西南大学学生校外住宿备案表

西南交通大学学生校外住宿申请表学院：___________________姓名：___________________学号：___________________专业：___________________申请校外住宿时间：______年___月___日至______年___月___日填表日期：年月日西南交通大学党委学生工作部制注：（1）本表一式三份，学生、学院、学工部宿舍园区学生管理科（留存备案）各一份。

（2）如需办理退宿请学生本人携带校外住宿申请表至物业服务中心办理退宿手续。

西南交通大学学生校外住宿安全事项提示依据《西南交通大学本科生校外住宿管理办法》，为切实加强学生住宿管理，保障学生人身安全，维护学校正常教育教学秩序和生活秩序，学校原则上不允许在校全日制本科生校外租（借）房住宿。

针对个别因特殊情况申请校外住宿的学生，学校特将校外住宿安全事项提示如下：1.校外住宿的学生，必须严格遵守法律法规、校规校纪，自觉抵制各种反动、淫秽、封建迷信宣传品等非法出版物，严禁从事酗酒、赌博、打架斗殴、卖淫嫖娼、吸毒贩毒等违法活动。

2.校外住宿的学生，应当通过合法正当途径租（借）用生活设施、安全设施、防火设施齐备的住房住宿，提高自身安全意识和自我保护能力，注意用电、用气安全，注意防火、防盗、防漏电、防煤气中毒、防人身侵害等。

3.校外住宿的学生，应当在取得餐饮服务许可证的食堂、餐馆就餐，注意饮食卫生；保持良好的卫生习惯和生活习惯，防止疾病发生。

4.校外住宿的学生，应当按照要求参加学校各项教育教学活动，参加班级集体活动，密切留意学校各项教学、管理信息。

学校各项通知通过班级集中传达，由于学生校外住宿可能造成的信息不完整，由学生自行解决和承担。

5.校外住宿的学生，应当如实填写《西南交通大学学生校外住宿申请表》，如实登记校外住所详细地址、房主姓名、联系电话等信息（如若变更，应在3个工作日内报告）。

6.校外住宿的学生，应当保持联系方式畅通，定期主动向辅导员报告自己校外住宿期间的学习、生活、思想状况，并与所在班级保持密切联系。

研究生校外住宿审批表
注意事项：
1.校外住宿申请期限一般为6个月（含）起步，少于6个月者不予受理；
2.校外住宿审批表一式三份，其中研究生处一份，宿舍管理科一份，学生本人一份。

附件2：
研究生校外住宿协议书
甲方：研究生处
乙方（研究生）：
乙方系专业级研究生，原由安排在研究生公寓住宿。

现乙方因故要求校外住宿。

经甲乙双方协商，就乙方在攻读学位期间校外住宿事宜达成以下协议：
一、乙方应就不入住甲方安排的研究生公寓而自行解决住宿问题提出书面申请，经本人父母或配偶（须提供身份证复印件）、导师及所在院（系、部）同意，甲方批准并登记备案。

二、乙方在校外住宿，应确保正常的学习、科研工作不受任何影响，不得以此为理由缺席班级、导师、学院或研究生院开展的活动，并应保持与各级管理部门联系通畅，同时应遵守《研究生管理暂行规定》等有关规定。

三、乙方在校外住宿期间必须保持有方便快捷联系的方式，有意外事件及时汇报。

四、乙方在校外住宿，应自觉遵守有关社区规定和相关法律、法规，如违反有关规定和法律、法规，除接受住宿地有关部门的处理和司法处理外，也将给予相应处分。

不涉及相关法规、条例的一般性纠纷，研究生自行解决。

五、乙方因在校外住宿而发生的财物损失、人身伤害等意外事故，后果由责任方负责，甲方不承担任何责任。

六、本协议在签订之前必须由乙方本人告知其父母或配偶，并由家长或配偶签字。

七、本协议只适用于我校在读全日制研究生，经签字盖章后生效。

八、本协议一式二份，甲方、乙方各存一份。

甲方：研究生处乙方（研究生签字）：
（盖章）家长或配偶（签字）
家长或配偶联系电话：
年月日年月日。

XX大学本科生校外住宿/退宿申请表
姓名
性别
手机号
学号
学院/书院
年级
辅导员姓名
辅导员手机号
申请时间
年月日
申请类型
□校外住宿且退宿
□校外住宿不退宿
□退宿
现住宿舍号
校外住宿地址
申请理由：
个人承诺：
本人承诺在校外住宿期间注意个人的人身及财产安全，如出现人身及财产安全问题，概由本人自行承担责任。
申请人：
年月日
家长意见：
家长签字：
年月日
辅导员意见：
辅导员签字：
年月日
学院意见：
学院领导签字：
学院盖章：
年月日
书院意见：
书院领导签字：
书院盖章：
年月日
后勤保障部意见：
签字盖章：
年月日
备注：
1．此表用A4纸打印，一式四份，分别在学院、书院、后勤保障部和学本人处留存。
2．咨询电话：后勤保障部************，计划财务处029-81891002，学生工作处************。

西南大学本科生校外住宿申请、承诺书
填表日期：
姓名
专业
辅导员
责任承诺
本人及亲属对校外住宿的有关事项和责任作如下承诺：
本人对在校外住宿所发生的健康和安全责任负责，与学校无关，在校外住宿期间，承诺遵守校纪校规和法律规章，不影响住宿所在地的安全和环境，积极维护学校形象。
其它：
学生本人签字（手印）： 学生亲属签字（手印）：
辅导员
意见
签字：
日期：
学院意见
主管领导签字：
单位公章：年 月日
外住详细地址
本人联系方式
亲属联系方式
注：1、表中辅导员和单位意见应明确同意与否
2、表中“外住详细地址”应写到街道、住宿区名称及楼栋门牌号码
3、亲属签字后还需盖上手印