宫颈LEEP刀治疗知情同意书

利普刀手术知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
利普刀手术知情同意书
手术者姓名性别年龄住院号床号门诊号
住址联系电话手术名称
LEEP刀技术是采用高频无线电刀通金属丝由电极尖端产生超高频电波，瞬间完成各种切割、止血等手术目的，通过其产生的生物高热效应直接作用于病变组织，使病变组织发生不可逆转的凝固、变性、坏死，直至被机体吸收或排出，以达到消除病变、保全子宫的目的。

手术风险：
1、术中出血、损伤周围正常组织。

2、术中呼吸心跳骤停。

3、术后白带增多、感染，糜烂面增大。

4、术后糜烂面不愈。

5、盆腔炎等。

术后注意事项：
1.保持外阴清洁，勤换内裤、卫生巾。

2.术后15天，25天，55天分别复查。

3.禁同房一个月，禁盆浴。

4.其间有白带多、异味、外阴或是阴道瘙痒，一定要到医院检查。

5.个别患者有轻微下坠感，第二天即可好转。

6.术后一周阴道有少量淡黄色水分泌物，第二周后量减少，半个月后好转。

7.治疗后7—14天左右有少量出血，可以不必治疗；如出血量如月经量，色鲜红，应及时到医院止血。

8.宫颈糜烂手术后注意适当休息，不宜熬夜、不宜做重体力活，少吃辛辣食物。

本人已知情，同意手术。

患者（家属）签字：年月日
负责医生签字：年月日
2。

安徽中医药大学第二附属医院
LEEP手术知情同意书
尊敬的患者:
您好!
根据您目前的病情,医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。

患者姓名：性别：年龄：
科室：病区：住院号：
术前诊断：
1、宫颈刺激综合症；因刺激宫颈引起迷走神经兴奋，至恶心、呕吐，
心率减慢、血压下降、少数严重者危及生命；
2、少数因热刺激引起疼痛；
3、术中术后大出血，发生率约1%，若有发生需住院治疗；
4、感染：轻者创面延期愈合，重者引起败血症危及生命；
5、术后流血排液一月余；
您如对上述情况已经知晓，并能对术中术后出现的并发症表示理解，并配合医生治疗请签字：
医师签字：签字时间：
患者或委托代理人签字：签字时间：。

宫颈操作知情同意书
姓名: ----------年-龄---------- 末次月经---------- 干净后-------天，绝经----------年，阴道清洁度----------度巴氏----------级，TCT ----------活检----------诊断---------- 根据病情目前需要做手术。

医生在术前已经向我清楚说明了有关手术中、手术后可能出现的各种问题。

包括手术中的需要性、危险性可能发生的问题如：
1.术中术后出血多，需要多次来院治疗，甚至住院。

2.术后感染盆腔炎，创面感染。

3.病变面积较大者，有再次手术的可能。

4.因为该手术为保守治疗，如潜在CIN/HPV感染者术后进一步治疗。

5.宫颈粘连，狭窄。

6.因特殊子宫扩张失损改为药流。

7.子宫穿孔。

8.吸宫不全。

9.吸漏。

10.继发不孕。

11.腰酸，腹坠痛。

12.人工流产综合症。

14节育器异位。

15.宫内节育器脱落。

16带器妊娠。

17.术中麻醉意外。

18.术后一周来院复查。

对上述可能发生的手术风险，我已经完全清楚并充分理解。

经慎重考虑，表示愿意与医院医生合作，同意接受手术。

患者本人签名：医生签名：
患者委托人签名：与患者关系
或单位负责人签名：职务：工作单位:
患者或委托人电话：。

1手术知情同意书一、患者姓名年龄末次月经二、术前诊断：_____________________________________________________三、手术名称：1.LEEP刀宫颈环切术 2.上环术 3.取环术 4.诊断性刮宫术 5.清宫术 6.宫颈修复术 7.其他四、手术是一种高难度、高风险的治疗方法。

鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体特异性，病情的差异及年龄等因素，又由于已知和无法预见的原因，手术可能发生的情况：1. 麻醉意外。

2. 人工流产可能发生心脑综合症，出血，极少数人可能出现空吸，漏吸，吸宫不全，宫腔积血，偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫颈（宫腔）粘连，继发不孕，月经紊乱等情况。

3. 由于该手术为非直视手术，可能发生术中难以控制的出血并有发生损伤穿孔等可能。

4. 术后要采取适宜的避孕方法。

5. 宫颈裂伤、出血、羊水栓塞等情况。

6. 上环者可出现节育器下移、移位、脱落、带器妊娠、出血、感染、腹痛、月经异常等情况。

7. 取环者可出现环嵌顿、抽丝、断裂、残留、取不出等情况。

8. 宫颈修复术后有腰酸、下腹坠胀、阴道流液、阴道少量出血、轻度发热均属术后反应，严重时方需对症治疗。

脱痂期出血时，有些病人血管丰富，或遇到有感染时会出血多，如出血相当于月经量时，应来院止血，宫颈修复术后若出现应激性腹痛要随诊。

9. 处女膜修补术可能发生出血、感染，因个体差异手术效果不理想时有再次手术的可能。

10. 外阴、阴道手术可能发生出血、感染，复发时可能需要再次手术。

11. 术后注意事项详见单。

12. LEEP术后组织送病检，如报告出现异常需进一步配合治疗。

13. 医患双方的共识：医疗机构及医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范，常规，恪守医疗服务职业道德。

患方已了解了手术的性质，合理的与其目的，危险性，必要性贺出现医疗风险的后果，并自愿接受手术方案。

本知情书经医患双方慎重考虑并签字后生效。

鄂托克前旗医院术前记录住院号：姓名年龄性别初诊日期年月日住址电话主诉：现病史：既往病史：药敏史：月经史：初潮年龄岁经期天周期天经量：多中少痛经：无轻重末次月经年月日婚育史：未婚已婚孕次产次哺乳：否是（个月）体格检查：体温℃脉博次/分血压 / mmHg 心肺腹部其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫附件辅助检查：血常规血型 Rh 乙型肝炎病毒表面抗原丙肝梅毒血清试验 HIV心电图其他初步诊断：处理方案：医生签名：年月日鄂托克前旗医院宫颈 LEEP 刀手术知情同意书患者_________ 年龄___ 岁联系电话___________________ ，诊断_______________________ _，拟定于______年____月____日行宫颈LEEP刀手术，以达到_______________________目的。

宫颈LEEP刀术是采取高频电刀利用LEEP金属丝由电极尖端产生3.8mhz超高频电波，接触身体组织产生高热，使细胞内水分形成蒸汽波来达到各种切割、止血等手术目的。

可进行宫颈赘生物摘除术、宫颈环形电切术、宫颈锥切术，分别适用于宫颈赘生物、宫颈尖锐湿疣、宫颈糜烂、宫颈上皮内瘤变等宫颈疾病的治疗。

具有出血少、无痛苦、组织无炭化、操作简便、愈合时间短、愈合效果较好等优点，同时又具有治疗、诊断双重效果。

术后休息30分钟，无明显阴道出血即可离院。

术后一周左右可能出现阴道排液，少量阴道出血。

虽然宫颈LEEP刀术具有出血少愈合效果好等优点但仍存在一定风险并可能发生如下情况：1．手术中出血不能停止，术后创面愈合过程中出血多，需来院进一步处理。

２.宫颈粘连，术后感染，术后复发。

宫颈病变组织愈合后有原组织弹性下降。

３.若术后常规病理提示切缘或补切组织有病变累及则可能需再次宫颈LEEP刀术以进一步治疗。

４.若术后常规病理提示送检组织恶化则需二次扩大手术等。

５.其他不可预料的情况等。

宫颈LEEP刀术后注意事项：①离院后阴道出血达到或超过平素月经量，请随时来院或当地就诊②术后一周复诊，并请到妇科门诊取病理报告单③术后禁性生活、禁盆浴、禁阴道冲洗3月。

利普刀治疗手术知情同意书
受术者姓名：年龄：性别：科室：
联系电话：手术名称：
原理：利普刀磁热点击作为一种非入侵性的，由计算机工作站控制，通过细如发丝的点击，把电能转换为热能聚焦于病变部位，使糜烂创面均匀修复，并促进组织重建。

改善微循环，从而恢复宫颈如初。

优点：1、可以达到非常准确精细的手术效果。

2、不会产生瘢痕，手术时间短，平均3-5分钟。

3、操作简单，患者痛苦小，随治随走。

适应症：慢性宫颈炎，宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈腺囊肿、前庭大腺囊肿/脓肿、各类炎性增生、癌前病变（CIN1ORCIN2）锥切等妇科疾病。

禁忌症：
1.急性生殖道炎症
2.性传播性疾病。

3.宫颈浸润癌
4.生殖道畸形
5.血液系统疾病并有出血倾向者
6.高血压
7.严重的肝肾功能障碍。

手术风险：
1.术中术后出血、损伤周围组织
2.术后白带增多、感染。

3.术后愈合不良，需再次手术
4.盆腔炎
5.心跳骤停
术后注意事项：
1-2周脱痂时可有少许出血，都是属于正常情况
2.治疗后4-8周禁盆浴、性交和阴道冲洗
3.治疗后需定期到医院复查，观察创面愈合情况直到痊愈，同时注意有无宫颈狭窄等情况。

4、饮食清淡，禁吃辛辣刺激性食物。

我已经详细阅读以上内容，对医师的告知完全理解，经慎重考虑。

我决定做此手术。

患者签名：
手术医师签名：
日期：年月日。

XXX医院
子宫颈手术（LEEP）知情同意书患者姓名：年龄：床号：住院号：
联系电话：身份证号码：
临床诊断：
患者因初步诊断为，为明确诊断，驱除病灶，建议对患者进行子宫颈环切术（LEEP）、活检术及病理检查，该手术一般是安全的，但由于医学的局限性和个体差异，存在一定的风险，现告知如下，包括但不限于：
1、出血；
2、感染；
3、因病变面积大，病变边缘一次不能切净，需二次或三次LEEP手术；
4、宫颈管粘连，继发不孕；
5、其他如：
为最大限度避免上述风险的发生，促进患者术后恢复，请患者注意以下事项：
1、术后两月内禁止性交、游泳和过度劳累，以免致手术创面出血感染；
2、术后1-2周内出现阴道排液增多或少量阴道出血是正常的，如出血量明显超过月经量需回院复诊；
3、体温如超过37.5℃应回院复诊；
4、术后严格按照医嘱用药，并按照预约时间来院随访检查；
5、术后24小时须回院取纱布。

我对手术的风险以及术后应当注意的相关事项已知悉并理解，愿意接受该手术并承担相应风险。

患者/家属签名：
代理人签名：
医生签名：代理人与患者关系：
年月日。

妇科利普术（LEEP）知情同意书
患者签名：年龄：电话：预约手术日期：
临床诊断在（）打“√”
1.宫颈糜烂（）
2.宫颈息肉（）
3.宫颈湿疣（）
4.外阴白色病变（）
告知如下：
1.术中腹部稍有不适或疼痛。

2.术中及术后可能出血多，需来院治疗。

3.术后感染：盆腔炎、阴道炎、创面感染之可能。

4.病变面积大者，有再次手术的可能。

5.宫颈狭窄之可能。

6.其它：
医生签名：日期：年月日时分
经医生告知，我已了解手术的风险及注意事项，我自愿接受该手术治疗。

患者签名：日期：年月日时分
妇科利普术（LEEP）知情同意书
患者签名：年龄：门诊号：住院号：预约手术日期：
临床诊断在（）打“√”
5.宫颈糜烂（）
6.宫颈息肉（）
7.宫颈湿疣（）
8.外阴白色病变（）
告知如下：
7.术中腹部稍有不适或疼痛。

8.术中及术后可能出血多，需来院治疗。

9.术后感染：盆腔炎、阴道炎、创面感染之可能。

10.病变面积大者，有再次手术的可能。

11.宫颈狭窄之可能。

12.其它：
医生签名：日期：年月日时分
经医生告知，我已了解手术的风险及注意事项，我自愿接受该手术治疗。

患者签名：日期：年月日时分。

宫颈手术知情同意书三篇篇一：宫颈LEEP刀术知情同意书患者__________，_____岁，联系方式___________________，诊断___________ _____________，拟定于______年____月____日行宫颈LEEP刀手术，以达到___ ____________________目的。

宫颈LEEP刀术是采取高频电刀利用LEEP金属丝由电极尖端产生3.8mhz超高频电波，接触身体组织瞬间产生高热，使细胞内水分行成蒸汽波来达到各种切割、止血等手术目的。

可进行宫颈赘生物摘除术、宫颈环形电切术、宫颈锥切术，分别适用于宫颈赘生物、宫颈尖锐湿疣、宫颈糜烂、宫颈上皮内瘤变、宫颈原位癌等宫颈疾病的治疗。

具有出血少、无痛苦、组织无炭化、操作简便、愈合时间短、愈合效果较好等优点，同时又具有治疗、诊断双重效果。

术后休息30分钟，无明显阴道出血即可离院。

术后一周左右可能出现阴道排液，少量阴道出血。

虽然宫颈LEEP刀术具有出血少愈合效果好等优点但仍存在一定风险并可能发生如下情况：1．手术中因出血不能停止，需入院进一步处理。

2．术后创面愈合过程中出血多，需来院进一步处理。

3．宫颈粘连4．术后感染5．宫颈病变组织愈合后原有组织弹性下降6．术后复发7．若术后常规病理提示切缘或补切组织有病变累及则可能需再次以宫颈LEEP刀术治疗8．若术后常规病理提示送检组织恶化则需二次扩大手术或其他不可预料的情况等宫颈LEEP刀术后注意事项：①离院后阴道出血达到或超过平素月经量，请随时来院或当地就诊②术后一周复诊，并请到妇科门诊服务台取病理报告单③术后禁性生活、禁盆浴、禁阴道冲洗3月④禁骑车2月，注意外阴清洁卫生，注意营养休息，避免劳累及剧烈运动⑤按医嘱用药，定期复诊患者或其法定代理人声明：对宫颈LEEP刀术的必要性以及可能出现的各种情况表示知情理解，同意进行宫颈LEEP刀术，签字为证：____________________ ____________________医院经治医师签字：___________________(对本知情同意书如有不理解，请勿签字)年月日咨询联系电话妇科门诊........LEEP刀室..........篇二：子宫颈L eep刀环行电切术知情同意书本人因患有：1、慢性宫颈炎：宫颈糜烂（轻、中、重）；宫颈息肉；纳氏囊肿；宫颈肥大；宫颈管增生。

LEEP刀电切术同意书
刀电切术同意书
患者姓名：年龄：门诊号：身份证号：诊断：术须知事项：
1、防感染酌情抗生素5至7天，并预防出血；
2、术后2-3天开始出现阴道排液，持续约2-4周为正常；
3、1周应复诊或电话随访，以检查手术创面和查询病理结果若术后病理为以下情况，需严密随访；宫颈上皮内瘤样变；原为癌；宫颈合并尖锐湿疣；宫颈湿疣扁平型等
4、有引起术后宫颈管狭窄感染的可能；
5、术后4周禁止性生活
6、术后1-2周，宫颈创面脱痂开始少量出血，约4-6周自行停止，若出血多于月经量或逐渐增多，则回院止血；
7、术后1、2月复诊，检查创面愈合情况，必要时外用药物以促上皮修复；
8、术后2-3月禁止性生活和盆浴、冲洗； 9、术后1个月禁骑自行车，提重物等如能理解并愿意接受，请签字
患者签名：谈话医生：
年月日。

XX医院特殊操作/治疗知情同意书宫颈电环切术1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关宫颈电环切术的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您进行的宫颈电环切术相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次宫颈电环切术有关的任何疑问，决定是否同意进行宫颈电环切术。

3由于已知或未知的原因，任何宫颈电环切术都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤等。

因此，医生不能对宫颈电环切术的结果作出任何的保证。

您有权知道宫颈电环切术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行宫颈电环切术。

在宫颈电环切术实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

4拟施行的手术方案：5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 宫颈电环切术的性质、目的、预期的效果及大致费用：宫颈电环切术是目前治疗宫颈病变的有效手段,通过对宫颈癌好发部位及宫颈癌前病变的切除,减少了宫颈癌的发生。

5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：该手术一般情况下无明显痛感,不需要麻醉,手术严重并发症不常见。

但也可能出现以下情况：口不可预计的潜在疾病发作口影响受孕、增加流产和早产的发生口术中出血、损伤口术后复发或再发口术中切除的标本破坏,影响病理诊断口手术切缘不够,需要再次手术或改行子宫切除术口术后出血、感染、宫颈管狭窄口术后仍需要定期随访口其它口术前术后诊断不一致5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于宫颈电环切手术过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。

1）由宫颈病变治疗经验的医生进行操作；2）术中仔细操作，严密观察。

5.4 可供选择的其它治疗方法：冷刀锥切6 担任您本次手术的医生：助手：7 拟定的手术/操作将根据您的授权和同意进行，术中如有紧急或事先没有预料的情况发生，医生将及时与家属取得联系，根据出现的情况，医生将根据专业判断采取任何必要的手术/操作。

LEEP手术知情同意书
宫颈(电环)手术知情同意书
一、适应症
1阴道镜检查或病检示Ⅱ或Ⅲ级的病例；Ⅰ或残留Ⅰ但不能按期追踪的病例； 3年轻患者Ⅲ或原位癌且要求生育的病例；
4阴道镜下子宫颈局部病灶轮廓不完全清楚，无法直接活检的病例；
5病灶扩展至子宫颈管，经直接活检，但组织学未能确定病变性质的病例；以及阴道镜检查不满意，但细胞学检查有异常者； 6宫颈炎治疗后有反复接触性出血者； 7宫颈糜烂、宫颈息肉或肌瘤； 8尖锐湿疣； 9其他特殊病例
二、注意事项
手术一般安全，同时具有诊断和治疗的双重作用，术中术后出血少，疼痛轻微，一般术后4-6周局部切口可愈合但由于个体差异，也可能出现并发症、其他意外情况或不良后果常见的有以下情况：
1术中可能出血，若出血过多可能需进行手术或其他治疗；继发性出血可能发生在术后三周内，其发生率约为2%-4%
2阴道分泌物增多一般两周左右，但有少数病人持续数周以上 3局部切口一般4-6周愈合，少数病人可能需6周以上； 4少数病人可能发生宫颈管狭窄
5不能完全切除病变，术后需继续做细胞学检查追踪观察，若术后病理诊断升级，需进一步治疗
6术后仍需定期随访少数病人可能术后复发 7术中可能因心血管隐匿性疾患突发而发生意外 8其他难以预料或防范的并发症、意外或不良后果 9其它:
如患者了解以上情况并愿意接受手术，请签字同时请注意以下事项：①若患有阴道炎必须先进行治疗后才能进行手术②术必须在月经干净3-7天内进行③术后需禁性生活、盆浴6-8周④为避免术后感染，常规给予抗生素预防感染⑤术后随访于术后第7、14、30和60天左右进行，以便观察创面愈合情况，并根据情况给予相应处理
医生签字：____________ 患者签字：____________ 年月日。

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XXX医院
宫颈手术知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院号：电话：
住址：预约手术日期：
符合下列诊断的打“√”
1、宫颈糜烂（I、II、III）及其它良性病变（）
2、宫颈上皮肉瘤变（CLN1，2，3）（）
3、宫颈癌（原位癌或微小浸润癌）（）
4、宫颈湿疣/宫颈HPV亚临床感染（）
5、外阴/肛周湿疣（）
6、前庭大腺囊/脓肿（）
7、其它：
方式：LEEP 手术部位：宫颈（）、外阴（）、阴道（）、肛周（）
注意事项：
1、手术中可因炎症致出血过多（3%），一般由医生给予局部压迫或特殊用药处理，
严重者住院观察。

2、手术第一周为伤口水肿渗出期，第二周为伤口脱痂出血期，大于月经量的出血
称为过多，发生率为3%，需止血治疗。

3、良性宫颈病第一次手术治愈约为95%，因病情需要有些病人需做二次或三次手
术。

4、为保证治疗的成功，病人需遵医嘱用药及护理并来院复诊。

经医生告知，我已理解手术的风险及注意事项。

我自愿接受该手术治疗。

患者/家属签名：
主治医师签名：日期：。

利普刀手术知情同意书
手术者姓名性别年龄住院号床号门诊号
住址联系电话手术名称
LEEP刀技术是采用高频无线电刀通金属丝由电极尖端产生超高频电波，瞬间完成各种切割、止血等手术目的，通过其产生的生物高热效应直接作用于病变组织，使病变组织发生不可逆转的凝固、变性、坏死，直至被机体吸收或排出，以达到消除病变、保全子宫的目的。

手术风险：
1、术中出血、损伤周围正常组织。

2、术中呼吸心跳骤停。

3、术后白带增多、感染，糜烂面增大。

4、术后糜烂面不愈。

5、盆腔炎等。

术后注意事项：
1.保持外阴清洁，勤换内裤、卫生巾。

2.术后15天，25天，55天分别复查。

3.禁同房一个月，禁盆浴。

4.其间有白带多、异味、外阴或是阴道瘙痒，一定要到医院检查。

5.个别患者有轻微下坠感，第二天即可好转。

6.术后一周阴道有少量淡黄色水分泌物，第二周后量减少，半个月后好转。

7.治疗后7—14天左右有少量出血，可以不必治疗；如出血量如月经量，色鲜红，应及时到医院止血。

8.宫颈糜烂手术后注意适当休息，不宜熬夜、不宜做重体力活，少吃辛辣食物。

本人已知情，同意手术。

患者（家属）签字：年月日
负责医生签字：年月日。