2011工伤保险报销相关表格(新表)
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说明：
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年 月 日
1、一式三份，单位、职工基本信息，各类申报日期、鉴定情况等信息必须如实填写； 2、工伤类型、鉴定分类、伤残等级、护理等级、旧伤复发、器具名称、劳动能力鉴定费(类型)、职业病等下拉选择； 3、红色部分必须如实填写（没有的则填“无”），交件时间：每月25日至次月5日，取件时间：次月25日至月底；
江北区工伤保险待遇申领及结算表
开户单位名称：
单位名称： （公章） 单位性质：
开户银行名称： 单位开户帐号： 工伤参保 个人编号 编号 单位编号 身份证 号码 工伤类型 伤残等级 护理等级 入院时间 出院时间
发生总额： 药品费 诊疗费 服务设施 扣款金额 第三方 支付 核定报销 金额
姓名 伤\亡事 故 伤害时间 劳动能力 申请时间 鉴定 结论时间 工伤职工 参保时间
伤残津贴与养老金差额
基数×系数
一次性医疗补助
解除劳动合同时间
基数×系数
死亡时间 丧葬补助金 一次性工亡补助金
姓名
停工留薪开始时间
停工留薪结束时间
职业病(是/否) 第三方支付金额
工亡待遇： 因工死亡（ ） 停工留薪期内 死亡（ ） 停工留薪期满 死亡（ ）
基数×系数 基数×系数
身份证号码
与工亡职工 关系
比例
第三方 支付
核定报销 数额
供养亲属 抚恤金
住院伙食补助费 转往市外就医
统筹支付合计: 单位经办人： 联系电话：
经办人： 本人：
住院天数 路途天数
大写: 审核人：
审核天数 交通费
拾万 万 仟 佰
报销费用 住宿补助
拾 元 角 分
伙食补助
经办人：
补助金额 小计
科室负责人：
领导审批意见：
江北区社保局 （公章）
性别 认定字号 201 -
申报时间 认定时间 鉴定字号 201 鉴定分类
工伤地点 受伤部位 旧伤复发 (是/否)
就诊 医院名称
待遇项目名称 门诊费 住院费
无
医疗(康复)费
医疗费
辅助器具配置费 劳动能力鉴定费 (包括：鉴定费、康复 费、辅助器具等鉴定 费用)
器具名称 个数 类型 (可能多个)
劳动能力检查费 一次性伤残补助金 伤残待遇 伤残津贴 护理费
保险待遇申领及结算表
备注 （签字）
职业病(是/否) 第三方支付金额
备注
仟
佰
拾
元
角分ຫໍສະໝຸດ 经办人：
