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基础护理服务工作规范令狐文艳基础护理服务工作规范一、整理床单位二、面部清洁和梳头三、口腔护理四、会阴护理五、足部清洁六、协助患者进食/水七、协助患者翻身及有效咳痰八、协助患者床上移动九、压疮预防及护理十、失禁护理十一、床上使用便器十二、留置尿管的护理十三、温水擦浴十四、协助更衣十五、床上洗头十六、指/趾甲护理十七、安全管理整理床单位一、工作目标保持床单位清洁，增进患者舒适。
二、工作规范要点1.遵循标准预防、节力、安全的原则。
2.告知患者，做好准备。
根据患者的病情、年龄、体重、意识、活动和合作能力，有无引流管、伤口，有无大小便失禁等，采用与病情相符的整理床单位的方法。
3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。
4.护士协助活动不便的患者翻身或下床，采用湿扫法清洁并整理床单位。
5.操作过程中，注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。
与患者沟通，了解其感受及需求，保证患者安全。
6.操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施，帮助患者采取舒适体位。
7.按操作规程更换污染的床单位。
三、结果标准1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.床单位整洁，患者卧位舒适、符合病情要求。
3.操作过程规范、准确，患者安全。
面部清洁和梳头一、工作目标使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。
二、工作规范要点1.遵循节力、安全的原则。
2.告知患者，做好准备。
根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，选择实施面部清洁和梳头的时间。
3.按需要准备用物。
4.协助患者取舒适体位，嘱患者若有不适告知护士。
5.操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。
6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。
7.保持床单位清洁、干燥。
三、结果标准1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。
2.患者面部清洁，头发整洁，感觉舒适。
3.患者出现异常情况，护士处理及时。
口腔护理一、工作目标去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适，预防和治疗口腔感染。
令狐文艳心内科诊疗指南令狐文艳技术操作规范遵义市红花岗区人民医院目录第一部分心内科诊疗指南第一章心脏瓣膜病第一节二尖瓣狭窄第二节二尖瓣关闭不全第三节主动脉瓣狭窄第四节主动脉瓣关闭不全第五节联合瓣膜病第二章高血压病第三章心力衰竭第四章心绞痛第五章急性心肌梗死第六章心律失常第一节窦性心律失常第二节房性心律失常第三节房室交界处性心律失常第四节常用抗心律失常药物（静脉用药）第七章心源性休克第八章心脏骤停与心脏性猝死第二部分技术操作规范第一章常规心电图第二章动态心电图第三章动态血压监测第四章心电监测第五章心电图药物试验第六章临时静脉起搏第七章心脏电复律及电除颤第八章心包穿刺术第一部分心内科诊疗指南第一章心脏瓣膜病心脏的瓣膜、瓣环及其瓣下结构由于炎症、变性、先天发育异常等多种原因，导致其形态或功能障碍而引起的心脏疾病。
畸形或功能异常的心脏瓣膜足以引起血流动力学障碍，日久最终引起心功能不全。
第一节二尖瓣狭窄【诊断】临床表现：二尖瓣狭窄按照其病理生理的不同阶段，可出现不同的症状和体征。
1．症状(1)、呼吸困难：可出现程度不等的呼吸困难，劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。
(2)、咯血：多见于中重度二尖瓣狭窄患者，由肺动脉高压引起。
(3)、咳嗽：多为干咳，易发生在夜间或劳动后，因静脉回流增加，肺淤血加重引起咳嗽反射。
(4)、其它症状：如心悸多因快速房颤所致，乏力则因心搏量减少．胸痛状如心绞痛，但持续时间较长，多见于肺动脉高压者，可能与肺动脉感觉纤维受激惹有关。
当有心功能不全时则出现浮肿、腹胀等症状。
2．体征：。
(1)、限局于心尖部的舒张中晚期杂音，隆隆样递增型，持续至第一心音。
(2)、心尖部第一心音增强亢进，呈拍击样，增强的第一心音具有诊断意义。
(3)、可听到二尖瓣开放性拍击音。
(4)、肺动脉瓣第二心音亢进并分裂是肺动脉高压所致。
(5)、Gramham—SteI杂音。
3．辅助检查(1)、心电图：中重度狭窄时左心房扩大而出现增宽呈双峰的P波，所谓二尖瓣型P波；肺动脉高压形成后有右心室肥大、电轴右偏图形；心房颤动也常见于本病。
心功能不全护理常规
【心功能不全是指由各种原因引起的心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体需要，而产生的静脉系统供血不足的一种综合症，按发展过程分慢性和急性两种，可分为左心功能不全和右心功能不全。
】【护理常规】
一、轻度心功能不全的病人严格限制活动，严重者绝对卧床休息。
二、给予低热量，高维生素，清淡易消化饮食，少量多餐，严格限制含钠饮食摄入，轻者限制在5g以下，重度者3g以下，指导病人多食含钾食物。
三、呼吸困难时给予吸氧，轻度呼吸困难给中流量，重度者给高流量，12~24小时更换导管或鼻塞一次。
四、半卧位或手扶桌位，两脚下垂，减少静脉回心血量，减轻呼吸困难。
五、服地高辛时，严密观察病情，给药前听心律和节律变化，心率低于60次/分，或病人有厌食，恶心，呕吐，腹泻，视物不清，黄视绿视等暂停用药，立即通知医生。
六、右心功能不全出现水肿者，记录24小时出入水量，保持床铺整洁，干燥，平整，水肿外渗者敷料随时更换，以防皮肤破溃。
七、用热水袋时，水温不宜超过60℃，离皮肤末梢远的地方，老年人，昏迷者，水温调至50℃。
八、协助病人做被动肢体活动，防止血栓形成。
九、密切观察低钾症状，如乏力，恶心，腹胀，心悸等症状，立即通知医生，指导病人服含钾药物。
十、左心衰伴急性肺水肿时：1半卧位，双腿下垂，减少静脉回心血量较少肺水肿。
2 高流量吸氧6~8升/分，并在湿化瓶内加50%酒精。
3 给杜冷丁50~100mg或吗啡5~10mg皮下注射，扩张周围血管，减少回心血量，减轻呼吸困难。
4 必要时用止血带轮扎三个肢体近心端，每个肢体结扎15分钟，放松5分钟，每5分钟轮换一次。
心功能不全护理惯例之迟辟智美创作一、概念心功能不全是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征.二、临床特点肺循环和(或)体循环淤血，组织血液灌注缺乏.三、医疗目标(一〉提高运动耐量，改善生活质量.(二)防止心肌损害进一步加重.(三)降低死亡率.四、护理目标(一)心脏负荷减轻.(二)活动时呼吸困难和疲劳感减轻.(三)维持体液平衡.(四〉无药物中毒和并发症发生.五、护理问题(一)心输出量减少与心功能不全有关.(二)气体交换受损与左心功能不全致肺循环痕血有关.(三)活动元耐力与心输出量下降有关.(四)体液过多与心输出量下降有关.(五)潜在并发症洋地黄中毒.六、专科评估(一)是否有夜间睡眠中憋醒，日常生活或体力劳动后心慌，气短，甚至休息状态下的呼吸困难.(二)有无由肺泡淤血，支气管粘膜淤血所引起的白色泡沫痰或粉红色泡沫痰的现象.(三)右心衰竭发生的体静脉痕血增强的迹象:颈静脉怒张，腹水，眼眶水肿，肝肿年夜.七、护理办法(一)减轻心脏负荷1、休息限制体力活动，保证充分的睡眠.根据心功能情况决定休息原则.轻度心衰者(心功能二级)可适当活动，增加休息;中度心衰者(心功能三级)应限制活动，增加卧床体息;重度心衰者(心功能四级)应绝对休息，待病情好转后，活动量可逐渐增加以不出现心力衰竭症状为限，对需要长期卧床的病人按时帮手其进行主动的下肢运动.2.饮食低纳低盐、低热量易消化饮食为宜，应少量多餐，防止过饱.控制铀盐的摄入，一般限制在每日5克以下，切忌盐盹制品.中度心衰的病人，每日盐的摄入量应为3克;重度者控制在1克以内.3.坚持年夜便通畅注意病人年夜便情况，有便秘者饮食中需增加粗纤维食物，需要时给缓泻剂或开塞露.(二)缓解呼吸困难1注意室内空气的流通，病人的衣服应宽松，以减少病人的憋闷感.2.给予舒适的体位，采用半卧或坐位.3.吸氧一般为低流量吸氧，流量为2升/分，肺源性心脏病为1-2升/分.(三)控制体液量1精确记录液体收支量，维持液体平衡.2.每日丈量体重，宜安插在早餐前，使用同一体重计.3.严格控制铀和水的摄入.(四)应用洋地黄类药物的护理1、给药前应先数心率，若心率低于60次/分，则禁止给药.2.注意询问病人有元恶心、呕吐、乏力、黄绿视或当病人心电图呈现各种心律失常表现时，应及时通知医生.3.嘱病人服用地高辛时，若上一次药漏服，再次服药时不要补服，以免剂量增加而致中毒.4.当病人发生洋地黄中毒时，应立即停用所有洋地黄类制剂及排饵利尿剂，遵医嘱给予纠正心律失常的药物.(五)病情观察1、注意观察紫纯情况，呼吸困难的水平和使用辅助呼吸机的情况以及肺内眼音的变化.2.观察肾灌注减少的指征，丈量并记录尿量.如果尿量少于30ML/小时通知医生.3.监测体重有无显著变动，观察连续数天体重变动的演变趋势.4.监测血气分析结果和血氧饱和度.八、健康教育(一)环境宁静、舒适、整齐、空气新鲜、室内暖和，预防呼吸道感染.(二)饮食清淡易消化，含适量纤维素饮食;限制纳盐，每餐不宜过饱;适当限制水分，一般病人15-2L/日;戒烟酒等剌激物.(三)日常活动根据心功能情况适度安插活动，尽量做轻工作，如看书、打字、扫地等，以不呈现心悸、气短为原则.夜间睡眠须充分，白天保证午睡，防止过度兴奋及紧张应激的场所.(四)心理卫生向患者说明情绪与健康的关系，坚持情绪稳定极为重要，应防止焦虑、抑郁、紧张及过度兴奋，以免诱发心衰.(五)医疗护理办法的配合指导病人和家属识别经常使用的药物及使用剂量和方法.让病人知道经常使用药物的作用和副作用，特别是毒性反应情况，有异常情况速来医院诊治，不得自行调整药物剂量.九、急危重症的观察及处置(一)急性肺水肿1观察(1)有无突然发生的严重呼吸困难，呼吸急促，烦躁不安，年夜汗淋漓，咳泡沫样痰等.(2)认真观察呼吸、尿量、出汗、肺部电罗音等情况及血压、心率、心律的变动.(3)观察有无因缺氧而致思维混乱、意识障碍等.(1)安排病人于坐位或半卧位，两腿下垂.(2)给予高流量(6-8L/分钟) ，酒精湿化(氧气经30%-50%酒精)、鼻导管吸氧，必要时面罩加压给氧或正压呼吸.(3)协助病人咳嗽，坚持呼吸道通畅.(4)遵医嘱给快速、效强的强心利尿剂.(5)准确统计收支量，输液速度宜慢，每分钟lO-15滴，严格控制补液量.。
护理学基础重点令狐文艳1. 医院物理环境正常值：室温保持在18～22℃较为适宜，新生儿及老年病人，室温以保持在22～24℃为佳。
病室湿度以50%～60%为宜，白天病室较理想的强度是35～40分贝。
2.护理程序分为五个步骤：护理评估、诊断、计划、实施、评价。
3.护理诊断的陈述方式：问题（P）即护理诊断的名称；相关因素（S）与。
有关症状和体征（S）4.分级护理的适用对象：.5.掌握卧位的分类和概念，掌握常用卧位的适用范围及要求：（一）仰卧位1、去枕仰卧位：1昏迷和全身麻醉未清醒的病人；2椎管麻醉及脊髓穿刺的病人2、屈膝位：常用于腹部检查、导尿、会阴冲洗3、中凹位：（休克卧位）常用于休克病人4、头低脚高位：1胎膜早破的产妇，防止脐带脱垂；2下肢或骨盆骨折后行骨牵引术的病人；3严重失血性休克的病人；4十二指肠引流及胆汁引流的病人；5体位引流的病人，利于肺底部的分泌物向外引流操作方法：将床尾处的床脚垫高15～30cm5、头高脚地位：1脑水肿的病人，降低颅内压，预防或减轻脑水肿；2颅脑手术后或头部外伤的病人，减轻颅内出血；3颈椎牵引的病人（二）侧卧位1灌肠术、肛门检查和配合胃镜检查等；2长期卧床的病人，侧卧位于平卧位交替，预防压疮；3臀部肌注（三）半坐卧位1颜面及颈部手术后，利于减少局部出血；2腹部手术后；3盆腔手术后及盆腔或腹腔有炎症者；4心肺疾患和呼吸困难者；5疾病恢复期操作方法：先摇起床头支架40°～50°，再摇起膝下支架。
（四）端坐卧位心包积液、心力衰竭、支气管哮喘发作的病人操作方法：床头支架抬高60°～70°，膝下支架抬高15°～20°。
胸前置床桌，上放一枕。
必要时背部盖毛毯以保暖，加床档防止坠床。
（五）仰卧位腰背部检查：腰背部手术及腰背部或臀部有伤口，不能平卧和侧卧的病人（六）膝胸卧位1肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗的病人；2矫正胎位不正及子宫后倾的病人（七）截石位会阴、肛门区域的检查、治疗及手术，产妇分娩注意保暖和遮挡病人。
护理业务学习记录令狐文艳时间：主讲人：参加人员：内容：褥疮的概念褥疮是局部组织长期受压、血液循环障碍、持续缺血缺氧、营养不良而形成组织坏死的压力性溃疡.褥疮（又名压迫性溃疡）,褥疮是多种因素相互作用的结果.建议中医中药外敷治疗.用邱氏中医传统外科膏药内加生肌丹帖敷可以活血化瘀、提毒外出、祛腐生肌、清热解毒；清除坏死组织，杀菌消炎.迅速改善创面周围组织的微循环，增快局部血流，促进残存上皮细胞组织快速生长.祛腐生肌.对糖尿病足及其他各种原因引起的皮肤溃烂、褥疮、骨髓炎溃烂、结核病溃烂、脉管炎溃烂等疾病疗效奇特，对患者肝、胃、肾脏等功能无任何损伤，其疗效高、无副作用.护理业务学习记录时间：主讲人：参加人员：内容：褥疮的分期淤血红润期：局部皮肤受压或受潮湿刺激后，出现红、肿、热、麻木或触痛，有的无肿热反应处理重点：防止局部继续受压，使之悬空，避免摩擦潮湿等刺激，保持局部干燥，增加翻身次数。
护理：用依据高的软膏使用方法涂抹。
褥疮的分期-炎性浸润期（水疱期）二；炎性浸润期：红肿部位如果继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，表皮有小水疱要减少摩擦，防破裂感染，让其自行吸收，大水疱用无菌注射器抽出泡内液体(不必剪去表皮)，涂以消毒液，用无菌敷料包扎。
处理重点是：保护皮肤，避免感染。
除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；大水疱用无菌注射器抽出水疱内液体（不剪表面）后，表面涂以2％碘酒或用红外线照射，每次15分钟，保持创面干燥。
护理：用药前，先清除腐肉，用双氧水清洗疮面，然后用洗必泰冲洗，再用碘伏湿敷，湿敷疮面。
三；溃疡期溃疡期：静脉血液回流受到严重障碍，局部淤血致血栓形成，组织缺血缺氧。
轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。
感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。
处理重点是：应清洁创面，祛腐生新，促其愈合，根据伤口情况给予相应处理。
护理核心制度内容令狐文艳(一)查对制度1、医嘱查对制度1)、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。
2)、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。
转抄医嘱者与查对者均须签名。
3)、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。
4)、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。
安瓿留于抢救后再次核对。
5)、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。
2、服药、注射、输液查对制度1)、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。
三查:摆药后查;服药、注射、处置前查;注射、处置后查。
七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
2)、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕;密封铝盖有无松动;输液袋有无漏水;药液有无浑浊和絮状物。
过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。
3)、摆药后必须经第二人核对，方可执行。
4)、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史;使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫医药 [2005]438号文件)。
护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房;给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。
5)、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。
6)、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。
7)、严格执行床边双人核对制度。
3、手术病人查对制度1)、手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如cT、x线片)。
评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。
分级护理制度内容令狐文艳一) 特级护理指征：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。
护理要求：①严密观察患者病情变化，监测生命体征；②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；③根据医嘱，准确测量出入量；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤保持患者的舒适和功能体位；⑥实施床旁交接班。
（二）Ⅰ级护理指征：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
护理要求：①每小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。
（三）Ⅱ级护理指征：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。
护理要求：①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。
（四）Ⅲ级护理指征：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。
护理要求：①每3小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④提供护理相关的健康指导。
常用护理诊断名称令狐文艳知识缺乏心输出量减低活动无耐力有感染的危险生活自理能力缺陷体温过高清理呼吸道无效气体交换受损组织灌注量改变便秘腹泻有皮肤完整性受损的危险疼痛潜在的误吸潜在的窒息潜在失用综合症有受伤的危险体液不足有体液不足的危险体液过多吞咽障碍尿潴留口腔粘膜异常体温过低躯体移动障碍睡眠型态紊乱营养失调焦虑恐惧排尿异常功能性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁紧迫性尿失禁完全性尿失禁舒适度改变语言沟通障碍活动无耐力：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。
清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。
1）咳嗽无效或不咳嗽：2）无力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸频率、深度异常；5）发绀。
（1和2为必要依据）便秘：1）每周排便次数少于3次；2）排出干硬成型的粪便；3）排便时费力；4）肠蠕动减弱；5）肛诊可触及粪块。
【护理措施】1、营养失调：低于机体需要量①监测并记录病人的进食量②按医嘱使用能够增加病人食欲的药物③根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划④鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲⑤防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境2、体液不足①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。
②记录出入量③监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。
④密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。
3、便秘①多吃含纤维素丰富的食物及水果②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。
③鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。
④要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。
⑤病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。
⑥交待可能会引起便秘的药物。
⑦指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。
⑧向病人解释长期使用缓泻剂的后果。
内科疾病护理常规令狐文艳第一节内科疾病一般护理常规1、病人入院后由接诊护士根据病情安排床位，及时通知医生，协助体检，新入院病人建立病历，并做好入院介绍。
2、新入院病人由责任护士测量体温、脉搏、呼吸，以后每天测量2次，连续3天；体温正常者改为每天1次；体温超过37.3℃的病人每天测量4次；体温超过39℃者，每4小时测量1次，持续观察72小时。
3、按医嘱给予饮食，指导病人按需进食，危重病人必要时给予鼻饲饮食。
4、动态观察病情变化，认真听取病人主诉，注意观察分泌物、排泄物的变化以及药物作用、不良反应。
5、新入院病人遵医嘱次日晨留取血、尿、粪常规标本并送检。
6、每日记录粪便次数1次，便秘病人，遵医嘱绐予轻泻药或进行灌肠等处理；每周测体重1次，并记录在体温单上。
7、准确、及时执行医嘱，确保各项治疗计划落实。
8、根据病人病情及生活自理能力的不同，给予分级护理，落实基础护理，危重病人做好重症护理，预防压疮、呼吸系统及泌尿系统感染等并发症的发生，做好安全防护。
9、开展健康教育，针对病人及家属需求进行健康指导，如疾病防治、饮食及用药指导、心理护理等。
第二节危重病人基础护理常规一、危重疾病护理常规1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。
2、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。
3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。
应用脱水剂时注意观察排尿情况；应用抗凝药物时应注意观察病人有无出血倾向，如皮肤粘膜有无出血点、牙龈出血、尿便颜色等，警惕消化道出血症状，如有呕血、便血及时处理。
4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15--30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救。
认真做好护理记录，准确记录液体出入量。
5、保持呼吸道通畅：定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。
一：入院护理令狐文艳建立良好的护患关系1 护士面带微笑、起立迎接新病人，给患者和家属留下良好第一印象。
2 备好床单元。
护送至床前, 妥善安置,并通知医生。
完成入院体重、生命体征的收集。
3 主动进行自我介绍，入院告知：向病人或家属介绍管床医生和护士、病区护士长，介绍病区环境、呼叫铃的使用、作息时间及有关管理规定等。
通知师傅送第一瓶开水.4 了解病人的主诉、症状、自理能力、心理状况。
5 如急诊入院，根据需要准备好心电监护仪、吸氧装置等6 鼓励患者和家属表达自己的需要和顾忌，建立信赖关系，减轻患者住院的陌生感或孤独感。
二晨间护理1 采用湿扫法清洁并整理床单元，必要时更换床单元，手术衣。
2 腹部手术半卧位(护士摇床至适当高度).必要时协助患者洗漱,3 晨间交流：询问夜间睡眠,疼痛,通气等情况,了解肠功能恢复情况,患者活动能力.三晚间护理1 整理床单元，必要时予以更换。
整理,理顺各种管道,健教.2 根据季节开窗通风或紫外线灯管病室消毒1次/周,出院后. 四饮食护理1 根据医嘱给予饮食指导，告知其饮食内容。
2 积极主动协助患者打饭，肠内营养患者护士做好饮食指导,调配,卫生,温度,速度等知识。
3 根据病情观察患者进食后的反应。
五排泄护理1 做好失禁的护理，及时更换潮湿的衣物，保持皮肤清洁干燥2 留置尿管的患者进行膀胱功能锻炼。
每日会阴护理2次.六卧位护理1 根据病情选择合适的卧位.指导并协助患者进行床上活动和肢体的功能锻炼.2 按需要给予翻身、拍背、协助排痰，必要时给予吸痰.指导有效咳嗽.3 加强巡视压疮高危患者，有压疮警报时，及时采取有效的预防措施.七舒适护理1 患者每周剪指、趾甲一次;胃肠手术每天协助泡脚1次.2 生活不能自理者协助更换衣物.3 提供适宜的病室温度，嘱患者注意保暖.4 经常开窗通风，保持空气新鲜.5 保持病室安静、光线适宜、操作要尽量集中，以保证患者睡眠良好.6 晚夜间要做到三轻：走路轻、说话轻、操作轻.八术前护理1 给予心理支持.评估手术知识,适当讲解手术配合及术后注意事项.2 告知其禁食禁水时间、戒烟戒酒的必要性.3 如需要给予备皮.4 做好术前指导如：深呼吸、有效咳嗽、拍背、训练床上大小便等.九术后护理1 准备好麻醉床，遵医嘱予心电监护、氧气吸入.2 做好各种管道标识并妥善固定各管道，保证管道在位通畅.3 密切观察病情变化并做好记录，如有异常，及时汇报医生. 十患者安全管理1 按等级护理要求巡视病房，了解病人九知道. 有输液巡视卡并及时记录.2 对危重、躁动患者予约束带、护栏等保护措施. 危重病人使用腕带.3 患者外出检查，轻病人由护工陪检，危重病人由医务人员陪检.十一出院护理1 针对患者病情及恢复情况进行出院指导(办理出院结账手续、术后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼，术后换药、拆线时间,发放爱心联系卡)2 听取患者住院期间的意见和建议. 护送患者至电梯口.做好出院登记.3 对患者床单元进行消毒广西壮族自治区南溪山医院：该院通过建立ISO9001/ISO14001质量/环境一体化管理体系，认真抓好医疗护理服务的全过程，做到“以病人为中心、以服务为核心、以优质为要求、以满意为目标、以法律为准绳”，持续改进服务质量，促进了医院各项工作优质高效运转，取得了较好的效果。
急性心力衰竭护理令狐文艳【疾病相关知识】急性心力衰竭系指由于各种原因，心肌收缩力短期内明显降低和（或）心室负荷明显增加，导致心排血量急剧下降甚至丧失排血功能，体循环或肺循环压力急剧上升，所出现的血循环急性淤血综合征。
临床上以左心衰竭较为常见，主要表现为急性肺水肿或心源性休克，是临床上常见的急危重症之一。
【评估和观察要点】1、身体状况评估：①生命体征：如呼吸状况、脉搏快慢、节律，有无交替脉和血压降低。
②意识与精神状况。
③体位：是否采取半卧位或端坐位。
2、病史评估：①既往史：了解病人有无冠心病、高血压、风湿性心瓣膜病、心肌炎、心肌病等病史；有无呼吸道感染、心律失常、劳累过度、妊娠或分娩等诱发因素。
②过敏史：了解病人有无药物或食物过敏史。
③用药史：了解病人用药情况。
3、辅助检查评估：胸部X线检查（查看有无肺淤血征）、心电图（查看有无心肌缺血、心肌梗死和心律失常）、超声心动图检查（查看射血分数是否正常）、心房脑肭肽检测、中心静脉压监测（6~12cmH2O）、血气分析、电解质。
4、观察要点：①生命体征：有无心率增快，突发严重呼吸困难，端坐呼吸，频率可达30-40次／分，早期一过性血压升高，继而血压持续下降直至休克。
②症状的观察：观察意识、精神状态：有无烦躁不安、恐惧；有无咳嗽、咳痰和咯血；有无疲乏、头晕和心悸、胸闷、呼吸困难、观察皮肤有无水肿、颜色及温度的变化：有无面色灰白或发绀、大汗，皮肤湿冷。
③尿量：记录24小时出入量，观察有无尿量减少。
④心电监护：有无房颤等心率失常，血氧：血气分析、血氧饱和度的变化。
【常见护理问题】1、气体交换受损与肺水肿淤血有关。
2、体液过多：与静脉系统淤血、肾灌注不足、排尿减少有关。
【护理措施】1、病情观察按病情观察要点观察并处理。
2、体位立即协助病人取端坐或半位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。
3、休息与活动急性期（一般2-4周）应绝对卧床休息，床上大小便，专人留陪。
心功效不全护理常规之五兆芳芳创作一、概念心功效不全是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量削减，不克不及满足组织代谢需要的一种综合征.二、临床特点肺循环和(或)体循环淤血，组织血液灌注缺乏.三、医疗目标(一〉提高运动耐量，改良生活质量.(二)避免心肌损害进一步加重.(三)下降死亡率.四、护理目标(一)心脏负荷加重.(二)勾当时呼吸困难和疲劳感加重.(三)维持体液平衡.(四〉无药物中毒和并发症产生.五、护理问题(一)心输出量削减与心功效不全有关.(二)气体互换受损与左心功效不全致肺循环痕血有关.(三)勾当元耐力与心输出量下降有关.(四)体液过量与心输出量下降有关.(五)潜在并发症洋地黄中毒.六、专科评估(一)是否有夜间睡眠中憋醒，日常生活或体力劳动后心慌，气短，甚至休息状态下的呼吸困难.(二)有无由肺泡淤血，支气管粘膜淤血所引起的白色泡沫痰或粉白色泡沫痰的现象.(三)右心衰竭产生的体静脉痕血增强的迹象:颈静脉怒张，腹水，眼眶水肿，肝肿大.七、护理措施(一)加重心脏负荷1、休息限制体力勾当，包管充足的睡眠.按照心功效情况决定休息原则.轻度心衰者(心功效二级)可适当勾当，增加休息;中度心衰者(心功效三级)应限制勾当，增加卧床体息;重度心衰者(心功效四级)应绝对休息，待病情恶化后，勾当量可逐渐增加以不出现心力衰竭症状为限，对需要长期卧床的病人定时帮忙其进行主动的下肢运动.2.饮食低纳低盐、低热量易消化饮食为宜，应少量多餐，避免过饱.控制铀盐的摄入，一般限制在每日5克以下，切忌盐盹制品.中度心衰的病人，每日盐的摄入量应为3克;重度者控制在1克以内.3.保持大便通畅注意病人大便情况，有便秘者饮食中需增加粗纤维食物，需要时给缓泻剂或开塞露.(二)减缓呼吸困难1注意室内空气的流通，病人的衣服应宽松，以削减病人的憋闷感.2.赐与舒适的体位，采纳半卧或坐位.3.吸氧一般为低流量吸氧，流量为2升/分，肺源性心脏病为1-2升/分.(三)控制体液量1精确记实液体出入量，维持液体平衡.2.每日丈量体重，宜安插在早餐前，使用同一体重计.3.严格控制铀和水的摄入.(四)应用洋地黄类药物的护理1、给药前应先数心率，若心率低于60次/分，则禁止给药.2.注意询问病人有元恶心、呕吐、乏力、黄绿视或当病人心电图出现各类心律失常表现时，应实时通知医生.3.嘱病人服用地高辛时，若上一次药漏服，再次服药时不要补服，以免剂量增加而致中毒.4.当病人产生洋地黄中毒时，应立即停用所有洋地黄类制剂及排饵利尿剂，遵医嘱赐与纠正心律失常的药物.(五)病情不雅察1、注意不雅察紫纯情况，呼吸困难的程度和使用帮助呼吸机的情况以及肺内眼音的变化.2.不雅察肾灌注削减的指征，丈量并记实尿量.如果尿量少于30ML/小时通知医生.3.监测体重有无显著变更，不雅察连续数天体重变更的演变趋势.4.监测血气阐发结果和血氧饱和度.八、安康教育(一)情况宁静、舒适、整齐、空气新鲜、室内暖和，预防呼吸道传染.(二)饮食清淡易消化，含适量纤维素饮食;限制纳盐，每餐不宜过饱;适当限制水分，一般病人15-2L/日;戒烟酒等剌激物.(三)日常勾当按照心功效情况适度安插勾当，尽量做轻任务，如看书、打字、扫地等，以不出现心悸、气短为原则.夜间睡眠须充足，白日包管午睡，避免过度兴奋及紧张应激的场合.(四)心理卫生向患者说明情绪与安康的关系，保持情绪稳定极其重要，应避免焦虑、抑郁、紧张及过度兴奋，以免诱发心衰.(五)医疗护理措施的配合指导病人和家眷识别经常使用的药物及使用剂量和办法.让病人知道经常使用药物的作用和反作用，特别是毒性反响情况，有异常情况速来医院诊治，不得自行调整药物剂量.九、急危重症的不雅察及处理(一)急性肺水肿1不雅察(1)有无突然产生的严重呼吸困难，呼吸短促，焦躁不安，大汗淋漓，咳泡沫样痰等.(2)认真不雅察呼吸、尿量、出汗、肺部电罗音等情况及血压、心率、心律的变更.(3)不雅察有无因缺氧而致思维凌乱、意识障碍等.(1)安顿病人于坐位或半卧位，两腿下垂.(2)赐与高流量(6-8L/分钟) ，酒精湿化(氧气经30%-50%酒精)、鼻导管吸氧，必要时面罩加压给氧或正压呼吸.(3)协助病人咳嗽，保持呼吸道通畅.(4)遵医嘱给快速、效强的强心利尿剂.(5)准确统计出入量，输液速度宜慢，每分钟lO-15滴，严格控制补液量.。
我国常用20个护理诊断/问题介绍令狐文艳睡眠形态紊乱（睡眠紊乱）【定义】由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。
【依据】主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。
【相关因素】1.与疾病引起的不适有关。
如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；注：该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。
2.与焦虑或恐惧有关；3.与环境改变有关；4.与治疗有关；5.与持续输液有关。
【预期目标】1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。
2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛。
【护理措施】1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：⑴保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。
⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。
夜间睡眠时使用壁灯。
⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。
2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。
3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。
4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。
5.提供促进睡眠的措施，如：⑴睡前减少活动量。
⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。
⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。
⑷给予止痛措施和舒适的体位。
⑸听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。
⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。
6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。
必要时，入睡前把便器放在床旁。
7.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。
8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。
躯体移动障碍【定义】个体独立移动躯体的能力受限。
【依据】1.不能有目的的移动躯体；2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引，石膏固定。
【相关因素】1.与体力和耐力降低有关。
2.与疼痛和不是有关。
3.与意识障碍有关。
4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。
5.与骨折有关。
6.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）。
【预期目标】1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。
2.病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮，无血栓性静脉炎，排便正常。
一、基础护理令狐文艳存在问题：1、病人指甲脏、胡须长。
2、输液卡巡视填写不规范，巡视不及时，输液实际滴数与输液卡填写的不符。
3、实际吸氧流量与医嘱不符。
4、床头卡填写错误。
5、床单元不洁。
缺陷分析：1、护士工作责任心不强。
2、基础护理工作落实不到位。
3、未严格按操作流程工作。
4、护士长督查力度不够，检查不仔细。
整改措施：1、加强护士责任心，工作认真、仔细。
2、加强基础护理。
3、加强安全意识，严格按护理规范执行。
二、整体护理存在问题：1、病人不知用药知识。
2、病人不知责任护士、护士长。
3、患者健康教育不到位。
缺陷分析：1、护士工作责任心不强。
2、健康教育制度落实不到位。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：1、加强护士责任心的教育。
2、认真落实健康教育制度。
3、护士长加大督查力度。
三、消毒隔离存在问题：1、吉尔碘无打开时间、过期。
2、医疗废物处理不规范。
3、配置的液体无加药时间，加药时间大于 2 小时。
缺陷分析：1、护士工作不认真，未按操作流程工作。
2、护士院感意识不强。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：1、加强护士责任心的教育，严格按操作规范工作。
2、加强安全意识，认真学习院感知识，并落实。
3、护士长加大督查力度。
四、病区管理存在问题：1、床上床下物品多、功能带上有杂物，床头柜上物品多。
2、陪护多、坐、睡床上。
3、高危药品登记本记录不及时。
4、病房使用电饭锅。
5、使用非医院配制的被褥。
缺陷分析：1、护士责任心不强，制度落实不到位。
2、护士忙于护理工作，忽视病房管理。
3、护士长督查力度不够。
整改措施：1、护士长加大督查力度。
2、加强病房管理，让病人参与病房管理。
3、加强护士责任心的教育。
4、高危药品按规范管理。
五、管道护理存在问题：1、浅静脉留置针管腔内有血液沉积。
2、留置导尿管上有分泌物。
3、留置导尿管过期。
缺陷分析：1、护士责任心不强。
2、护士长督查力度不够。
整改措施：1、加强护士的工作责任心。
2、护士长加大检查力度。
心功能不全护理常规
令狐文艳
一、概念
心功能不全是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。
二、临床特点
肺循环和(或)体循环淤血，组织血液灌注不足。
三、医疗目标
(一〉提高运动耐量，改善生活质量。
(二)防止心肌损害进一步加重。
(三)降低死亡率。
四、护理目标
(一)心脏负荷减轻。
(二)活动时呼吸困难和疲劳感减轻。
(三)维持体液平衡。
(四〉无药物中毒和并发症发生。
五、护理问题
(一)心输出量减少与心功能不全有关。
(二)气体交换受损与左心功能不全致肺循环痕血有关。
(三)活动元耐力与心输出量下降有关。
(四)体液过多与心输出量下降有关。
(五)潜在并发症洋地黄中毒。
六、专科评估
(一)是否有夜间睡眠中憋醒，日常生活或体力劳动后心慌，气短，甚至休息状态下的呼吸困难。
(二)有无由肺泡淤血，支气管粘膜淤血所引起的白色泡沫
痰或粉红色泡沫痰的现象。
(三)右心衰竭产生的体静脉痕血增强的迹象:颈静脉怒张，腹水，眼眶水肿，肝肿大。
七、护理措施
(一)减轻心脏负荷
1、休息限制体力活动，保证充足的睡眠。
根据心功能情况决定休息原则。
轻度心衰者(心功能二级)可适当活动，增加休息;中度心衰者(心功能三级)应限制活动，增加卧床体息;重度心衰者(心功能四级)应绝对休息，待病情好转后，活动量可逐渐增加以不出现心力衰竭症状为限，对需要长期卧床的病人定时帮助其进行被动的下肢运动。
2.饮食低纳低盐、低热量易消化饮食为宜，应少量多餐，避免过饱。
控制铀盐的摄入，一般限制在每日5克以下，切忌盐盹制品。
中度心衰的病人，每日盐的摄入量应为 3克;重度者控制在1克以内。
3.保持大便通畅注意病人大便情况，有便秘者饮食中需增加粗纤维食物，必要时给缓泻剂或开塞露。
(二)缓解呼吸困难
1注意室内空气的流通，病人的衣服应宽松，以减少病人的憋闷感。
2.给予舒适的体位，采取半卧或坐位。
3.吸氧一般为低流量吸氧，流量为2升/分，肺源性心脏病为1-2升/分。
(三)控制体液量
1精确记录液体出入量，维持液体平衡。
2.每日测量体重，宜安排在早餐前，使用同一体重计。
3.严格控制铀和水的摄入。
(四)应用洋地黄类药物的护理
1、给药前应先数心率，若心率低于60次/分，则禁止给药。
2.注意询问病人有元恶心、呕吐、乏力、黄绿视或当病人心电图出现各种心律失常表现时，应及时通知医生。
3.嘱病人服用地高辛时，若上一次药漏服，再次服药时不要补服，以免剂量增加而致中毒。
4.当病人发生洋地黄中毒时，应立即停用所有洋地黄类制剂及排饵利尿剂，遵医嘱给予纠正心律失常的药物。
(五)病情观察
1、注意观察紫纯情况，呼吸困难的程度和使用辅助呼吸机的情况以及肺内眼音的变化。
2.观察肾灌注减少的指征，测量并记录尿量。
如果尿量少于30ML/小时通知医生。
3.监测体重有无显著变化，观察连续数天体重变化的演变趋势。
4.监测血气分析结果和血氧饱和度。
八、健康教育
(一)环境安静、舒适、整齐、空气新鲜、室内暖和，预防呼吸道感染。
(二)饮食清淡易消化，含适量纤维素饮食;限制纳盐，每餐不宜过饱;适当限制水分，一般病人15-2L/日;戒烟酒等剌激物。
(三)日常活动根据心功能情况适度安排活动，尽量做轻工作，如看书、打字、扫地等，以不出现心悸、气短为原则。
夜间睡眠须充足，白天保证午睡，避免过度兴奋及紧张应激的场合。
(四)心理卫生向患者说明情绪与健康的关系，保持情绪稳定极为重要，应避免焦虑、抑郁、紧张及过度兴奋，以免诱发心衰。
(五)医疗护理措施的配合指导病人和家属识别常用的药物及使用剂量和方法。
让病人知道常用药物的作用和副作用，特别是毒性反应情况，有异常情况速来医院诊治，不得自行调整药物剂量。
九、急危重症的观察及处理
(一)急性肺水肿
1观察
(1)有无突然发生的严重呼吸困难，呼吸急促，烦躁不安，大汗淋漓，咳泡沫样痰等。
(2)认真观察呼吸、尿量、出汗、肺部电罗音等情况及血压、心率、心律的变化。
(3)观察有无因缺氧而致思维混乱、意识障碍等。
2.处理
(1)安置病人于坐位或半卧位，两腿下垂。
(2)给予高流量(6-8L/分钟) ，酒精湿化(氧气经30%-50%酒精)、鼻导管吸氧，必要时面罩加压给氧或正压呼吸。
(3)协助病人咳嗽，保持呼吸道通畅。
(4)遵医嘱给快速、效强的强心利尿剂。
(5)准确统计出入量，输液速度宜慢，每分钟lO-15滴，严格控制补液量。
