闭合性肾损伤影像学检查及分析

闭合性肾损伤影像学检查及分析
【摘要】目的探讨闭合性肾损伤影像学检查的临床意义。

方法回顾性总结我们医院106例闭合性肾损伤的临床资料,比较分析B超、静脉尿路造影(IVU)、CT的诊断阳性率。

结果B超、IVU、CT诊断阳性率分别为87.7%(93/106)、62.7%(47/75)、98.1%(104/106)。

B超或IVU诊断阳性率与CT比较,差异均有统计学意义(P＜0.01);B超与IVU比较,差异也有统计学意义(P＜0.001)。

结论B超无创且价兼,适合筛选检查诊断;IVU在肾盂、肾盏损伤时具有诊断价值,但不能准确反映肾损伤程度,诊断价值有限;CT能明确肾损伤的部位,范围、程度且诊断阳性率高,在有条件的医院CT应作为首选的检查方法。

【关键词】肾损伤;B型超声;静脉尿路造影;CT;分析
肾损伤约占腹部损伤的8%~10%,其中80%肾损伤患者属于闭合性损伤[1]。

依据临床病史、症状、体征以及尿常规检查等,多可诊断肾损伤。

但对肾损伤程度的评估需要影像学检查。

我们医院2005年1月至2009年12月共收治闭合性肾损伤患者106例,现将其B超、静脉尿路造影(IVU)、CT影像学检查结果总结分析如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料本组106例,男75例,女31例;年龄8~70岁,平均(37.5±3.5)岁。

外伤原因分别为车祸伤56例,高处坠落伤30例,钝击伤16例,挤压伤4例。

单纯肾损伤70例,合并其他器官损伤35例,其中颅脑损伤5例,脾损伤8例,肝损伤6例,膀胱损伤5例,腰椎骨折6例,骨盆骨折5例。

临床表现:昏迷4例,休克18例,腰痛、叩击痛97例,腰部包块20例,肉眼血尿87例,镜下血尿13例,无血尿6例。

1.2 影像学检查①B超106例:采用3.5MHZ的凸型或线阵型探头,进行3种体位(仰、侧、俯)多个切面超声检查,详细记录首次检查异常区域的回声情况及复查时的变化状况;②IVU 75例:先摄腹部平片(KUB),了解肾形大小、有无结石等。

根据碘过敏试验结果,选择离子型或非离子型尿路造影剂进行标准的IVU;③CT 106例:采用TOSHIBA公司Aquilion16排螺旋CT扫描机检查,扫描层厚2 mm,重建层厚7 mm,螺距0.938。

增强扫描用370 mg/ml优维显70~80 ml,注射速率为2 ml/s。

一般延迟扫描至5 min,必要时延长10 min。

先平扫再增强,扫描范围自膈顶至髂嵴水平。

1.3 临床诊断和分级标准本组患者均符合文献诊断和分级标准[2],按美国创伤外科联合会分级标准[2]进行分类:Ⅰ级15例,即肾挫伤或包膜下血肿,无皮质裂伤;Ⅱ级22例,肾小裂伤,皮质裂伤深度＜1.0 cm,无扩展性肾周血肿;Ⅲ级46例,为肾大裂伤,皮质裂伤深度＞1.0 cm,累及髓质,但未累及集合系统,无尿外渗;Ⅳ级13例,实质裂伤超过皮髓交界处进入集合系统,有尿外渗;Ⅴ级10例,为多处重度裂伤及肾破裂或肾蒂血管损伤。

2 结果
2.1 B超、IVU、CT诊断阳性率比较本组B超、IVU、CT诊断阳性率分别为87.7%、62.7%和98.1%,B超或IVU诊断阳性率与CT比较,差异均有统计学意义(P＜0.01);B超与IVU比较,差异也有统计学意义(P＜0.001)。

见表1。

2.2 B超、IVU、CT影响学特征(1)B超:①挫伤型10例。

超声特征是实质及集合系统正常或回声不均.包膜及肾周正常,CDFI挫伤肾组织内无血流信号或仅见局限性点状或短棒状血流信号;②包膜下裂伤型19例。

包膜完整,仅实质有不同程度裂伤。

特征是肾轮廓正常或局部外凸,包膜回声连续,皮髓质界线不清及相邻集合系统增宽且分离。

CDFI裂伤的肾实质内血流信号明显减少;③包膜裂伤型54例。

包膜及实质均有不同程度裂伤。

特征是包膜连续中断或不清.相邻实质及肾周有不规则无声及点状强,CDFI包膜裂伤部位未见血流信号.比邻的肾实质血流信号明显减少;④肾蒂损伤型10例。

特征是肾脏正常,但肾周及腹膜后无声区缓慢增大(示尿液外漏)为肾盂输尿管型,CDFI无回声区无血流信号;肾内正常,但肾周及腹膜后无声区迅速增大(示大血管出血)为血管型,CDFI迅速增大的无回声区有时能见到缓慢涌动的血流信号;(2) IVU:①轻度肾挫伤者可见显影浅谈;②中度肾损伤,可见肾盂、肾盏内造影剂向实质内渗溢,肾小盏呈小水池样向肾实质伸展,重者呈大片不规则模糊阴影;③肾内或肾包膜下较大血肿,可使肾盂、肾盏受压变形或移位;④IVU单侧肾不显影是严重肾损伤,肾功能完全丧失的指标之一;(3)CT 扫描:Ⅰ级15例中CT扫描阳性13例(86.7%),表现为伤肾肿大,肾实质边界模糊,肾实质呈局限或弥漫低密度区,增强扫描部分肾脏显示实质强化程度减低。

Ⅱ级22例,表现肾表面新月形低密度、邻近肾实质受压增强后表现更明显。

Ⅲ级46例,肾实质内斑化或大片低密度不等的出血影,肾形态失常,但无对比剂外溢;增强检查病灶多无强化。

Ⅳ级13例,肾实质有裂口或实质中裂,肾周围低密影,对比剂外渗。

Ⅴ级10例,肾实质不连续,组织碎成2块以上,对比剂外渗;增强检查,撕裂的肾组织发生强化,但肾组织完全离断时没有强化。

2.3 治疗结果本组对I-III度肾损伤83例患者先采用保守治疗,包括严格卧床、适当给予抗生素、止血药、补液、并严密观察生命体征等;对23例Ⅳ-Ⅴ度伤者采用手术治疗。

保守治疗患者中有7例血尿呈进行性加重,肾区明显饱满,血压持续下降则转为手术治疗。

本组手术治疗共30例,其中肾周围血肿消除术3例,肾修补术17例,肾部分切除术8例,单侧肾切除术2例。

所有合并伤均进行了相应的手术或其他治疗。

本组平均住院25.5 d,治愈102例(96.2%);死亡2例(1.9%),死因为顽固性休克及合并血气胸和颅脑损伤;自动出院2例(1.9%),为肾蒂血管损伤,术后顽固性休克,经抢救2 d,病情恶化,家属要求自动出院。

随访92例(90.2%),随访时间为6个月至2年,除4例镜下血尿分别持续3、4、5、6个月以外,其余患者血压、尿常规和肾功能正常。

3 讨论
闭合性肾损伤诊断的关键在于了解肾损伤的程度和并发伤。

血尿是肾脏损伤的重要症状,但血尿程度与损伤程度并不一致。

本组106例闭合性肾损伤患者中6例无血尿,但经过B超、CT等检查后证明有不同程度的肾损伤,说明不能单凭血
尿程度来判定肾损伤程度。

对临床怀疑有肾损伤且无血尿者应特别予以重视。

肾损伤者常用的检查手段有B超、CT、IVU和肾动脉造影等。

多年来,IVU是诊断肾损伤的重要方法,其诊断准确率达60%~80%[3]。

本组IVU检查75例,阳性47例(62.7%),与文献报道基本一致。

IVU的优点是方法简便和经济,对于缺乏复杂检查设备的基层医院尤为适用,但IVU不能全面地反映伤情,对肾损伤程度的判断缺乏特异性和敏感性[3]。

超声对组织的分辨率较强,对肾损伤形态学检查及对腹膜后病变的观察较为理想,可以动态地从不同断面观察脏器的变化,特别适合肾裂伤、严重撕裂伤及肾蒂伤的诊断,同时还可及时发现腹部其他并发伤的存在。

对于伤后1至8 h来院首次检查的患者,当肾脏受到创伤后[4],正常肾组织结构被破坏,肾内小血管破裂,血液渗出,超声检查反射界面就较少,而呈现“低回声”或“无回声”型特征。

随着检查时间的迁移,出血量的减少,受伤肾组织中液体成份的相对改变,各成分的声阻抗不同,从而形成反射界面增多,故此时超声检查呈混合性回声型特征。

当损伤区机化甚至出现吸收钙化后则出现强回声特征。

掌握伤后不同时间段内超声检查的声像图特征,对肾损伤的正确诊断和指导治疗有重要价值。