2018临床医师实践技能知识考点(十一)

传染性。

主要通过空气飞沫经呼吸道传播，多见于1～5岁儿童，四季均可发生，但以冬春季高发。

〔一〕临床表现①潜伏期：14～21天。

②前驱期：1～2天，病症多较轻微。

③出疹期：多于发热1～2天后出疹，为红色斑疹、斑丘疹，最早见于面颊部，迅速扩展至躯干和四肢，1天内布满全身，但手掌及足底常无皮疹。

多于3天内迅速消退，不留色素沉着。

耳后、枕部及后颈部淋巴结肿大明显。

〔二〕诊断标准典型病例可根据流行病学及临床特点，诊断并不困难。

对不典型患者，可做有关病原学或血清学检测。

〔三〕治疗1.注意休息，加强护理。

2.对症、支持治疗。

三、幼儿急疹幼儿急疹是人疱疹病毒6型引起的一种以高热、皮疹为特点的疾病。

病原为人疱疹病毒6型，多见于6～18个月小儿，春秋两季多见。

〔一〕临床表现①潜伏期：8～14天。

②前驱期：起病急，体温突然升高达39～41℃，持续3～5天，一般情况良好。

③出疹期：热退9～12小时出现皮疹，皮疹呈红色斑疹或斑丘疹，散布在躯干、颈部及上肢，皮疹间有正常皮肤，几小时内皮疹开场消退。

一般在2～3天内消失，无色素沉着及脱屑。

〔二〕诊断标准根据突起高热、一般情况好、热退疹出的临床特点可诊断。

〔三〕治疗对症治疗。

四、水痘水痘是由水痘带状疱疹病毒引起的急性传染病，临床以斑疹、丘疹、疱疹和结痂共同存在为特征。

病原为水痘－带状疱疹病毒，患者从发病前1～2天至皮疹枯燥结痂均有传染性。

主要通过空气飞沫和接触传播，婴幼儿和学龄前儿童发病率较高，四季均可发生，但以冬春季高发。

〔一〕临床表现①潜伏期：14天左右②前驱期：婴幼儿常无前驱病症或病症轻微，年长儿可有畏寒、低热、头痛、乏力及咽痛等表现，持续1～2天后出现皮疹③出疹期：发热数小时至24小时出疹，先于躯干和头部，后涉及面部和四肢。

初为红色斑疹，数小时变为丘疹，再数小时左右开展成疱疹。

1～2天后疱疹从中心开场枯槁、结痂，红晕消失。

1周左右痂皮脱落，一般不留瘢痕。

皮疹呈向心性分布，分批出现，可见丘疹、疱疹、痂疹同时存在。

二、临床表现1. 症状（1）腹痛：约70%-80% 的病人具有典型的转移性右腹痛的特点。

（2）胃肠道症状：发病早期可能有厌食，恶心、呕吐也可发生。

（3）全身症状：早期乏力。

炎症重时出现中毒症状．如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。

2. 体征（1）右下腹压痛：发病早期右下腹便可出现固定压痛。

压痛的程度与病变的程度相关。

（2）腹膜刺激征象：反跳痛（Blumberg征），腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等。

（3）右下腹包块：如体检发现右下腹饱满，扪及一压痛性包块，边界不清，固定，应考虑阑尾周围脓肿。

三、诊断1．病史典型的转移性右下腹痛伴有恶心的病史。

2．体征固定的右下腹麦氏点附近压痛、反跳痛和肌紧张。

3．血像白细胞计数上升，核左移。

四、鉴别诊断1．消化性溃疡穿孔及胰腺炎等也有急性腹痛的症状，应鉴别。

2．肠梗阻也可有腹痛伴恶心的症状，需鉴别。

但肠梗阻常是阵发性腹痛伴呕吐，并且肠鸣音亢进。

3．输尿管结石尤其是右侧输尿管结石，易混淆，需鉴别。

常为突然发作的绞痛，伴有肉眼血尿或尿中出现红细胞。

4．宫外孕或黄体破裂有腹痛和腹腔内出血的表现，据此进行鉴别。

5．急性胃肠炎早期症状需鉴别，其腹痛部位不定，多位于上腹部及腹中部，随后常伴有腹泻。

五、检查1．血、尿、便常规检查，协助判断病情并鉴别。

2．腹部平片可见盲肠扩张和液气平面；B 超检查有时可发现肿大的阑尾或脓肿；CT 扫描可获得与 B 超相似的效果，尤其有助于阑尾周围脓肿的诊断。

3．需要时作尿HCG测定(除外宫外孕)；血或尿淀粉酶测定(与急性胰腺炎鉴别)。

4.特殊实验①结肠充气试验（Rovsing 征）：病人仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。

②腰大肌试验（psoas 征）：病人左侧卧，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性。

说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。

③闭孔内肌试验（obturator征）：病人仰卧位，使右髂和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。

体征。

可同时伴有下尺桡关节脱位。

（二）鉴别诊断根据典型病史与体征，诊断明确。

（三）检查桡骨远端骨折一般经查体和X线检查多能确诊，而无需其他检查。

手法复位失败等需要手术者，则可行常规术前检查。

（四）治疗以手法复位外固定治疗为主，很少需要手术治疗。

1．手法复位外固定(1)复位方法：麻醉后仰卧位，肩外展90°，助手一手握住拇指，另一手握住其余手指，沿前臂纵轴，向远端牵引，另一助手握住肘上方作反牵引。

经充分牵引后，术者双手握住腕部，拇指压住骨折远端向远侧推挤，2～5指顶住骨折近端，加大屈腕角度，纠正成角，然后向尺侧挤压，缓慢放松牵引，在屈腕、尺偏位检查骨折对位对线情况及稳定情况。

(2)用超腕关节小夹板固定或石膏夹板固定2周，水肿消退后，在腕关节中立位继续用小夹板或改用前臂管型石膏固定。

2．切开复位内固定手术指征：①严重粉碎骨折移位明显，桡骨下端关节面破坏。

②手法复位失败，或复位成功，外固定不能维持复位。

3．康复治疗五、股骨颈骨折多发生于中、老年人，尤其以老年女性多见。

与骨质疏松导致的骨质量下降有关。

当遭受轻微扭转暴力则可发生骨折。

（一）分类方法：1．按骨折线部位分类(1)头下型；(2)经颈型；(3)基底型。

2．按X线表现分类(1)内收骨折：是指Pauwels角(远端骨折线与两侧髂嵴连线所成的夹角)大于50°的骨折。

(2)外展骨折：是指Pauwels角小于30°的骨折。

3．按移位程度分类，常用 Garden 分型(1)不完全骨折；(2)完全骨折但无移位；(3)完全骨折，部分移位；(4)完全移位的骨折。

（二）诊断依据1．中、老年人有摔倒受伤历史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。

2．患肢出现外旋畸形，一般45°～60°之间。

3．患髋有压痛，下肢轴向叩击痛。

患肢缩短。

Bryant三角底边较健侧缩短；股骨大转子上移在Nelaton线之上。

4．X线拍片检查可明确骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据。

（3）多有结核病史或密切接触史。

（4）脑脊液检查颅压升高明显，脑脊液外观呈毛玻璃状，白细胞多在50×106/L以下，以单核细胞增多为主。

蛋白质增加，糖及氯化物减低。

（5）脑脊液涂片抗酸染色可检出抗酸染色阳性杆菌。

3.隐球菌性脑膜炎（1）起病缓慢，病程较长。

（2）有低热、头痛等症状，逐渐加重，头痛症状突出，有时非常剧烈。

皮肤黏膜无瘀点、瘀斑。

（3）多为免疫功能低下的患者，有些患者有鸽子接触史。

（4）脑脊液检查颅压升高更明显，脑脊液外观清亮或微浑，白细胞多在50×106/L以下，以单核细胞增多为主。

蛋白质增加，糖及氯化物减低。

（5）脑脊液涂片墨汁染色检出新型隐球菌可确诊。

五、检查1.血常规。

2.皮肤瘀点、瘀斑刺破涂片，脑脊液涂片。

3.皮肤瘀点、瘀斑刺破培养，脑脊液细菌培养，血培养（最好在应用抗生素前）。

4. 脑脊液（CSF）测压，常规，生化，病原学检查（包括革兰染色，抗酸染色与墨汁染色）。

5.头颅CT或MRI检查，了解脑实质和脑室系统情况，有无脑水肿和脑室扩张。

注意：疑有颅高压的患者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者禁用腰穿。

六、治疗1.一般治疗隔离治疗，密切监护。

2.病原治疗尽早足量应用细菌敏感并能透过血 脑屏障的抗菌药物。

3.对症治疗。

【必备例题】男性，12岁，高热、头痛2天入院。

查体：T39．5℃，BP63／40mmHg，神志淡漠，烦躁不安，全身皮肤散在多数瘀点瘀斑，四肢凉，颈无抵抗。

辅助检查：血WBC 19.2×109／L，中性粒细胞88％，腰穿：脑脊液压力181mmH2O，CSF 透明，有核细胞48×109／L，多核细胞37%，蛋白、糖、氯化物正常；尿蛋白(微量)。

解析：（一）诊断和诊断依据：诊断：流行性脑脊髓膜炎(暴发败血症休克型)诊断依据：1.冬季发病，儿童多发；高热、头痛、颈无抵抗、感染性休克、皮肤瘀点瘀斑；2.血WBC升高，脑脊液检查基本正常。

膜表面有破损及出血。

（二）鉴别诊断1. 直肠黏膜脱垂：可存在肛门坠胀感，但脱出黏膜较平滑，无静脉团块样物出现。

2.肛门直肠良性肿瘤：可出现无痛性血便，但直肠指诊时会发现相应舯物，肠镜检查可见息肉，与本病例中齿状线上方存在静脉团块样物脱垂不符，可鉴别。

3. 直肠癌：可出现便血、便不尽感，直肠指诊多数可触及肿物，结肠镜检查可发现菜花状或环形肿物，与本病例特点不符，可鉴别。

（三）进一步检查(1)乙状结肠镜或纤维结肠镜检查：用以排除其他肠道出血性疾患和肿瘤。

(2)实验室检查：血尿常规和肿瘤标志物等，以协助判断有无贫血、肿瘤。

（四）治疗原则1.适当增加纤维性食物，保持大便通畅。

2.对症止血及支持治疗。

3.必要时应用痔单纯切除术。

续：痔的重点内容速记二、肛裂肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。

方向与肛管纵轴平行，长约0．5-l．Ocm，呈梭形或椭圆形，常引起肛周剧痛，多见于青中年人。

绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上。

一、临床表现肛裂患者有典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血。

疼痛一般较剧烈，有典型的周期性。

排便时常见到少量血迹，大量出血少见。

肛门检查可发现肛裂三联征，即肛裂、“前哨痔”和乳头肥大。

二、诊断要点1.询问肛门部疼痛的性质、程度及排便的关系，粪便的性状，是否带血，有无便秘。

2.肛门视诊注意肛管皮肤有无纵形裂隙（特别注意后方）及前哨痔，记录其位置、数目。

如有肛裂，暂不宜行直肠指诊及肛门镜检查。

三、治疗原则1.非手术疗法保持局部清洁；保持大便通畅；局部麻醉下行肛管扩张疗法。

2.手术疗法如肛裂切除术，肛管内括约肌切断术。

【必备例题】男性，42岁，便秘伴肛门疼痛、便后滴鲜血1个月，加重3天。

患者1个月前发现排便时及排便后肛门部剧痛，手纸上有新鲜血迹，便秘时更为明显，近3天来便秘、疼痛症状加重及出血量较前增多，为进一步诊治来医院。

查体：意识清晰，心肺腹未见异常。

肛门直肠检查：截石位6点处可见纵形小裂口，长约0．9cm，轻扩后呈椭圆形的小溃疡，基底肉芽淡红色；其外上方可见袋状皮垂，内侧为肥大的肛乳头。

1.反跳痛检查：腹部触诊出现压痛时，手指于原处稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后迅速将手抬起，如果被检查者感觉腹痛骤然加重并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。

2.墨菲氏征检查：检查者左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外缘和肋弓交界处，拇指指腹勾压于右肋弓下，让被检查者缓慢深吸气，当发炎的胆囊碰到拇指时会出现剧烈疼痛，被检查者突然终止呼吸，表情痛苦，称为Murphy征阳性。

三、腹腔脏器触诊1.肝脏触诊：触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前迎接下移的肝缘。

如果没有触到肝脏则手指上移，重复刚才的动作。

如此反复，直到触到肝脏或肋缘。

需要在右锁骨中线和前正中线触摸。

有时需要双手触诊或冲击触诊。

肝肿大的测量：1)第一测量：右锁骨中线上，肝上界(肝相对浊音界)至下缘之间的距离。

2)第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。

3)第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。

正常肝脏：肋下≤1cm，剑下≤3～5cm，上下径9～11cm。

弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。

局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。

【名师点评】以示指的外侧接触肝脏；不要把腹直肌和肾脏误为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。

触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。

肝脏质地一般分为三个等, 即质软(如触口唇)、质中(如触鼻尖) 和质硬( 如触前额)。

2. 脾脏触诊：触诊脾脏时，一般先用单手自左下腹向肋缘触摸，如不能摸到，可采用双手触诊。

被检查者仰卧，检查者左手放在被检查者左下胸的后侧方肋缘以上部位，并稍用力向前方压迫脾脏。

右手手指略向前弯，平放在左侧腹部腋前线内侧肋缘下，使示指和中指指尖连线平行于肋缘。

让被检查者做深大的腹式呼吸，检查者的手随被检查者呼吸进行触诊(见肝脏触诊)。

1．根据主诉及相关鉴别进行问诊(1)病因和诱因：发病前是否有劳累、剧烈运动等情况，季节、饮食是否对发病有影响。

(2)根据主诉询问：呕吐的情况：如呕吐时间、次数、呕吐与进食的关系、是否喷射性等。

呕吐物的性质：如呕吐物的气味(发酵腐败气味、臭味)、颜色(胆汁、血)、是否含发酵酸性宿食等。

腹部疼痛疼痛具体部位、范围、腹痛的程度、性质，是绞痛还是刀割样疼痛、烧灼样疼痛、针刺样疼痛，有无放射，疼痛是否呈持续性，有无缓解，是否与体位、呼吸、排便等有关；(3)伴随症状询问：有无咳痰、咯血，有无发热、胸痛、腹泻、便秘等。

(4)一般状况：患者饮食、睡眠、二便和体重有无变化。

2．诊疗经过(1)是否到医院就诊过?做过哪些检查（如血常规、尿常规、便常规、胸片、CT、、心电图、心脏彩超、尿淀粉酶、腹平片、腹部B超等）。

(2)治疗和用药情况：是否接受过治疗、应用了哪些药物（如抑制胃酸分泌药物）、症状有无变化。

(二)相关病史1．有无食物、药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史及个人史、家族史：如既往有无类似发作，有无消化性溃疡病、胆道疾病、胰腺疾病史等。

饮酒、吸烟的具体情况(时间、量)，职业史，家族中是否存在类似患者。

【名师提示】提到呕吐时要补充追问呕吐物的性状特点。

十、呕血与便血呕血呕血(hematemesis)是指血液经口腔呕出，是急性上消化道出血的常见形式之一。

上消化道疾病是呕血的常见原因，全身性疾病也可导致呕血。

临床特点如下1．呕血与黑便呕血前可有上腹不适和恶心。

其颜色与出血部位、出血量以及在胃内停留时间有关。

出血位于食管、出血量多、在胃内停留时间短则呈鲜红色或混有凝血块，或呈暗红色；当出血在胃内停留时间长或量较少，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样或棕褐色。

呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便或便血。

2．周围循环障碍上消化道出血病人出血量小于血容量的10%～15%时，除头晕外，多无血压、脉搏等变化；但当出血量达血容量的20%以上，则有冷汗、心慌、脉搏增快、四肢厥冷等急性失血症状。

2）血压计测量血压的方法与步骤①患者检测血压前30分钟内禁止吸烟和饮用咖啡，并在安静环境下休息5～10分钟；②医师将血压计汞柱开关打开，汞柱凸面水平应在零位；③患者可取仰卧位或坐位，肘部和血压计应与心脏同一水平（坐位时应平第4肋软骨；仰卧位时平腋中线）。

被测上肢（通常为右上肢）裸露、伸开并外展45°；④将血压计袖带缚于上臂，气囊中部应对准肱动脉，袖带松紧以恰能放进一个手指为宜，袖带下缘应距肘窝横纹2～3cm；⑤将听诊器膜型体件置于肘窝部、肱二头肌肌腱内侧的肱动脉搏动处，轻压之（体件：不应塞于袖带与上臂之间）；⑥旋紧与气囊相连的气球充气旋钮，并开始充气。

气囊充气过程中应同时听诊肱动脉搏动音，观察汞柱上升高度。

待肱动脉搏动音消失后，汞柱再升高20～30mm；⑦松开气球上的充气旋钮使气囊缓慢放气，同时医师应水平注视缓慢下降的汞柱凸面水平，下降速度以2～4mm／s为宜，心率缓慢者下降速度应慢；⑧确定血压数值按柯氏分期法，汞柱下降过程中，当听到第一次肱动脉搏动声响时汞柱凸面所示数值为收缩压（第一期），随着汞柱下降，搏动声音逐渐加强（第二期），继而出现吹风样杂音（第三期），然后声音突然减弱而低沉（第四期），最终声音消失（第五期）。

声音消失时汞柱所示数值为舒张压。

测血压2次，取两次检查值的平均值为血压值并记录。

血压检测完毕，将气囊排气，卷好气袖并平整地放入血压计中。

然后使玻璃管中汞柱完全进入水银槽后，关闭汞柱开关和血压计。

收缩压和舒张压之差值为脉压，舒张压加上1/3脉压为平均动脉压。

3)测量血压的注意事项血压可随季节、昼夜、环境、情绪等影响而有较大波动，有时相差甚大，因此连续观察血压升高幅度、波动范围、变化趋势才有较大临床意义。

年龄＜12岁的儿童（特别是3～6岁以内）、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者以第四期（声音突然变小而低沉）的汞柱数值为较接近舒张压值。

血压测量时柯氏音第二期有时为无声，称为“听音间隙”，这种现象可导致高估舒张压或低估收缩压的错误。

图3-8 肱二头肌反射肱三头肌反射：患者外展前臂，肘部半屈，检查者托住其前臂，用叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反应为肱三头肌收缩，肘关节伸直。

见图3-9。

图3-9 肱三头肌反射膝反射：膝关节自然弯曲，用叩诊锤叩击髌骨和胫骨粗隆之间的股四头肌腱附着点。

观察股四头肌收缩引起膝关节背伸的幅度及速度。

见图3-10。

图3-10 膝反射跟腱反射：被检查者仰卧，下肢屈曲，大腿稍外展外旋，检查者用左手握住足趾使踝部稍背屈，叩击跟腱。

观察腓肠肌收缩引起的足背屈。

见图3-11。

图3-11 跟腱反射踝阵挛：嘱患者仰卧，髋关节与膝关节稍屈，医生一手持患者小腿，一手持患者足底前端，用力使踝关节过伸。

阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生节律性收缩，见图3-12。

图3-12 踝阵挛髌阵挛：检查时嘱患者下肢伸直，医生用拇指和食指捏住髌骨上缘，用力向远端方向快速推动数次，然后保持适度的推力。

阳性表现为股四头肌节律性收缩致使髌骨上下运动，图3-13。

图3-13 髌阵挛3.病理反射检查：包括巴彬斯基征、欧本海姆征、查多克征、高登征的检查。

巴彬斯基征（Babinski征）：检查时用较钝物沿足底外侧缘由后向前划至小趾跟部转向内侧踇趾。

如踇趾背伸而其余四趾向背部扇形张开为阳性。

见图3-14。

图3-14 巴彬斯基征欧本海姆征（Oppenheim征）：用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同巴彬斯基征。

此检查可双腿垂下或平行于床面。

见图3-15。

图3-15 欧本海姆征查多克征(Chaddock征）：用竹签在外踝下方足背外援，右后向前滑至足趾关节处，阳性表现同巴彬斯基征。

高登征（Gordon征）：检查者用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同巴彬斯基征。

此检查可双腿垂下或平行于床面。

见图3-16。

图3-16 高登征4.脑膜刺激征包括颈项强直、克尼格征及布氏征检查。

颈项强直：被检查者去枕仰卧，检查者先左右转动其头部，以了解是否有颈部肌肉和椎体病变。

2.慢性菌痢菌痢病程反复发作或迁延不愈达2个月以上，即为慢性菌痢。

二、实验室检查1.一般检查（1）血常规WBC增多，可达10～20×109/L，中性粒细胞比例增高。

（2）便常规外观呈黏液脓血便。

镜检可见白细胞、脓细胞、红细胞，如发现巨噬细胞有助于诊断。

2.血清学检查3.病原学检查（1）细菌培养粪便培养出志贺菌可以确诊。

（2）特异性核酸检测核酸杂交或PCR。

4.荧光抗体染色技术。

5. X线钡餐慢性期可见肠道痉挛，动力改变，结肠袋消失，肠腔狭窄，肠黏膜增厚等。

6.结肠镜＋活检病变部位刮取分泌物培养，可提高检出率。

三、诊断1.发病多在夏秋季，有不洁饮食史或与菌痢病人接触史。

2.临床表现急性期为发热、腹痛、腹泻、里急后重及黏液脓血便，左下腹有明显压痛。

慢性菌痢患者则有急性菌痢史，病程超过2个月而病情为愈者。

3.粪便镜检：有多数白细胞或脓细胞及红细胞即可诊断。

4.确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌。

四、鉴别诊断(一)急性菌痢与其他病原引起的肠道感染鉴别，包括病毒性肠炎、细菌性肠炎，如沙门菌、副溶血弧菌、大肠杆菌、弯曲菌肠炎、胃肠型细菌性食物中毒、肠阿米巴病等鉴别。

除均有腹泻外，有其各自的临床表现及流行病学资料，最重要的鉴别是检测出不同的病原体。

(二)慢性菌痢与其他病原(因)引起的慢性腹泻鉴别，包括慢性阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、原发性溃疡性结肠炎、肠结核、结肠癌等，主要依赖病原学和(或)结肠镜、影像学检查鉴别。

(三)中毒型菌痢与流行性乙型脑炎、脑炎型钩端螺旋体病、脑型疟疾、中暑、中毒型肺炎及各种原因的休克鉴别。

依赖各自不同的临床表现、病原学或血清学检查鉴别。

五、检查1.血常规。

2.便常规。

3.便培养。

4.大便找阿米巴滋养体。

5.钡灌肠。

6.纤维结肠镜＋活检（注意有禁忌证者不要使用）。

7.中毒性菌痢必要时查脑脊液。

六、治疗1.急性菌痢（1）一般治疗注意休息，消毒隔离。

（2）对症治疗保持水、电解质平衡，高热适当予以退热药及物理降温。

男，65岁，右利手，突发右侧肢体无力伴麻木2天，加重8小时。

患者2天前早晨起床时发现右侧头面部麻木并放射至右半身和右侧肢体，自觉右手活动笨拙及右侧肢体力弱，能自行行走及持物，未予以重视及诊治。

8小时前自觉站起时右下肢行走无力，呈拖曳步态，行走需家人搀扶。

右手持物明显力弱，为进一步诊治来医院。

既往高血史病史15年，最高血压为185／100mmHg，未规律服用降压药物及监测血压。

无糖尿病、关节病、慢性腹泻、浮肿和心脏疾病史。

无药物过敏。

个人史：已婚。

无冶游史，从未去过农牧区。

家族史：母亲高血压病。

查体：T 36．6℃，P 86次／分，R 18次／分，BP 175／90mmHg，皮肤无瘀斑，浅表淋巴结无肿大，两肺呼吸音清，心率86次／分，律齐，无杂音，肝脾肋下未触及。

神经系统检查：神志清，言谈切题，口齿欠清晰，无视野缺损及偏盲，双侧瞳孔等大2mm，直接和间接光反应灵敏。

右鼻唇沟浅，伸舌向右，余脑神经检查无异常。

右侧上肢(肩、肘、腕、手部)肌力均为3级，右下肢(髋、膝、髁、足部)肌力均为3级。

右侧肢体肌张力略高于左侧。

右侧二头肌、三头肌、右侧膝、髁反射均高于左侧，右侧Babinsni征阳性。

右侧偏身痛觉、温觉、触觉和振动觉较左侧减退。

辅助检查：血白细胞7．8×109／L、中性粒细胞66．8％、淋巴细胞27．1％、血小板250×109／L。

凝血功能无异常。

血沉8mm／h。

血糖5．7mmol／L，胆固醇8．6mmol／L，甘油三脂4．4mmol／L。

肝和肾功能均在正常范围。

头颅MRI扫描示T2、DWI相左侧放射冠区高信号。

图6-9 头颅MRI扫描解析：（一）诊断及诊断依据诊断：脑梗死（脑血栓形成）诊断依据：(1)定位诊断：因有右侧偏瘫和偏身感觉障碍，并无偏盲故定位于左侧大脑半球深部病变，结合头颅MRI扫描定位于左侧放射冠。

(2)定性诊断：年龄65岁，安静状态起病，无明显头痛，存在高血压病史多年且控制不佳的病史，无心房纤颤病史，头颅MRI扫描示T2、DWI相左侧放射冠区高信号，故诊断脑梗死，脑血栓形成可能性大。

（5）慢性盆腔炎有流产或产褥感染史，有发热、下腹痛，妇科检查附件区有包块及组织增厚、压痛、抗生素治疗症状缓解，块物缩小。

五、治疗一经发现卵巢肿瘤，应行手术。

卵巢良性肿瘤多采用腹腔镜手术。

恶性肿瘤多采用剖腹手术，术后根据肿瘤性质，组织学类型，手术 病理分期等因素来决定是否进行辅助治疗。

【必备例题】女性，57岁，自觉腹胀3个月，由内科转来会诊。

患者自觉腹胀，腹部逐渐增大，纳差3个月。

已绝经6年，无阴道流血或排液。

既往体健，否认妇科病史。

内科检查已除外心、肝、肾、结核及消化系统疾病。

查体：消瘦病容，表浅淋巴结不大，腹部膨隆，移动性浊音(+)。

妇科检查：外阴(-)，阴道(-)，宫颈及子宫均萎缩，左附件区可及直径6cm大小的包块，囊实性，形状不规则，与周围组织粘连，无压痛。

右侧附件区包块略小，性质同左。

三合诊检查：宫骶韧带有散在结节状物，无触痛。

解析：（一）初步诊断及诊断依据初步诊断：卵巢癌诊断依据：中年女性，主要表现腹胀，腹部逐渐增大，纳差3个月。

查体示消瘦病容，有腹水，移动性浊音(+)。

妇科检查：双附件均可及囊实性，形状不规则，与周围组织粘连，无压痛的包块。

三合诊检查宫骶韧带有散在结节状物，无触痛。

（二）鉴别诊断1.子宫内膜异位症：附件包块形状不规则，与周围组织粘连，宫骶韧带有散在结节。

但本例患者已绝经5年，官骶韧带散在结节无触痛。

2.结核性腹膜炎：内科检查已除外心、肝、肾、结核及消化系统疾病。

胸部X线片及B 型超声可协助诊断。

最后行开腹探查取活组织病理检查可确诊。

（三）进一步检查1.B型超声检查。

2.血清CA125检测。

3.术前常规化验。

（四）治疗原则确诊后立即开腹手术。

行肿瘤细胞减灭术。

术后辅以化疗。

卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转为常见的妇科急症，约10%的卵巢肿瘤可发生蒂扭转。

好发于瘤蒂较长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤，如成熟畸胎瘤。

发生急性扭转后，因静脉回流受阻，瘤内充血或血管破裂致瘤内出血，导致瘤体迅速增大。