学生自主实习申请表(一式三份)

自主实习申请表
姓名
学号
手 机
专 业
班 级
实习单位
名称
企业性质
地址
邮编
联系人
联系电话
生产或经营的主要产品
技术人员情况
高级工程师
工程师
助理工程师
人
人
人
学生家长
姓名
关 系
手 机Байду номын сангаас
地址
邮 编
申请原因及承诺
申请原因：
．已联系好毕业实习单位并能提供本人实习的条件、工作岗位。
．不需要学院推荐实习单位，并保证在年月日前交回所有的毕业论文（设计）相关材料。
意见
我单位同意接收同学自年月日至年月日在我单位实习，并负责该生在工作时间内的人身安全、思想教育、专业指导和实习鉴定工作。
单位负责人签名（单位印章）：年月日
辅导员
意 见
辅导员（签章）：
年 月 日
学院意见
负责人（签章）：
年 月 日
备注
说明：
．申请自主实习的同学须附实习单位回执。
．所有学生必须按学院的统一要求完成实习任务，并按时提交有关材料，否则不能正常毕业。
个人承诺：
.实习期间遵守实习单位的规章制度，信守合同，力争得到用人单位良好评价；
.实习期间严格遵守国家法律法规，严格遵守学院有关学生毕业实习的管理制度，决不做违纪违法的事情，自觉维护学院的形象；
.实习期间按要求完成毕业实习各项教学要求，定期及毕业论文（设计）指导教师沟通，按进度完成毕业论文（设计）各项内容，实习结束时提交所有的毕业论文（设计）相关材料；
．因实习需要在外住宿，我将特别注意个人人身及财产安全，预防意外事故发生。若在实习工作时间外出现任何意外，都及学院无关，由本人承担一切责任。

专业学生自主联系实习单位申请表
学生姓名
学号
所在学院
专业/班级
习单位地址
单位联系电话
实习时间
申请理由：
承诺：
本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规、学院及实习单位的各项规章制度，按照《黑农职院毕业生毕业顶岗实习管理办法》和实习计划完成实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；按照学校要求及时缴纳学费等相关费用；实习结束后（或学校教学安排需要返回），按时返校参加学校组织的教学及学生相关活动。
学生签名：年月日
学生家长意见
家长签字：年月日
实习单位意见
单位领导签字：（盖公章）
年月日
辅导员意见
辅导员签字：年月日
分院意见
分院领导签字：（盖公章）
年月日
注：本表原件由分院归档保管，学生本人、毕业顶岗实习单位各执复印件一份。

学生签名:年 月 日
家长 意见 及承诺
身份证复印件粘贴处负责人签名（公章）：年月日
班主任
意见
班主任签名： 年 月 日
各部门意见
教务处：
实训处：
学生处：
保卫处：
宿管科：
图书馆：
团 委：
财务室：
就业处：
分管领导：
学院
意见
注：本表一式两份。
自主实习申请审批表
学生姓名
学号
专业班级
电话
实习起止时间
年 月 日 —— 年 月 日
实习单位名称
单位地址
实习单位联系人
固定联系电话
申请自主实习的理由及承诺：
本人承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规、学院各项规章制度及实习单位的各项规章制度，按照学院的实习规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，实习期间的行为及安全由本人及实习单位负责，学院不承担任何责任。每周保证与班主任联系一次，按月交回考勤表，实习结束后，按时返院参加实习考核。

自主实习申请书尊敬的系领导：本人是系级专业班学生，为更好的利用自有实习资源和实习条件，经与本人家长商量，并经家长同意，决定向系领导申请自主实习，自己联系实习单位，处理和承担实习期间的一切事宜。

在实习期间，本人保证做到以下几点：1.遵纪守法，维护学院良好形象，不做违纪违法的事情，严格注意人身财产安全；2.实习期间遵守单位的规章制度，信守合同，力争得到用人单位的良好评价；3.实习期间按要求完成院系布置的教学内容，及时与实习指导教师联系沟通，保证做到定期向指导教师汇报有关学习、生活及实习情况。

按进度完成毕业设计各项内容，上交毕业设计作业；4.严格按照我系规定时间返校参加考试并完成其它相关工作。

特此申请，恳请系领导批准。

申请人签名：联系电话：年月日学生自主实习协议书甲方（系部单位负责人）：联系电话：乙方（实习学生）：联系电话：丙方（学生家长）：联系电话：根据《学院关于加强学生顶岗实习管理的若干意见》有关规定，为保证实习任务的顺利完成和保护学生的合法权益和权利，明确界定学校、实习学生、学生家长三方责任，特签订如下协议：甲方责任：1. 甲方同意乙方年月日至年月日期间自主实习。

2. 甲方同意乙方在单位部门的岗位进行实习。

3. 自主实习前负责对乙方进行安全及遵纪守法等教育。

4. 乙方确定实习指导老师，明确实习指导教师保持与乙方及乙方所在实习单位的密切联系，随时了解乙方的实习信息。

5. 负责对乙方的教育实习成果进行评估。

乙方责任：1. 乙方要向所在学院提供自主实习申请书，申请书要说明学生自主实习的理由、实习单位及其负责人的电话、实习计划、实习任务承诺、安全责任承诺，并附有乙方家长表示同意的亲笔签名。

2. 乙方在实习期间要自觉遵守《关于加强学生顶岗实习管理的若干意见》等实习有关规定，认真完成学院、系部下达的实习任务，并向实习指导教师每周汇报一次实习情况。

3. 乙方要遵守实习单位的规章制度和工作纪律，严格遵守实习单位有关安全的各项规定，谦虚谨慎、认真学习，树立我院学生的良好形象。