二级医院等级评审 框架目录2.3.3.2

第二章医院服务2.1.2.1预约诊疗工作制度和规范流程出诊医师管理措施检验、CT、磁共振、动态心电预约可分时段预约，有工作制度、考核2.1.3改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策2.1.4与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议、规范、流程2.2.1.1门诊管理制度及相关措施急危重症患者优先处置的制度与程序2.2.2.1门诊满意度调查及考评方案有门诊与辅助科室之间的2.2.3.1 有门诊流量实时监测措施。

有医疗资源调配方案。

协调机制。

2.2.3.2门诊突发事件预警机制和处理预案，2.2.4有改善门诊服务方便患者就医的绩效考评和分配政策根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制，重点是人力资源应急调配的制度与程序2.3.1.4 .有统一规范的急诊（含抢救）服务流程，有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限2.3.2.1与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度2.3.3.1有急诊检诊、分诊制度2.3.3.2有急诊留观患者的管理制度与流程2.3.4建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范2.3.4.3医院有急诊抢救和会诊的相关制度2.3.5.2有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度急诊科相关规章制度2.4.1.1患者留观、入院、出院、转科、转院制度及服务流程2.4.2.1有为急诊患者（特殊患者）提供合理、便捷的入院相关制度与流程2.4.3.1医院应建立与实施双向转诊制度与流程2.4.4.1转诊或转科流程2.4.5.1有出院患者健康教育相关制度，有出院患者随访、预约管理相关制度2.5.1.1有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施2.6.1.1有保障患者合法权益的相关制度2.6.3. 有开展实验性临床医疗管理的相关制度，有开展实验性临床医疗的审核程序2.6.4.1有保护患者隐私权的相关制度和具体措施，有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

二级医院评审流程目录二甲医院评审流程1.2.4 医疗服务流程1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程1.4.1.1 应急预案以及医院的执行流程1.4.2.1 医院总值班有应急管理的明确职责和流程1.4.3.2 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程2.1.2 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程2.1.4.1 有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。

有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。

2.2.1.1 导诊指示路线图、门诊流程 2.2.3.2 突发事件报告和处理流程。

2.3.1.4 有统一规范的急诊(含抢救)服务流程(常见急诊)。

2.3.2.2 紧急情况下的各科室、各部门协调与协作流程。

2.3.3.2 急诊留观患者的管理制度与流程2.3.4 医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程有与医院功能任务相适应的急诊服务流程(急诊→医技检查→住院→手术→介入)明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程 2.3.4.1 实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程 2.4.1.1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程有科室没有空床或者医疗设施有限时的处理制度与流程2.4.2.1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。

流程规定危重患者应先行抢救及危重患者及时办理入院手续 2.4.3.1 双向转诊制度与流程。

2.7.1.1 有投诉管理相关制度及明确的处理流程 2.7.1.2 有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程3.1.3．1 患者身份识别的方法和流程3.2.1.1 医务人员对含糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程3.2.2.1 紧急情况下执行口头医嘱的相关制度与流程 3.2.3.1 临床危（wei）险值报告制度及流程3.3.2.1 手术部位识别标示相关制度与流程3.3.3.1 手术安全检查与手术风险评估制度与流程3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程 3.8.1.1 压疮风险评估与报告制度、工作流程3.9.1.1 有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程。

二级医院等级评审所需台账详细目录1. 引言- 1.1 目的- 1.2 背景- 1.3 范围2. 台账管理流程- 2.1 台账建立- 2.2 台账更新- 2.3 台账审批- 2.4 台账归档3. 台账详细目录- 3.1 机构基本信息- 3.1.1 机构名称- 3.1.2 机构类型- 3.1.3 机构等级- 3.1.4 所在地区- 3.1.5 联系方式- 3.2 医疗服务情况- 3.2.1 门诊量统计- 3.2.2 住院量统计- 3.2.3 手术量统计- 3.2.4 急诊量统计- 3.3 医疗设备与设施- 3.3.1 手术室设备清单- 3.3.2 检验设备清单- 3.3.3 放射设备清单- 3.3.4 住院病房设施清单- 3.4 人员组织结构- 3.4.1 医生数量及职称分布- 3.4.2 护士数量及职称分布- 3.4.3 行政人员数量及职称分布- 3.5 质量管理制度- 3.5.1 医疗质量管理制度- 3.5.2 不良事件报告制度- 3.5.3 医疗事故处理制度- 3.5.4 病案管理制度- 3.6 药品和耗材管理- 3.6.1 药品采购与配送- 3.6.2 药品库存管理- 3.6.3 药品使用与监测- 3.6.4 耗材采购与配送- 3.6.5 耗材库存管理- 3.6.6 耗材使用与监测- 3.7 财务管理- 3.7.1 财务报表- 3.7.2 成本核算- 3.7.3 经济效益分析- 3.7.4 资金管理- 3.8 培训和继续教育- 3.8.1 培训计划与实施- 3.8.2 继续教育计划与实施- 3.8.3 人员培训记录4. 结论- 4.1 评审结果- 4.2 建议和改进措施5. 参考文献以上是《二级医院等级评审所需台账详细目录》的内容提纲，详细内容请根据实际情况进行填写和完善。

2.2.
3.2分目录
【C】
1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。

2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。

【B】
1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。

2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。

【A】
1.根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。

2.有应急事件分析评价，持续改进应急管理。

支撑材料：
【C1】
·门诊突发事件预警机制及处理预案总则
·突发公共卫生事件医疗应急处置预案
【C2】
·福贡县人民医院调整确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施
【B1】、【B2】
·向全院职工发放应急预案手册。