预案流程
44
4．18．1．3
2．有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
45
4．18．4．3
2．有辐射损伤的具体处置流程和规范。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ46
4．18．5．1
6．有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。
47
4．19．3．2
3．医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。
7
5．5．2．3．1
1．科室有规章制度、工作流程及应急预案。
8
5．5．2．3．1
【B】1．规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。
9
5．5．3．1．1
有护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。
第六章医院管理
序号
条款
内容
1
6．6．4．2
2．有明确的价格管理工作流程。
（3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。
（4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程
40
4．17．6．1
5．有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。
41
4．17．6．7
（6）特殊染色质量达到室间质评的合格标准，有相关操作规定与流程。
42
4．17．6．10
（4）有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程。
15
4．8．2．2
3．有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。
16
4．8．4．1
1．有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术/
介入）与规范。
17
4．8．4．1

康复科管理与持续改进1. 1.有疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。

3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。

4.开展临床早期康复介入服务。

5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。

6.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。

2. 1.有住院患者康复治疗的相关规定。

2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，与主管医生共同商定治疗方案。

3.康复治疗计划由康复专业人员实施。

4.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式。

3. 1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科统一管理的规定。

2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。

3.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。

4.科室对落实情况有自查、评价、分析、整改。

4. 1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。

2.有康复意外紧急处置预案与流程。

3.对相关人员有上述内容培训与考核。

4.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。

5. 1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。

2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。

3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。

4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。

5.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。

6.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。

6. 1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案。

2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。

3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。

4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。

5.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。

7. 1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。

A 4.12.1.1.A.1 持续改进有成效，患者康复计划按时完成。
4.12.2.1.C.1
有康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学 科统一管理。
C
4.12.2.1.C.2
开展康复治疗训练人员掌握康复治疗训练相关的理论与 技能。
4.12.2.1.C.3 由具备资质的康复治疗师负责实施康复治疗和训练。
4.12.2.3.C.3 相关人员均熟知预案处置内容，并能遵循。
B
4.12.2.3.B.1 科室对预案内容培训效果有自查、分析、整改。 4.12.2.3.B.2 主管部门对科室紧急处置预案能力有检查与监管。
A
4.12.2.3.A.1
持续改进有成效，相关人员对康复意外紧急处置内容熟 练掌握，并有效落实。
4.12.2.2.C.1 有康复治疗诊疗标准、训练流程与记录规范。
4.12.2.2.C.2 有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等的规
C 4.12.2.2.C.3 康复治疗情况在病历中有记录。
4.12.2.2.C.4 有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实
4.12.2.2.C.5 相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。
B 4.12.3.1.B.1 科室对康复效果评价落实情况有自查、分析、整改。
康复治疗 与训练效 果评定标 准与程序 。
4.12.3.2 对并发症 、预防二 次残疾等 有评价。
B 4.12.3.1.B.2 主管部门对科室执行康复评价标准有检查、分析、反馈
A 4.12.3.1.A.1 持续改进有成效，康复治疗与训练效果不断提升。
4.12.3.1.C.1
有定期康复治疗与训练效果评定、无效中止康复训练的 标准与程序。
C

访谈有关人员，对转入专业康复机构、社区及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性情况。
查看康复科康复专业设备配置。
制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控制标准、康复意外紧急处置预案。
【Ｃ】
1、有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。
2、有康复意外紧急处置预案与流程。
3、对相关人员有上述内容培训与考核。
康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。
1、科室对落实康复治疗知情同意的自查、评估、分析、反馈、整改记录。
2、主管部门的检查、反馈及效果评价资料。
1、访谈患者及其家属、授权委托人，了解对康复治疗计划/方案、患者的预期目标以及参与康复治疗情况。
2、访谈相关人员，康复治疗计划及落实措施的知晓情况。
抽查（骨科、神经内科、神经外科）病历，检查上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载情况。以及康复治疗训练过程记录完整率。
4.12.4评估康复治疗的效果。
有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。
【Ｃ】
1、有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：
（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。
（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。
对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。
【Ｃ】
1、有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。
2、有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。
3、有康复医学科诊疗活动评价指标。
4、有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评价、分析、有整改。
3、落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。

（三）仪器设备、导线插头、电极板、附件等连接处 应绝缘良好，并定期检查，如发现损坏或连接松动， 应停止使用，及时检修。
（四）电源插座处不可放置易燃、易爆物品。 （五）高压、高频电疗室内，地面、墙壁、治疗床、治疗 椅等设备均应绝缘良好，仪器附近的暖气、水管应有木板
遮挡，治疗应在木床、木椅上进行。中频电疗仪不得与高 频电疗仪放在同一房间、使用同一电源线路。
第十九页，编辑于星期五：七点 三十三分。
（3）值班医师负责各项临时性医疗工作和患 者临时情况的处理；对新入院患者及时检查 填写病历，给予必要的医疗处置。 （4）值班医师遇有疑难、危重问题时，应及 时请示上级医师或请相关科室会诊协助处理。
第二十页，编辑于星期五：七点 三十三分。
2、交接班制度 （1）认真做好交接班工作，接班者未到
开写医嘱、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
第十五页，编辑于星期五：七点 三十三分。
2、开具各类治疗医嘱必须内容完整，符合规 范要求，其中康复治疗的医嘱需以康复评 定为依据，并开出规范的康复治疗处方。
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3、治疗师应每天核对康复医嘱，确认无误后 方可执行。 4、康复治疗医嘱开出后治疗师应在24小时内 完成首次各项康复治疗。 5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚， 并在护士值班记录上注明。
第十一页，编辑于星期五：七点 三十三分。
5、主任或副主任医师每周查房1次，重点检 查新入院患者、疑难病例和危重患者，会同 各级医师、治疗师（士）、护师（士），对 患者的康复目标、治疗方案进行指导，根据 病情需要调整治疗计划和措施。
第十二页，编辑于星期五：七点 三十三分。
6、科主任应不定期组织疑难病例的查房和 讨论，解决治疗中出现的难点，并协调和 安排相应工作。

康复治疗训练过程中的记录规范操作标准与流程1. 概述康复治疗训练过程中的记录是确保患者得到适当护理和监测的重要环节。

本文档旨在规范康复治疗训练过程中的记录操作标准与流程，确保记录的准确性、一致性和可追溯性。

2. 记录操作标准2.1 患者信息记录- 在患者进行康复治疗训练前，应完整记录患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。

2.2 康复计划记录- 应根据医生的康复方案，制定康复计划，并详细记录计划内容，包括治疗目标、训练方式、频次和持续时间等。

2.3 治疗过程记录- 在治疗过程中，应及时记录患者的生理指标、训练方法以及患者的反应和反馈等信息。

2.4 治疗效果评估记录- 在康复治疗训练结束后，应进行治疗效果评估，并记录评估结果和评估方法。

2.5 治疗计划调整记录- 如有需要，应根据患者的具体情况进行康复计划的调整，并详细记录调整的内容和原因。

3. 记录操作流程3.1 准备工作- 在开始记录前，确保记录表格或软件的可用性，并准备好必要的记录工具和材料。

3.2 收集信息- 根据治疗目标和计划，收集相关信息，包括患者的生理数据、训练方法和患者的反馈等。

3.3 记录信息- 将收集到的信息准确地记录在指定的记录表格或软件中，确保记录的一致性和完整性。

3.4 审核和确认- 在记录完成后，由负责康复治疗的专业人员进行审核和确认，确保记录的准确性和可靠性。

3.5 存档和保密- 根据相关法律法规和医疗机构的要求，将记录存档并妥善保密，确保患者信息的安全性。

4. 总结本文档规范了康复治疗训练过程中的记录操作标准与流程，确保了记录的准确性、一致性和可追溯性。

在康复治疗过程中，正确记录和管理信息对于患者的康复效果评估和治疗计划调整至关重要。

大家应严格按照本文档的规范进行记录操作，以提升康复治疗的质量和效果。

3.7.1.1
对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。---------护理部
【C】
1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。
3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。
2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。
【A】符合“B”，并
高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。
4.5.3由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。
4.5.3.2
每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。
1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。
2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。
3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。
【B】符合“C”，并
针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。
【A】符合“B”，并
1患者对知情同意内容充分理解。
2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。
3.相关人员知晓上述制度及流程。
【B】符合“C”，并
1.对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。
2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
3.肿瘤手术切除组织送检率100%。
【A】符合“B”，并
2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
4.6.6手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。